--- title: "Статья. \"Развитие системы оказания медицинской помощи больным ССЗ\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-razvitie-sistemy-okazaniya-meditsinskoy" --- ## Статья. "Развитие системы оказания медицинской помощи больным ССЗ" # Статья. "Развитие системы оказания медицинской помощи больным ССЗ" (И.Г.Никитин) ("Hi+Med. Высокие технологии в медицине", 2015, N 5) "Hi+Med. Высокие технологии в медицине", 2015, N 5 **РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ССЗ** Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из главных причин смерти граждан в развитых странах. Россия не является исключением. В целях увеличения продолжительности жизни и достижения качественной динамики снижения смертности 2015 год объявлен президентом РФ В.В.Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию Национальным годом борьбы с ССЗ. Для этого предложено объединить усилия медработников, представителей сферы культуры, образования, СМИ, общественных и спортивных организаций. Как реализуются эти директивы на практике? В РФ действует трехуровневая система оказания медицинской помощи, в том числе при ССЗ (рис. 1). В последние годы большое внимание уделяется внедрению высоких технологий, развитию и оснащению специализированных федеральных медорганизаций и ЛПУ субъектов РФ сердечно-сосудистого профиля, которые в структуре системы здравоохранения относятся к высшему третьему звену. ![рис. 1](https://i.bukva.ai/R7uecP0W/img_0.png)
Рис. 1. Трехуровневая система оказания медицинской помощи.
Алгоритм маршрутизации пациентов с ССЗ Но, как показывает практика, основная сосудистая смертность зависит от качества оказания медицинской помощи населению на первом и втором уровнях. В прошлом году на Генеральной ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) это подтвердила ее глава - д-р Маргарет Чен (Margaret Chan). ## Основные проблемы оказания помощи больным ССЗ Первичный анализ статистических данных по регионам РФ показывает, что такие пациенты - в основном пожилые люди старше 70-75 лет с повторяющимися гипертоническими кризами, сопровождающимися неоднократными вызовами скорой помощи. И чаще всего они умирают не в стационарах в процессе проведения коронарного шунтирования или других вмешательств. Это свидетельствует о недостаточно эффективной работе первичного звена системы здравоохранения. Вопросов организации помощи больным ССЗ, требующих безотлагательного решения, достаточно много. Анализируя данные Госстата, мы понимаем, что есть определенные моменты, нуждающиеся в уточнении. Ведущими причинами смерти, как известно, являются острый коронарный синдром (ОКС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В отчетных формах из регионов порой мы также видим, что в графе "причины смерти от ССЗ" стоит гипертоническая болезнь и т.д. В то же время в отчетах мы не встречаем диагноза "приобретенные пороки сердца ревматической природы". Еще одна серьезная проблема - несвоевременная диагностика аортальных пороков у пожилых людей, уже с декомпенсацией. Какие бы мы ни планировали использовать в перспективе новейшие технологии и подходы, включая воздействие на организм пациентов на уровне генов, реально и существенно на демографическую ситуацию в стране можно повлиять, должным образом осуществляя профилактику ССЗ, а также правильно организовав работу первичного звена системы здравоохранения. Улучшить ситуацию мы сможем только тогда, когда удастся снизить предотвратимую смертность на каждом терапевтическом участке. Еще одна насущная проблема - мероприятия по оптимизации стационарного коечного фонда, проводимые в регионах РФ и в стране в целом. Насколько готовы регионы проводить такие реформы, не уделив должного внимания развитию первичной медико-санитарной помощи? Важно развивать систему первичной профилактики, активно участвовать в работе с населением по формированию здорового образа жизни и ответственности гражданина за свое здоровье, донести до него понимание, что в дальнейшей жизни у каждого есть обязательства как перед родственниками (поставить на ноги детей, проводить в последний путь родителей), так и перед своей страной в целом. Важнейшей задачей медицинских работников является диспансерное наблюдение. Специалисты, проводящие целевое обследование определенных групп населения (возрастных и половозрастных особенностей развития заболеваний), определяют пациентов группы риска и проводят с ними целевую работу. По итогам 2014 г диспансеризацию прошли более 40,1 млн. человек, что на 16% больше, чем в 2013 г. (34,6 млн.). Около трети взрослых, прошедших диспансеризацию, здоровы. У 46% выявлены или подтверждены хронические неинфекционные заболевания, 5,1 млн. человек (23%) были направлены на углубленное обследование. К сожалению, мы не можем проконтролировать каждый случай диспансеризации, хотелось бы, чтобы эта работа была проделана неформально и эффективно. Выделенные группы риска (особенно группы 2 и 3) требуют дальнейшего внимания участкового врача-терапевта. Также важно наладить взаимодействие поликлиник с кабинетами профилактики. Порядок проведения диспансеризации сегодня регламентируют множество нормативов: клинические рекомендации, протоколы, приказы, методические рекомендации, стандарты. Например, в приказе Минздрава России N 1344н (порядок диспансерного наблюдения) отмечено, что для предупреждения и уменьшения числа обострений, вызовов скорой помощи и госпитализаций, повышения качества жизни, снижения числа предотвратимых смертей на каждом участке должно находиться под диспансерным наблюдением не менее 800 человек. ## Объемы медицинской помощи больным ССЗ в 2014 г. Система направленного сосудистого скрининга позволила выявить ССЗ у 1,6 млн. человек (т.е. у каждого 12-го гражданина). Рост выявляемости данной патологии за год составил почти 10%, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) - 7%. При вторичной профилактике большое внимание уделяется совершенствованию медицинской помощи больным ССЗ в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях для лечения больных с ОКС и ОНМК. В каждом регионе должен действовать нормативно-правовой акт по маршрутизации этих пациентов, регламентирующий создание достаточного количества первичных сосудистых отделений, в котором четко прописаны их функции и задачи регионального сосудистого центра. Количество вызовов скорой помощи в связи с острым ОКС за прошлый год увеличилось на 14%. К концу 2014 г. в регионах было создано и оснащено 348 первичных сосудистых отделений и 112 сосудистых центров. В федеральных учреждениях также проводят хирургические вмешательства пациентам с ССЗ, причем достаточно эффективно. В 2014 г выполнено в экстренном порядке около 60 тыс. стентирований сосудов, что сказалось на снижении сосудистой смертности. 459 методов высокотехнологичной медпомощи (ВМП), которые ранее финансировались за счет средств федерального бюджета, с 2015 г. включены в базовую программу ОМС, что позволило за 1 год нарастить объем ВМП на 40% - с 505 тыс. до более 705 тыс. пациентов (перевыполнив план на год на 30%). Почти 80% больных (173,1 тыс. из 218,5 тыс. пациентов), пролеченных высокотехнологичными методами, включенными в базовую программу ОМС, приходятся на долю региональных учреждений. Показатели смертности от ССЗ в целом по России за I квартал 2015 г фактически остаются на том же уровне, что и в 2014 г., хотя есть существенное снижение смертности в некоторых субъектах федерации. ## Нормативно-правовое регулирование программы мероприятий по борьбе с ССЗ Распоряжением правительства РФ от 5 марта 2015 г. N 367-р утвержден план мероприятий по проведению в 2015 г. в РФ Национального года борьбы с ССЗ. Данный план - межведомственный, он направлен на совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения ССЗ, медицинской реабилитации, популяризацию здорового образа жизни, формирование гражданской ответственности у населения за состояние собственного здоровья и включает разделы: 1) информатизация населения по вопросам формирования здорового образа жизни и профилактики ССЗ; 2) повышение эффективности организации и оказания медицинской помощи больным ССЗ; 3) образовательный сегмент в системе организации и оказания медицинской помощи больным ССЗ. Большую работу в этом направлении успели проделать в Татарстане: издано огромное количество брошюр и буклетов, плакатов, размещенных в общественных местах, по телевидению регулярно транслируются тематические передачи (зрителям коротко описывают симптомы острого ангинозного приступа и комментируют, что и в какой момент надо делать окружающим). Целевые значения показателей снижения смертности рекомендованы Минздравом России для каждого региона. В каждом регионе органами исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоровья разработаны и утверждены детализированные планы мероприятий по снижению смертности от основных причин (рис. 2). За их реализацию и результативность отвечает вице-губернатор. ![Нормативно-правовое регулирование программы мероприятий по борьбе с ССЗ](https://i.bukva.ai/R7uecP0W/img_1.png)
Рис. 2. Реализация планов мероприятий по снижению
смертности от основных причин Налажен мониторинг 19 ключевых (сигнальных) индикаторов оценки эффективности системы оказания медицинской помощи, включающий 6 показателей по ИБС и цереброваскулярным заболеваниям: - доля больных с оке, которым выполнен тромболизис (на догоспитальном и госпитальном этапах); - доля пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), которым выполнены чрескожные вмешательства; - доля вызовов скорой помощи по поводу гипертонических кризов; - доля больных с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения (региональные центры и первичные сосудистые отделения) в первые 4,5 часа от начала заболевания; - доля пациентов с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис; - доля больных с ОКС, умерших в первые сутки, от числа всех умерших с ОКС за период госпитализации (суточная летальность). Минздраве создана межведомственная комиссия по реализации мер, направленных на снижение смертности, разработана система курации субъектов РФ, динамического мониторинга за каждым регионом (рис. 3). ![Нормативно-правовое регулирование программы мероприятий по борьбе с ССЗ](https://i.bukva.ai/R7uecP0W/img_2.png)
Рис. 3. Мониторинг 19 ключевых (сигнальных) индикаторов
оценки эффективности системы оказания медицинской помощи ## Нормативно-правовое регулирование диспансеризации Взамен приказа Минздрава РФ от 03.12.2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" рабочей группой министерства, занимающейся подготовкой предложений по совершенствованию нормативно-правового регулирования мероприятий вышел приказ Минздрава России от 05.02.2015 г. N 36-н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", который вступил в силу с 1 апреля 2015 г. Новый порядок содержит следующие изменения: - уточнены функции участкового врача-терапевта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта); - изменены и дополнены диагностические исследования для граждан в возрасте 75 лет и выше; - уточнена доля больных с впервые выявленными заболеваниями, со злокачественными новообразованиями, выявленными на 1-2 стадиях процесса; - уточнены возрастные интервалы проведения ряда исследований; - изменены содержание, показания, методы проведения нескольких исследований с учетом международных данных по скрининговым методам диагностики; - III группа состояния здоровья разделена на 2 подгруппы с целью определения числа лиц, имеющих болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет и по этой причине нуждающихся в диспансерном наблюдении; - уточнено определение "законченный случай диспансеризации". Взамен приказа Минздрава РФ от 18.06.2013 г. N 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров" появился приказ Минздрава РФ от 06.03.2013 г. N 87н "Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению", который направлен на оптимизацию заполнения медицинской документации и снижение нагрузки на врача-терапевта. На рисунке 4 наглядно отображено, как именно устанавливалось диспансерное наблюдение по результатам диспансеризации взрослого населения. ![Нормативно-правовое регулирование диспансеризации](https://i.bukva.ai/R7uecP0W/img_3.png)
Рис. 4. Установление диспансерного наблюдения
по результатам диспансеризации взрослого населения
Д.м.н., профессор кафедры
госпитальной терапии N 2
лечебного факультета
ГБОУ ВПО "Российский
национальный исследовательский
медицинский университет (РНИМУ)
им. Н.И.Пирогова",
директор департамента
организации медицинской помощи
и санаторно-курортного дела
Минздрава РФ
**И.Г.НИКИТИН**
---