Статья. «Реализация пилотного проекта в рамках здравоохранения»

(В.Жарова)

(«Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2008, № 11)

Обеспечение мер структурной модернизации здравоохранения, в частности по внедрению механизмов финансирования медицинской помощи с ориентацией на конечный результат и поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений, отнесено Президентом РФ в Бюджетном послании Федеральному Собранию РФ от 30.05.2006 к основным приоритетам бюджетной политики на 2007 г. О необходимости принятия мер по реализации системы одноканального финансирования в сфере здравоохранения с учетом результатов проводимых в 2007 г. экспериментов по внедрению соответствующих механизмов финансирования в ряде субъектов РФ упоминалось также в Бюджетном послании «О бюджетной политике в 2008-2010 годах» от 09.03.2007. В настоящей статье рассмотрены мероприятия, направленные на реализацию данного проекта, а также порядок отражения в бухгалтерском учете средств, предусмотренных на его финансирование.

Согласно ст. 16 Федерального закона № 243-ФЗ <*> средства для реализации в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с ориентацией на конечный результат с поэтапным переходом на одноканальное финансирование (далее — пилотный проект) в 2007 г. направлялись из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) в соответствии с правилами, утверждаемыми в порядке, определяемом Правительством РФ.

---

<*> Федеральный закон от 29.12.2006 № 243-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год».

Во исполнение вышеупомянутого Закона Правительством РФ принято Постановление № 296 <*>, которым утверждены:

---

<*> Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и Перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации».

• Правила финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее — Правила финансирования проекта);
• Перечень субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее — Перечень субъектов РФ).

Кроме того, п. 3 Постановления № 296 Правительство РФ поручило Минздравсоцразвития разработать и утвердить формы следующих документов:

1). Заявки ТФОМС о размере средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта (далее — заявка о размере средств);

2). Соглашения между Минздравсоцразвития России, высшим органом исполнительной власти субъекта РФ и ФФОМС об условиях реализации пилотного проекта (далее — соглашение об условиях реализации проекта);

3). Договора между органом исполнительной власти субъекта РФ, ТФОМС и учреждением здравоохранения о реализации учреждением здравоохранения пилотного проекта (далее — договор о реализации проекта).

Во исполнение вышеупомянутого поручения Минздравсоцразвития формы таких документов Приказом № 360 <*> утвердил.

---

<*> Приказ Минздравсоцразвития России от 25.05.2007 № 360 «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. № 296 „Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и Перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации“.»

Кроме того, в соответствии с п. 3 данного Приказа субъект РФ, участвующий в реализации пилотного проекта, принимает на себя обязательство по софинансированию пилотного проекта путем принятия в установленном порядке закона или иного нормативного правового акта, определяющего расходные обязательства субъекта РФ по софинансированию расходов в 2007 г. в рамках реализации пилотного проекта. Например, такой Порядок взаимодействия по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, между комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и учреждениями здравоохранения утвержден Приказом от 15.08.2007 Комитета по здравоохранению Ленинградской области № 230 и Ленинградского областного фонда обязательного страхования № 298.

Таким образом, субъект РФ в соответствии с Соглашением об условиях реализации проекта должен предусмотреть в своем бюджете необходимые финансовые средства сверх взносов на ОМС неработающего населения и целевым образом направить их в бюджет ТФОМС на софинансирование расходов по реализации пилотного проекта в конкретном субъекте РФ (Письмо Минздравсоцразвития России от 02.08.2007 № 5885-РХ).

Порядок финансирования пилотного проекта в 2007 году

Вышеупомянутые Правила финансирования проекта устанавливают порядок финансирования пилотного проекта в 2007 г. с учетом следующих условий его реализации:

• ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования;
• обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, и с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи;
• осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов;
• реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;
• обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

В соответствии с п. 2 Правил финансирования проекта финансирование в 2007 г. пилотного проекта осуществлялось за счет средств, перечисляемых из федерального бюджета в бюджет ФФОМС, а также остатков средств бюджета ФФОМС и бюджетов ТФОМС на 01.01.2007, образовавшихся в результате неполного использования в 2006 г. ассигнований на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальных программ ОМС, финансируемых за счет средств федерального бюджета, после завершения в I квартале 2007 г. расчетов по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 г. (далее — средства, предусмотренные на реализацию пилотного проекта).

Вышеуказанные средства предоставляются бюджетам ТФОМС субъектов РФ, которые участвуют в реализации данного проекта, согласно Приложению к Правилам финансирования проекта (в Приложении определены конкретные суммы таких средств в разрезе 17 субъектов РФ). Отметим, что согласно Перечню субъектов РФ в проекте участвуют 19 субъектов РФ, два из которых (Тюменская область и Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) финансируются без использования средств федерального бюджета, предусмотренных Федеральным законом № 243-ФЗ.

ФФОМС направляет средства, предусмотренные на реализацию пилотного проекта, бюджетам ТФОМС на основании заявки о размере средств в соответствии с соглашением об условиях реализации проекта и договором о реализации проекта,

Решение о выделении субъекту РФ средств, предусмотренных на реализацию проекта, принимается ФФОМС в течение пяти календарных дней с даты представления ТФОМС заявки о размере средств. Выделенные средства перечисляются в бюджеты ТФОМС ежемесячно в виде субсидий платежными поручениями на отдельные открытые в учреждениях ЦБ РФ счета ТФОМС для финансирования пилотного проекта.

Отметим, в течение первого месяца реализации пилотного проекта перечисляется одна двенадцатая суммы средств, предусмотренной Правилами финансирования проекта, а в последующие месяцы реализации пилотного проекта — на основании вышеупомянутой заявки.

Заявки о размере средств формируются ТФОМС на основании полученных от учреждений здравоохранения реестров счетов, которые те ежемесячно, не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии — в территориальный фонд) для проведения медико-экономической экспертизы счета по оплате оказанной ими медицинской помощи и реестра этих счетов в порядке, установленном Приказом ФФОМС от 03.08.2007 № 164 «Об утверждении Порядка формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи» (далее — Приказ ФФОМС № 164). Страховые медицинские организации (при их отсутствии — ТФОМС) после проведения экспертизы оплачивают данные счета учреждениям здравоохранения и направляют указанные счета и реестры этих счетов в ТФОМС для оплаты 25% их суммы из средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта. Порядок формирования реестра счетов по оплате 25% суммы счетов по оказанной медицинской помощи, оплаченной страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — ТФОМС), в статье не рассматривается, так как он составляется в соответствии с договором о реализации проекта ТФОМС, а не учреждением здравоохранения, участвующим в реализации пилотного проекта.

Полученные на реализацию пилотного проекта средства учреждения здравоохранения расходуют на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40% указанных средств с учетом объемов и качества оказанной медицинской помощи), а также на обеспечение медикаментами и оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения. По этим средствам учреждения здравоохранения ведут отдельный учет и представляют ТФОМС Отчет об их использовании в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 22.10.2007 № 661 «Об утверждении формы и Порядка представления отчета об использовании средств, предусмотренных на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения» (далее — Приказ № 661).

ТФОМС, в свою очередь, представляют отчетность об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта в ФФОМС.

Примечание. Средства, предусмотренные на реализацию пилотного проекта, направляются учреждениям здравоохранения, участвующим в реализации пилотного проекта (далее — учреждения здравоохранения), сверх средств, предусмотренных на их финансирование из бюджетов всех уровней и иных источников, а также средств, выделяемых на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 2 Правил финансирования проекта).

Финансирование проекта в 2008 году

В соответствии с п. 4 ст. 12 Федерального закона от 21.07.2007 № 184-ФЗ <*> остатки средств, образовавшиеся в бюджетах ТФОМС на 01.01.2008 в результате неполного использования переданных из бюджета ФФОМС на проведение в субъектах РФ пилотного проекта бюджетных ассигнований, решено направить на завершение в первом квартале и реализацию в первом полугодии 2008 г. указанного пилотного проекта в порядке, определенном Правительством РФ. Такой порядок установлен Постановлением № 816 <**>, согласно которому финансирование в I квартале 2008 г. расходов на завершение проводимого в субъектах РФ пилотного проекта, а также по его реализации в первом полугодии 2008 г. осуществляется в соответствии с Правилами финансирования проекта, действовавшими в 2007 г.

---

<*> Федеральный закон от 21.07.2007 № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и плановый период 2009-2010 годов».

<**> Постановление Правительства РФ от 28.11.2007 № 816 «О финансировании в 2008 году расходов на завершение проведения в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения».

Порядок формирования и представления реестров счетов

В соответствии с п. 8 Правил финансирования проекта и п. 2 Приказа № 360 Приказом ФФОМС № 164 утвержден Порядок формирования и предоставления реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи (далее — Порядок предоставления реестров счетов). Доведение данного Порядка до учреждений здравоохранения поручено обеспечить исполнительным директорам ТФОМС.

Медицинские учреждения, заключившие договор о реализации проекта, составляют реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи (далее — реестр счетов) в двух экземплярах по образцу, приведенному в Приложении к Порядку предоставления реестров счетов. Первый экземпляр реестра счетов остается в страховой медицинской организации, второй экземпляр с отметкой «Дата получения реестра» возвращается в учреждение здравоохранения.

При оформлении учреждением здравоохранения реестра счетов в адресной его части указывается: в строке «Учреждение-отправитель» — полное наименование учреждения здравоохранения, оформляющего реестр счетов, а в строке «Учреждение-получатель» — полное название страховой медицинской организации (а при ее отсутствии — территориального фонда), которой представляется реестр для проведения медико-экономической экспертизы.

Далее в реестре счетов указывается информация о гражданине, которому оказана медицинская помощь, а именно:

• в графе 2 — фамилия, имя и отчество (полностью);
• в графе 3 — пол гражданина;
• в графе 4 — полная дата рождения;
• в графе 5 — адрес по месту регистрации;
• в графе 6 — № и серия полиса обязательного медицинского страхования, а также название страховой медицинской организации, выдавшей полис;
• в графе 7 — установленный диагноз по МКБ-10;
• в графе 8 — способ оплаты медицинской помощи (оплата средней стоимости лечения больного, законченный случай лечения по КСГ, законченный случай лечения по МЭС, койко-день, медицинская услуга, посещение, пациенто-день, среднедушевой норматив);
• в графе 9 — тариф с учетом применяемых способов оплаты;
• в графе 13 — количество единиц учета медицинской помощи (койко-день, медицинская услуга, посещение, пациенто-день);
• в графе 14 — сумма счета по оплате медицинской помощи, оказанной гражданину.

В реестре счетов итоги подводятся по каждой странице, кроме того, выводится общий итог по реестру по графе 14.

Оформленные счета по оплате оказанной медицинской помощи и реестр этих счетов представляются учреждением здравоохранения в страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии — в территориальный фонд) ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, в электронном виде по акту приема-передачи с указанием передаваемых массивов и контрольных сумм к ним, для проведения медико-экономической экспертизы. После ее проведения страховые медицинские организации (при их отсутствии — территориальный фонд) производят оплату счетов учреждениям здравоохранения и направляют оформленные счета и реестр счетов с отметкой о том, что представленные счета проверены страховой медицинской организацией, в ТФОМС, который представляет указанные реестры счетов в ФФОМС в установленном порядке.

Исправленный или зачеркнутый текст реестра счетов сопровождается записью «Исправленному верить» и заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. В случае изменения учреждением здравоохранения счетов по оплате медицинской помощи в страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии — в территориальный фонд) представляются уточненные счета с отметкой «Взамен счета от „__“ ___________ N ______» и реестр этих счетов.

Представление Отчета об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта

В соответствии с Правилами финансирования проекта по согласованию с Минфином и ФФОМС Приказом № 661 утверждены Отчет об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее — Отчет ф. 0532104) и Порядок представления Отчета об использовании средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Учреждение здравоохранения составляет месячный Отчет ф. 0532104 по состоянию на первое число месяца и представляет его до 15-го числа месяца, следующего за отчетным ТФОМС, который, в свою очередь, составляет месячный отчет по двум разделам (разд. 2 заполняется ТФОМС на основании свода отчетов, полученных им от учреждений здравоохранения) по состоянию на первое число месяца и представляет его до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, который представляет в ФФОМС. Отчеты составляются на основании данных бюджетного учета в рублях с точностью до второго десятичного знака после запятой.

Учет средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта

В соответствии с п. 18.2. Отраслевых особенностей учета <*> предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному социальному страхованию (далее — ОМС) осуществляется на основании договора между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией или ТФОМС. Услуги, оказанные учреждением здравоохранения по программам ОМС, являются возмездными (ст. 779 ГК РФ) и учитываются в рамках приносящей доход деятельности.

---

<*> Отраслевые особенности бюджетного учета в системе здравоохранения Российской Федерации, утв. Минздравсоцразвития России.

Имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи медицинское учреждение использует поступившие средства в соответствии с договором о реализации проекта по тарифам, принятым в рамках соглашения об условиях финансирования проекта по ОМС на территории определенного субъекта РФ.

Аналитический учет средств ОМС ведется отдельно от других средств по приносящей доход деятельности. Средства, получаемые медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых организаций, осуществляющих ОМС этих лиц, относятся к средствам целевого финансирования и не учитываются при определении налоговой базы по налогу на прибыль (пп. 14 п. 1 ст. 251 НК РФ).

Доходы в виде имущества (работ, услуг), полученного медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, от страховых организаций, осуществляющих ОМС, за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий, используемого в установленном порядке, также не учитываются при определении налоговой базы по налогу на прибыль (пп. 30 п. 1 ст. 251 НК РФ). При этом имущество, приобретенное (созданное) за счет этих доходов, не подлежит амортизации (пп. 7 п. 2 ст. 256 НК РФ).

Примечание. Необходимым условием освобождения стоимости полученного медицинским учреждением от страховой организации имущества от обложения налогом на прибыль является указание в документах на передачу имущества источника его приобретения «за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий» (п. 18.2. Отраслевых особенностей учета).

Начисление задолженности ТФОМС, страховой медицинской организации за оказанные учреждением медицинские услуги в рамках программ ОМС производится на основании реестров фактически оказанных услуг (п. 140 Инструкции № 25н) и п. 18.3. Отраслевых особенностей учета:

Дебет счета 2 205 10 560 «Увеличение дебиторской задолженности по прочим доходам»;

Кредит счета 2 401 01 180 «Прочие доходы».

Безвозмездное поступление в учреждение здравоохранения медицинского оборудования и материалов от ТФОМС в рамках территориальных программ ОМС, от страховых медицинских организаций за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий отражается записью (п. 72 Инструкции № 25н):

Дебет счетов 2 106 01 310 «Увеличение капитальных вложений в основные средства», 2 105 00 340 «Увеличение стоимости материальных запасов»;

Кредит счета 2 401 01 180 «Прочие доходы».

Пример. Стационарным учреждением здравоохранения при оказании медицинских услуг в рамках пилотного проекта произведены следующие расходы:

• на оплату труда сотрудникам в рамках проекта — 50000 руб.;
• по начислениям ЕСН и взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний — 13100 руб.;
• по оплате договоров сторонним организациям в рамках проекта: на проведение анализов из-за отсутствия своей лаборатории — 5000 руб., за организацию питания — 25000 руб.;
• на приобретение материальных ценностей — 10000 руб.

Договор о реализации пилотного проекта заключен учреждением со страховой компанией.

Операции, связанные с реализацией проекта, следует оформить в бухгалтерском учете следующими проводками:

Содержание операции	Дебет	Кредит	Сумма, руб.
Начислена оплата труда сотрудникам, оказывающим медпомощь в рамках проекта	2 401 01 211	2 302 01 730	50000
Начислен ЕСН с оплаты труда	2 401 01 213	2 303 02 730	13000
Начислены взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев	2 401 01 213	2 303 06 730	100
Списаны расходы, связанные с проведением анализов и питанием больных	2 401 01 226	2 302 09 730	30000
Списаны израсходованные материалы	2 401 01 272	2 105 00 440	10000
Начислена задолженность страховой компании в рамках пилотного проекта (50000 + 13000 + 100 + 30000 + 10000) руб.	2 205 10 560	2 401 01 180	103000
Получены средства от страховой компании	2 201 01 510	2 205 10 660	103000

Оплата дополнительных расходов, произведенных учреждением за счет средств территориальной программы ОМС (при соблюдении условий, установленных законодательством), осуществляется:

• по подстатьям 223 «Коммунальные услуги», 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» — в части расходов по оплате соответственно договоров на оказание коммунальных услуг и услуг по содержанию нефинансовых активов;
• по ст. 310 «Увеличение стоимости основных средств» — в части расходов по оплате договоров на приобретение основных средств.

Примечание. При отражении фактических расходов, произведенных в рамках базовой и территориальной программ ОМС, счет 2 106 04 000 «Изготовление материалов, готовой продукции (работ, услуг)» не применяется (п. 18.3. Отраслевых особенностей учета).

Подписано в печать

28.10.2008

---