Статья. «Реализация прав граждан на выбор медицинской организации и врача при оказании им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 7

РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ГРАЖДАН НА ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

От редакции:

Право выбора гражданами медицинской организации и врача в рамках реформы законодательства в сфере здравоохранения было провозглашено еще в Федеральном законе от 29.10.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Однако лишь сейчас появилась и более конкретная законодательная база, и необходимые для реализации указанных прав подзаконные акты. Как и предполагалось, возникает немало вопросов, связанных с реализацией этих прав. Сегодня мы публикуем комментарии по этой теме.

После выхода Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об ОМС) одним из наиболее обсуждаемых положений закона стало так называемое «право тройного выбора» граждан. Граждане получили право на выбор:

• страховой медицинской организации;
• медицинской организации;
• врача.

Многие организаторы здравоохранения ужаснулись: что же теперь будет, если пациент обратится к терапевту в одну поликлинику, к кардиологу — во вторую, к неврологу — в третью и т.д.? Как проводить диспансеризацию, осуществлять динамическое наблюдение, как быть с отчетами по заболеваемости и т.д.?

Граждане же воодушевились, посчитав, что теперь для них открыт неограниченный доступ в любое учреждение. Тут же нашлись желающие не только лечиться, но и проходить диспансеризацию не иначе, как в стационаре, да к тому же зачастую федеральных или ведомственных клиник.

Между тем Минздравсоцразвития России настоятельно рекомендовало не спешить, а дождаться выхода регламентирующих документов.

И действительно, многие не обратили внимания на особенности формулировок статей Федерального закона об ОМС, касающихся права выбора. Так, в соответствии с п. 4) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии же с п. 5) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лицо имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Что это за законодательство? Это Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы), вышедший только через год после принятия Федерального закона об ОМС. Статья 21 данных Основ как роз и посвящена выбору врача и медицинской организации.

Часть 1 данной статьи определяет, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

К праву выбора гражданином врача мы вернемся чуть позже.

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Итак, мы видим, что для реализации права граждан на выбор медицинской организации нужны подзаконные акты (в первом случае — Минздравсоцразвития России, во втором — Правительства Российской Федерации).

«Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее — Порядок) утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406н. Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Тем не менее, целый ряд положений, касающихся права выбора медицинской организации, прописан непосредственно в самом законе.

Так, в соответствии с частью 2 статьи 21 Основ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации), врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Фельдшер здесь указан не случайно — в ряде случаев он берет на себя часть функций участкового врача. Для сельской местности эти ситуации достаточно распространены. В соответствии с частью 7 статьи 70 Основ отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Итак, мы видим, что на данном этапе выбор врача предполагает, по сути дела, выбор врача участковой службы (либо фельдшера — при отсутствии на территории проживания врача; в дальнейшем фельдшера отдельно упоминать не будем).

Порядок, утвержденный Минздравсоцразвития России, конкретизирует условия выбора.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями) (далее — гражданин) путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее — медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее — заявление), которое содержит следующие сведения:

1. наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2. фамилию и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3. информацию о гражданине:

• фамилию, имя, отчество (при наличии);
• пол;
• дату рождения;
• место рождения;
• гражданство;
• данные документа, удостоверяющего личность, и полиса обязательного медицинского страхования;
• место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);
• место регистрации;
• дату регистрации;
• контактную информацию;

4. информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе);

• фамилия, имя, отчество (при наличии);
• отношение к гражданину;
• данные документа, удостоверяющего личность, и полиса обязательного медицинского страхования;
• контактную информацию;

5. номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6. наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7. наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1. для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

• свидетельство о рождении;
• документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
• полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2. для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

• паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
• полис обязательного медицинского страхования;

3. для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

• удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
• полис обязательного медицинского страхования;

4. для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
• вид на жительство;
• полис обязательного медицинского страхования;

5. для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
• вид на жительство;
• полис обязательного медицинского страхования;

6. для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

• паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
• полис обязательного медицинского страхования;

7. для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

• документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
• полис обязательного медицинского страхования;

8. для представителя гражданина, в том числе законного:

• документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9. в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в предыдущем абзаце, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения указанного выше уведомления медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Вернемся к вопросу выбора гражданами врача. В соответствии с частью 1 статьи 70 Основ лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Этот порядок утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 407н «Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (далее — Порядок содействия). Порядок содействия регулирует отношения, связанные с оказанием руководителем медицинской организации (ее подразделения) содействия выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача.

Выше уже говорилось о том, что право выбора врача обусловлено наличием согласия врача. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

В соответствии с Порядком содействия в случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.

Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения указанного заявления информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами.

На основании информации, представленной руководителем медицинской организации (ее подразделения), пациент осуществляет выбор врача.

В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.

Руководитель подразделения медицинской организации в течение трех рабочих дней со дня получения заявления, указанного выше, информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации.

На основании информации, представленной руководителем подразделения медицинской организации, пациент осуществляет выбор врача.

Возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия.

Таким образом, несмотря на право врача на отказ, создан механизм, предусматривающий обеспечение прав граждан на выбор врача. Другое дело, что и здесь право выбора пациента не является безусловным.

К сожалению, установленный порядок выбора врача содержит серьезный недостаток — отсутствие конкретизации оснований для отказа со стороны врача. Очевидно, что в данном случае не может быть исчерпывающего перечня оснований для отказа, но наиболее распространенные основания стоило бы прописать. Ими могут быть, например, превышение размера участка (по численности прикрепленных жителей) нормативно установленной величины или проживание гражданина на территории, находящейся на значительном удалении от основного участка врача, и т.д. Отсутствие четкой регламентации в конечном счете плохо и для пациента (который может остаться недовольным логичным и оправданным по своей сути решением), и для самого врача (поскольку руководитель учреждения в целом ряде случаев будет вынужден (во избежание скандала и т.д.) оказывать давление на врача, вынуждая его дать согласие и тогда, когда его отказ был вполне логичен).

Рассмотрим теперь порядок обращения к так называемым узким специалистам.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Основ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1. по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста.

То есть для того, чтобы попасть к узкому специалисту, нужно иметь направление врача или фельдшера. И здесь нужно отметить следующее. Часто участковых врачей упрекают в том, что они не столько врачи, занимающиеся оказанием медицинской помощи, сколько диспетчеры, направляющие одного пациента к неврологу, второго — к кардиологу и т.д., беря на себя лечение относительно узкого круга заболеваний. Возможно, отчасти подобные упреки и справедливы, однако подобная функция «диспетчера» присуща и для врачей общей практики на Западе (имея в виду, что как врачи общей практики они по определению лечат больший круг заболеваний по сравнению с нашими участковым врачами). Но у врачей общей практики на Западе обычно присутствует еще одна «немедицинская» функция — функция «привратника», то есть лица, открывающего или ограничивающего доступ к другим врачам или услугам. Для отечественных участковых врачей эта функция была не характерна — пациенты сами могли обратиться к врачу нужной специальности, минуя участкового врача.

Функция привратника означает, что в целом ряде случаев указанные выше врачи могут не дать направление к узкому специалисту, посчитав, что в этом нет необходимости. Особенно это касается ситуаций, когда сами врачи участковой службы обязаны оказывать медицинскую помощь при определенных заболеваниях или состояниях.

Тем не менее, возникает резонный вопрос: насколько функция «привратника» будет жесткой, насколько участковые врачи могут ограничить реальный доступ пациентов к узким специалистам?

Мы понимаем, что ситуацию нельзя доводить до абсурда: для обращения к стоматологу, гинекологу и т.д. вовсе не всегда обязательно предварительно обращаться к своему участковому врачу. Хорошо известно и то, что у нас в стране имеется большой недостаток медицинских кадров, и участковые врачи — одни из наиболее дефицитных и востребованных. К тому же в последние годы на них возложены дополнительные функции, связанные с диспансеризацией, выпиской рецептов и т.д. Поэтому, если мы всех пациентов вынудим в обязательном порядке проходить через участковую службу, мы получим коллапс.

Нужно учитывать и отечественные реалии, связанные с затратами на оказание медицинской помощи участковой службой и узкими специалистами. На Западе обычно принято делать акцент на развитии службы общей практики как более дешевой по сравнению с затратами на оказание медицинской помощи узкими специалистами. Это связано с тем, что на подготовку узких специалистов затрачивается больше времени и средств, зарплата узких специалистов обычно тоже значительно выше, чем у врачей общей практики. Но у нас-то все с точностью до наоборот: за счет выплат в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» заработная плата врачей участковой службы примерно в два раза выше, чем у узких специалистов.

С учетом всего этого, а также сложившегося менталитета (привычки самостоятельно выбирать узкого специалиста) Основы предполагают и другой вариант — самостоятельный выбор пациентом узкого специалиста.

Пункт 2) части 3 статьи 21 Основ предполагает возможность самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в данном случае осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи. Казалось бы, вот оно реально неограниченное право выбора. Однако напомним, что в соответствии с частью 3 статьи 37 Основ порядки оказания медицинской помощи включают в себя в первую очередь этапы оказания медицинской помощи. Поэтому пациенту не удастся самостоятельно обратиться в диагностический центр, областную консультативную поликлинику и в целый ряд специализированных учреждений, оказание помощи в которых осуществляется по направлению врача. Точнее в указанных случаях гражданам не гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи.

Рассмотрим теперь, каков порядок оказания специализированной помощи. В соответствии с частью 4 статьи 21 Основ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. То есть в стационар для плановой госпитализации пациент не может обратиться без наличия направления врача. Поэтому не должно быть довольно распространенных пока ситуаций, когда весной, перед тем, как уехать на все лето на дачу, пенсионеры звонят в свою больницу и записываются на плановую госпитализацию по окончании дачного сезона (не имея направления врача, минуя полагающуюся в таких случаях комиссию и т.д.).

В соответствии с Порядком выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее — направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1. наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2. дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с Основами в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В дополнение к этому Порядком установлено, что при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании этой информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Все это весьма резонно, но закономерно возникает целый ряд вопросов: а откуда сам врач должен получать информацию о сроках ожидания госпитализации в той или иной больнице? Особенно это актуально для крупных городов, где имеется большое количество больниц. Обязан ли каждый врач лично добывать эту информацию (меняющуюся ежедневно), или это функция заведующего отделением, руководителя учреждения, органа управления здравоохранением? О штрафных санкциях для учреждений при невыполнении этого требования мы писали в первом номере журнала за этот год. А вот может ли конкретный врач быть наказан за неисполнение данного требования? Эти вопросы требуют проработки.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме в соответствии с частью 5 статьи 21 Основ оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

То есть формально пациент может попросить отвезти его в ту или иную больницу, однако если она находится далеко (и врачи скорой помощи опасаются за состояние здоровья пациента) либо если в ней в настоящий момент отсутствует дежурная бригада необходимых специалистов (больница не дежурит в данный день) и т.д., врачи скорой помощи обоснованно откажут пациенту в праве выбора и повезут в ближайшую больницу, оказывающую медицинскую помощь по соответствующему профилю. Очевидно, что здесь не может быть в полной мере реализовано право граждан на выбор медицинской организации и врача.

Часть 6 статьи 21 Основ определяет, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Минздравсоцразвития России должно было определить этот порядок. Очевидно, сейчас это должно сделать уже Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Права граждан на выбор базируются на получении доступной им информации. Часть 7 статьи 21 Основ определяет, что при выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

Обращаем внимание на то, что аналогичное требование, прописанное в законе об ОМС, предполагает наличие собственного сайта медицинской организации. Медицинские организации в соответствии с п. 6 части 4 статьи 20 Федерального закона об ОМС обязаны размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи.

В соответствии с частью 8 статьи 21 Основ выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями 25 и 26 Основ. Понятно, что право выбора медицинской организации и врача указанными контингентами существенно ограничено.

Ряд вопросов, касающихся оказания медицинской помощи указанным контингентам, был рассмотрен в третьем номере журнала «Менеджер здравоохранения».

Как видим, право выбора медицинской организации и врача — это не право безусловного выбора, а скорее регламентация. В условиях иерархичной структуры отечественного здравоохранения, большой территориальной удаленности многих населенных пунктов (особенно в Сибири и на Дальнем Востоке), дефицитности медицинских кадров и т.д., когда свобода выбора объективно не может быть реализована, это вполне оправданно. Другое дело, что излишняя акцентуация на свободе выбора (часто высказываемая из политических соображений) при несовпадении реалий с ожиданиями граждан, рожденными некорректной подачей информации, дает негативный эффект.

Необходимо отметить, что, наряду с вышеуказанными, существуют и другие факторы, ограничивающие права граждан на выбор медицинской организации и врача. Речь идет о возможности выбора частных медицинских организаций и работающих в них врачей (хотя эта проблема может коснуться и ряда государственных и муниципальных учреждений здравоохранения). В соответствии с Федеральным законом об ОМС любая медицинская организация может попасть в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Но не любую из них может выбрать гражданин. Дело в том, что в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Следует отметить, что эту потребность определяют далеко не сами граждане и не медицинские организации, а все та же указанная комиссия. Поэтому частная клиника, имеющая врачей амбулаторного приема, но не имеющая прикрепленного населения, может и не получить объемов медицинской помощи, которые должны будут оплачены страховой медицинской организацией. То есть, формально числясь в реестре, медицинская организация может и не получить реального доступа к системе ОМС. Соответственно граждане, желающие лечиться в этой клинике, не смогут реализовать свое право выбора.

Наконец, нужно иметь в виду, что в соответствии с п. 4) части 5 статьи 84 Основ при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Основ, медицинская услуга может быть предложена гражданам за плату. Другими словами, если граждане не желают выполнять установленные требования, касающиеся порядка выбора медицинской организации, медицинская помощь для них может оказаться платной.

---