Статья: Развитие правового регулирования использования животных для лечения и диагностики

(Малеина М.Н.)

(«Медицинское право», 2018, № 2)

Малеина Марина Николаевна, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА), г. Москва. В статье сформулированы основные и дополнительные правила правового регулирования выбора и применения методов диагностики и лечения. К основным правилам выбора и применения методов лечения относятся: подчинение имеющимся стандартам и порядкам медицинской помощи; служение лечебным целям; исполнимость. Ключевые слова: анималотерапия, зоотерапия, пет-терапия, апитерапия, гирудотерапия, иппотерапия, ихтиотерапия, дельфинотерапия, метод лечения, животные, экосистема. Development of Legal Regulation of Animal Use for Treatment and Diagnostics M.N. Maleina Maleina Marina N., Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Law, Professor of the Kutafin Moscow State Law University (MSAL), Moscow. The article outlines the main and additional rules for the legal regulation of the choice and application of diagnostic and treatment methods. The basic rules for selecting and applying methods of treatment include: obedience to existing standards and procedures; serving medical goals; enforceability. Key words: animalotherapy, zootherapy, pet therapy, apitherapy, hirudotherapy, hippotherapy, ichthyotherapy, dolphintherapy, methods of treatment, animals, ecosystem. Введение в правовое регулирование анималотерапии Во время египетских походов Наполеона (1798 — 1801) главный хирург его армии барон Доминик Жан Ларрей обратил внимание на то, что личинки некоторых видов мух (опарыши) в несколько раз ускоряют заживление гнойных ран солдат, и стал применять этот метод в своей практике. В последующем было установлено, что требуется использовать только мух семейства Muscidae, личинки которых поедают омертвевшие ткани, гнойный детрит, фибринозные наслоения и выделяют в рану протеолитические ферменты и мочевину, аминокислоту цистеин, трипептид глутатион, аллантоин (которые оказывают антисептическое действие, обладают антиоксидантной активностью и используются как вяжущие кератолические средства). В широком смысле к использованию животных при лечении можно было бы отнести органы и ткани животных, используемые для ксенотрансплантации <1>, официальные препараты, получаемые из органов, тканей, крови, мочи животных (органопрепараты) и лечебные средства животного происхождения, применяемые в народной медицине (рыбий жир, муравьиный спирт, собачье, барсучье, ежовое и медвежье сало, медвежья желчь и др.). Но в настоящей публикации ограничимся исключительно методами диагностики и лечения с использованием животных посредством общения с ними, телесных контактов, укусов, иного непосредственного воздействия. Существует и специальная терминология для обозначения этого направления в медицине — анималотерапия, зоотерапия, пет-терапия. Кроме того, возьмем в качестве предмета исследования правовое регулирование использования не только животных, но и рыб, птиц, насекомых <2>.

<1> См. подр.: Малеина М.Н. Правовое регулирование использования человеком органов, тканей и клеток животных // Журнал российского права. 2014. № 2. С. 21 — 27.

<2> В тексте будем упоминать использование животных, подразумевая всех представителей фауны.

Согласно п. 3 ст. 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3> (далее — Закон № 323-ФЗ) граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. С точки зрения закона режим лечения предопределен методом лечения.

---

<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Право выбора метода диагностики или лечения должно быть предоставлено медицинской организации (врачу), поскольку выбор должен делать тот, кто обладает специальными познаниями, подтвержденными в установленном государством порядке. У пациента имеется корреспондирующая субъективная обязанность следовать предписаниям врача.

На наш взгляд, следует выделить общие (основные) и специальные (дополнительные) правила правового регулирования выбора и применения методов диагностики и лечения.

Общие (основные) правила правового регулирования выбора и применения методов диагностики и лечения применительно к анималотерапии

Общие правила выбора и применения методов диагностики и лечения, во-первых, подчинены имеющимся стандартам и порядкам медицинской помощи, во-вторых, должны служить лечебным целям, в-третьих, должны быть исполнимыми.

Согласно п. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

В отношении гирудотерапии (лечение медицинскими пиявками) имеются Методические рекомендации № 2002/78 «Использование метода гирудотерапии в практическом здравоохранении» (утв. Минздравом РФ 15.07.2002 <4>), в Номенклатуре медицинских услуг (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н <5>) предусмотрена позиция — «постановка пиявок» с кодом А14.05.001.

<5> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» // Российская газета. 2012. 8 февр. Из Методических рекомендаций № 2000/154 «Применение терминов натуротерапии и натурофармации в практическом здравоохранении» (утв. Минздравом РФ 01.11.20 00 <6>) следует, что и апитерапия (применение с лечебной целью медоносной пчелы и продуктов ее жизнедеятельности) разрешена к медицинскому применению на территории РФ. Вместе с тем председатель координационного совета по апитерапии отмечает, что из-за разных взглядов на теорию апитерапии необходимы детальные разъяснения в новом документе (медицинской технологии) по определенным положениям не столько для врачей, сколько для контролирующих органов <7>.

<6> Методические рекомендации № 2000/154 «Применение терминов натуротерапии и натурофармации в практическом здравоохранении» (утв. Минздравом РФ 01.11.2000) // СПС «КонсультантПлюс».

<7> Крылов В.Н. Апитерапия как метод традиционной медицины // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное: НИИП, 2009.

Приказом Росстандарта от 9 апреля 2015 г. № 232-ст утвержден и введен в действие «ГОСТ Р 56384-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Услуги для непродуктивных животных. Подготовка и аттестация собак для реабилитации инвалидов. Общие требования», согласно которому различаются нормативы «собака — средство реабилитации» и «собака — помощник в реабилитации». В том и другом случаях собаки обучены, проходят квалификационную аттестацию и имеют свидетельство о соответствии нормам подготовки.

Что же касается использования для лечения или диагностики дельфинов, крыс, кошек и прочих животных, птиц, рыб, насекомых, то подобные правовые акты не разработаны. Это ставит под сомнение широкое и открытое применение таких способов в медицинской практике. При этом проверке подлежат не только разработанная медицинской организацией методика и положительный эффект лечения, но и принимаемые меры предосторожности, обеспеченность дополнительными помещениями, оборудованием, наличие специалистов в этой области и подтверждение их квалификации.

Применение определенных методов диагностики и лечения при возможности выбора должно быть подчинено лечебным целям, а не рекламе организации, отдельного врача, привлечению дополнительных клиентов, подготовке сенсации, написанию диссертации и т.п.

Предлагаемые медицинской организацией пациенту методы диагностики и лечения должны быть исполнимыми. При этом врач должен учитывать физическое и психическое состояния пациента, его бытовые условия и материальное положение. Представим, что врач рекомендует использовать несовершеннолетнему пациенту дельфинотерапию. Для этого пациент-ребенок должен на месяц вместе с родителем переехать в другой город, снять там квартиру (гостиницу) и оплачивать 14 — 20-дневный курс лечения исходя из ставки в 6 000 руб. только за один сеанс (сведения даны по Институту дельфинотерапии в Феодосии на август 2017 г. <8>). При этом, исходя из данных Росстата, среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников в целом по экономике РФ за 2016 г. составила 36 709 руб. <9>, и следовательно, позволить такое лечение и связанные с ним необходимые расходы часть населения не может.

---

<8> URL: http://www.dolphintherapy.ru/dolphintherapy.shtml.

<9> URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/.

Обоснование специальных (дополнительных) правил применения анималотерапии

Специальные правила правового регулирования выбора и применения методов диагностики и лечения должны быть сформулированы отдельно, возможно, не для всех, а для некоторых методов. Использование животных для лечения требует рассмотрения нескольких ситуаций.

У пациента могут быть заложены определенные культурные, религиозные традиции, предубеждения по отношению к отдельным животным, мешающие принять способ лечения через взаимодействие с животным. Разные виды религий одних животных считают священными, а других — «нечистыми».

Пациент может испытывать страх, ужас, отвращение от даже возможного общения с определенным животным. Наверное, не все положительно отнесутся к лечению пиявками или личинками мух. Кроме того, пациент может знать, что рекомендованный метод болезненный, например, лечение путем прикладывания живых пчел для ужаливания к поверхности кожи в проекциях больных органов или в определенные участки тела (апитерапия). При этом сами специалисты признают, что «пчелиное жало представляет собой биологически острый „колющий, режущий инструмент“, который при воздействии на кожные покровы нарушает их целостность, а также артерий, вен, лимфатических сосудов, травмирует нервные рецепторы и вызывает как биологически активная игла целый ряд рефлекторных реакций в организме человека с последующим включением секрета ядовитых желез» <10>.

---

<10> Маннапов А.Г., Сулим Н.И. Терминология в апитерапии // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное, 2009.

Диагностика или лечение с помощью животных предполагает и наличие дополнительных мер по обеспечению безопасности пациента и окружающих по сравнению с применением иных методов лечения. Такие дополнительные меры включают установку заграждения вокруг территории работы с животными (дельфинами, лошадьми), проведение дополнительной изоляции помещений внутри медицинских организаций (при работе с пчелами), утилизацию по установленным правилам использованных насекомых (личинок мух, пиявок), поддержание определенной постоянной температуры (при хранении медицинских пиявок), применение специального оборудования, привлечение специалистов по работе с животными. Например, сотрудники санатория сообщают, что у них улей с пчелами установлен в кабинете апитерапии для круглогодичной работы <11>. Конечно, это требует принятия мер для безопасности других врачей и отдыхающих, не подготовленных для атаки пчел.

---

<11> Гребенюк С.А., Сотников И.Л., Родионов А.Ф. Применение методов традиционной терапии при лечении больных с сочетанной патологией костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное: НИИП, 2009.

В другой ситуации городская детская больница (муниципальное учреждение здравоохранения) использует при лечении больных метод иппотерапии (проведение лечебно-оздоровительных процедур с использованием лошадей). В связи с этим учреждение заключило договор с конно-спортивной школой, предметом которого является катание детей на лошадях. Полагаем, что и меры безопасности должны быть возложены в договоре на конно-спортивную школу, выделяющую инструкторов для верховой езды для проведения занятий с больными.

Безопасность обеспечивается также за счет предварительного проведения биопроб, тестирования для выявления аллергических реакций, индивидуальной непереносимости. В юридической и медицинской литературе не должно быть замалчивания противопоказаний применения анималотерапии как метода лечения и примеров из практики причинения вреда здоровью пациента в результате случая или неосторожного поведения работников медицинской организации.

Например, после проведенной в поликлинике Центральной городской клинической больницы г. Екатеринбурга процедуры гирудотерапии у пациентки открылось постпиявочное кровотечение в подколенной области левой ноги, бригадой скорой помощи она была доставлена в ГБУЗ СО «Белоярская центральная районная больница», где ей был поставлен диагноз «множественные укушенные раны левой подколенной области, осложненные массивным венозным кровотечением» и было произведено оперативное вмешательство в виде ушивания ран. Отказывая в иске пациентке о возмещении вреда, причиненного здоровью, суд не усмотрел причинно-следственную связь между назначением процедуры гирудотерапии, порядком ее проведения, действиями врача по ликвидации осложнений и наступившими последствиями. Следовательно, вред здоровью был обусловлен особенностями организма потерпевшей, а сами действия медицинского персонала не считаются виновными. В другом случае российская туристка в Таиланде, проходившая курс ихтиотерапии (пилинга кожи ног с помощью рыб), предположительно в результате непринятия мер дезинфекции (виновное поведение в форме неосторожности), получила инфекционное поражение кожи с развитием панникулита <12>.

---

<12> Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Кочергин Н.Г., Бирг М.А. и др. Рыбный педикюр — пилинг, осложнившийся панникулитом у туристки, посетившей Таиланд // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. № 1.

Использование животных для лечения не должно причинять непоправимый вред отдельным животным или нарушать экосистему.

В настоящее время действуют Европейская конвенция о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях, (ЕТБ № 123) <13> от 18 марта 1986 г. и Директива Европейского парламента и Совета Европейского союза от 22 сентября 2010 г. № 2010/63/ЕС «О защите животных, использующихся для научных целей» <14>. Последняя Директива устанавливает более детализированные правила в целях сокращения несоответствий путем сближения норм государств — членов ЕС в этой сфере и обеспечения надлежащего функционирования внутреннего рынка. В рамках этих международных актов термин «животное» означает любое позвоночное живое существо, не имеющее человеческого происхождения («живое нечеловекообразное позвоночное животное»), а научные цели трактуются достаточно широко, поскольку включают предупреждение, диагностирование, лечение болезней, недомоганий и других отклонений или их последствий для человека, оценку и регулирование физиологических состояний человека, развитие, производство, тестирование качества, эффективности и безопасности лекарств.

Россия не является участницей этих международных актов. При формулировке требований к порядку использования животных применяются общие положения Федерального закона от 24 апреля 1995 г. № 52-ФЗ «О животном мире» <15>: «...юридические лица и граждане, занимающиеся содержанием и разведением объектов животного мира, обязаны гуманно обращаться с ними, соблюдать надлежащие санитарно-ветеринарные и зоогигиенические требования к их содержанию». Однако действие этого Закона распространяется только на диких животных. В отношении сельскохозяйственных, домашних, зоопарковых и других животных, пушных зверей, птиц, рыб и пчел действует Закон РФ от 14 мая 1993 г. № 4979-1 «О ветеринарии» <16>, который направлен на защиту животных от болезней, выпуск безопасных в ветеринарном отношении продуктов животноводства и защиту населения от болезней, общих для человека и животных, но не учитывает особенности использования домашних и сельскохозяйственных животных для лечения и диагностики путем взаимодействия с человеком.

<15> Федеральный закон от 24 апреля 1995 г. № 52-ФЗ «О животном мире» // СЗ РФ. 1995. № 17. Ст. 1462.

<16> Закон РФ от 14 мая 1993 г. № 4979-1 «О ветеринарии» // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 24. Ст. 857.

Что же касается использования насекомых (энтомотерапия), то по окончании лечебной процедуры, например, пиявки обязательно уничтожаются. Поэтому применительно к использованию насекомых более правильно ставить вопрос не о вреде отдельной особи, а соблюдении баланса в экосистеме района, региона. Предварительные подсчеты такого рода могут сделать биологи. Однако отметим, что, например, медицинские пиявки производятся на биофабриках, имеющих разрешение. Поэтому их утилизация не нарушает экобаланс.

Таким образом, специальные (дополнительные) правила применения анималотерапии, на наш взгляд, должны предусматривать:

1. не навязывать метод лечения, если это противоречит нравственным убеждениям пациента или связано с боязнью самого животного, а не лечения, при этом требуется использовать альтернативные методы лечения, искать способы снижения болезненности, соответствующие возможностям врача и особенностям пациента;

2. принимать меры по обеспечению безопасности пациента, окружающих и медицинских работников от животных;

3. предотвращать причинение вреда животным и (или) нарушение экосистемы.

Литература

1. Бронштейн А.М. Рыбный педикюр — пилинг, осложнившийся панникулитом у туристки, посетившей Таиланд / А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев, Н.Г. Кочергин, М.А. Бирг и др. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. Т. 18. № 1. С. 25 — 29.

2. Гребенюк С.А. Применение методов традиционной терапии при лечении больных с сочетанной патологией костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем / С.А. Гребенюк, И.Л. Сотников, А.Ф. Родионов // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное: НИИП, 2009. С. 72 — 73.

3. Крылов В.Н. Апитерапия как метод традиционной медицины / В.Н. Крылов // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное: НИИП, 2009. С. 3 — 6.

4. Малеина М.Н. Правовое регулирование использования человеком органов, тканей и клеток животных / М.Н. Малеина // Журнал российского права. 2014. № 2. С. 21 — 27.

5. Маннапов А.Г. Терминология в апитерапии / А.Г. Маннапов, Н.И. Сулим // Апитерапия сегодня: Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции «Успехи апитерапии» (Рыбное, 28 — 30.05.2009): Сб. науч. ст. Рыбное: НИИП, 2009. С. 20 — 21.

---