--- title: "Статья. \"Разработка и внедрение систем менеджмента качества в учреждениях здравоохранения\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-razrabotka-i-vnedrenie-sistem" --- ## Статья. "Разработка и внедрение систем менеджмента качества в учреждениях здравоохранения" # Статья. "Разработка и внедрение систем менеджмента качества в учреждениях здравоохранения" (М.А.Татарников) ("Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, N 10)
"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, N 10
**РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА** **В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ**
Общие подходы и принципы разработки и внедрения систем
менеджмента качества (СМК)
Процесс создания и внедрения СМК в ЛПУ начинается с определения политики и целей в области качества. Для их разработки необходимо знать ожидания, требования и запросы потребителей (внешних и внутренних) и других заинтересованных сторон, требования нормативно-правовых актов в области менеджмента качества и оказания медицинской помощи. На первых порах необязательно иметь детально проработанные документы в этой сфере, но общие намерения и направления деятельности организации в области качества должны быть поняты и сформулированы руководством учреждения. Основными целями внедрения СМК являются: - повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи; - повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон; - повышения их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии с установленными требованиями на основе оптимального использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов, применения принципов и методов менеджмента качества, современных медицинских и информационных технологий; - повышения удовлетворенности работников ЛПУ от качественного и эффективного труда. Разработка и внедрение СМК представляет собой последовательный процесс, являющийся объектом управления со стороны руководства ЛПУ. СМК - продукт деятельности организации для внутреннего пользования со своими параметрами качества, поэтому при ее разработке и внедрении следует руководствоваться основными принципами менеджмента качества (табл. 1). В качестве спецификации можно рассматривать требования к СМК, изложенные в ГОСТ Р ИСО 9001-2008.
Таблица 1
Принципы управления
процессом разработки и внедрения СМК в ЛПУ
| N | Принцип менеджмента качества | Примечания | | --- | --- | --- | | 1. | Ориентация на потребителя | Основным потребителем СМК является сама организация, ее структурные подразделения и сотрудники, в первую очередь руководящие работники. Без учета и удовлетворения запросов внутренних потребителей и других заинтересованных сторон эффективность СМК снижается. | | 2. | Лидерство руководителя | Эффективные руководители обеспечивают единство цели и направления разработки СМК. Они создают и поддерживают внутреннюю среду, в которой работники вовлечены в процесс формирования СМК. | | 3. | Вовлечение работников | Работники всех уровней составляют основу организации, поэтому их полное вовлечение в решение задач разработки и внедрения СМК дает возможность с выгодой использовать их способности. | | 4. | Процессный подход | Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью по разработке и внедрению СМК и соответствующими ресурсами управляют как процессом. Организация должна: - определять процессы, необходимые для СМК, и их применение во всей организации; - определять последовательность и взаимодействие этих процессов; - определять критерии и методы, необходимые для обеспечения результативности и эффективности, как при осуществлении этих процессов, так и при управлении ими; - обеспечивать наличие ресурсов и информации, необходимых для поддержки этих процессов и их мониторинга; - осуществлять мониторинг, измерение (там, где это возможно) и анализ этих процессов; - принимать меры, необходимые для достижения запланированных результатов и постоянного улучшения этих процессов. | | 5. | Системный подход | Выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют повышению результативности и эффективности разработки и внедрения СМК. | | 6. | Постоянное улучшение | Постоянное совершенствование СМК следует рассматривать не только как постоянную цель в области управления качеством, но и как образ мышления руководства и всех работников организации. Улучшение является постоянным действием. Для определения возможностей совершенствования используется обратная связь с потребителями и другими заинтересованными сторонами, самооценка, аудиты и анализ СМК. | | 7. | Принятие решений, основанное на фактах | Принятие управленческих решений по вопросам разработки и внедрения СМК должны основываться на объективном анализе данных и достоверной информации. | | 8. | Взаимовыгодные отношения с поставщиками | При разработке и внедрении СМК организации приобретают различную продукцию и услуги у поставщиков (консультационные, образовательные и информационные услуги, методическую литературу, программное обеспечение и т.д.). Они должны оценивать и выбирать поставщиков на основе их способности поставлять продукцию (предоставлять услуги) в соответствии с установленными требованиями. | Успешное формирование СМК основывается на постоянном и прозрачном управлении со стороны руководства. Здесь задействованы традиционные функции менеджмента (планирование, организация, мотивация, контроль), связующие процессы (принятие решений, коммуникации, информационное обеспечение), системный, процессный и ситуационный подходы. Особое внимание при внедрении СМК, как и любой другой инновации, следует уделять социально-психологическому обеспечению. Создание СМК начинается с принятия соответствующего управленческого решения. В его основе должна лежать осознанная потребность руководства учреждения в улучшении управления качеством и решении других связанных с ним проблем. Лидерство руководства, его обязательства и активное участие являются решающими при разработке, внедрении и поддержании в рабочем состоянии результативной и эффективной СМК. Без четкого осознания и, главное, внутреннего принятия руководством необходимости внедрения СМК дальнейшие шаги по ее разработке будут обречены на неудачу. Дело в том, что из-за сформировавшихся в процессе эволюции объективных особенностей нашего мышления люди стремятся к стабильности и экономии своих когнитивных ресурсов. Для того, чтобы изменить установочную систему человека, необходимы дополнительные мотивационные факторы. Поэтому формирование позитивной установки руководителей по отношению к менеджменту качества является важнейшей задачей вышестоящих органов управления здравоохранением. Внешними причинами внедрения СМК в учреждениях здравоохранения является давление потребителей и других заинтересованных сторон в улучшении качества медицинской помощи (органы управления здравоохранением, фонды ОМС, страховые медицинские организации, различные общественные организации и т.д.). Но не меньшую роль играют внутренние психологические факторы: удовлетворение от хорошо выполненной работы, самовыражение, профессиональное самоутверждение, признание коллег и начальства, самоуважение и т.д. Поэтому социально-психологические аспекты имеют ключевое значение при внедрении СМК. Все успешные организационные нововведения начинаются с осознания потребностей. Понимание существующих и вероятных будущих проблем (и возможностей!) и путей их решения не приходит ко всем сотрудникам организации одновременно в силу различия их должностных обязанностей, информированности, профессиональной подготовки, психологических особенностей и т.д. Поэтому при разработке и внедрении СМК особую роль в силу своего служебного положения играют руководящие работники. В соответствии с принципом менеджмента качества "Лидерство руководителя" они обеспечивают единство цели и направления деятельности организации в области качества. Для успешного внедрения СМК руководству необходимо создать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач повышения качества. Как правило, все начинается с создания инициативной группы. Вначале она может состоять из нескольких заинтересованных человек и носить на первых порах неформальный характер. Ее задача - обеспечить между ее участниками первоначальное обсуждение проблемы и обмен информацией. Иногда состав группы (совета, комиссии, комитета) по разработке и внедрению СМК сразу утверждается приказом руководителя организации (см. [приложение N 1](#p100100)). Деятельность группы, как правило, носит совещательный характер и направлена на выработку практических рекомендаций для руководства по вопросам формирования СМК. В крупных ЛПУ и органах управления здравоохранением могут создаваться штатные структурные подразделения по управлению КМП [(приложение N 2)](#p100148) или вводиться должность специалиста по качеству (см. [приложение N 3](#p100243)). Примерное положение о службе качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения представлено в [приложении N 4](#p100270) <*>. --- <*> При подготовке приложений использованы методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Ленинградской области, утвержденные приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области от 02.02.2009 N 26. Организационные нововведения типа СМК проще и эффективнее внедрять "сверху", однако при этом следует постоянно учитывать мнение и потребности рядовых исполнителей и других заинтересованных сторон на основе обратной связи. Работники составляют основу организации, поэтому их вовлечение в решение задач разработки и внедрения СМК дает возможность эффективно использовать их способности. Главный недостаток административных методов в том, что все держится на руководителе или другом должностном лице, назначенным ответственным за внедрение СМК. Если по каким-то причинам они теряют интерес к проблеме, не обладают необходимыми знаниями и мотивацией или просто отсутствуют (болезнь, отпуск, командировка, другие важные и срочные дела, кадровые перестановки и т.д.), то работа по формированию СМК может прекратиться. Именно поэтому желательно иметь в составе группы инициативных авторитетных работников, способных поддерживать процесс внедрения СМК при любых обстоятельствах. Кроме того, в задачи группы должно входить формирование позитивных установок у максимального числа сотрудников по отношению к СМК и нового образа управленческого мышления руководства. Управление изменениями из-за присутствия человеческого фактора является одним из наиболее сложных аспектов руководства. В теории менеджмента существует целый раздел, посвященный вопросам управления организационными нововведениями. Кроме того, при внедрении СМК можно использовать методы проектного менеджмента, например, построение сетевого графика работ. Ответственный за внедрение СМК и члены его группы должны знать основные принципы и методы управления организационными нововведениями. Формирование СМК является сложным процессом, представляющим последовательность взаимосвязанных и скоординированных действий. Как было уже отмечено, для создания СМК необходимо стратегическое решение организации. Руководство должно обеспечить свидетельства принятия своих обязательств по разработке и внедрению СМК, а впоследствии по постоянному улучшению ее результативности и эффективности посредством: а) доведения до сведения работников важности выполнения требований и запросов потребителей и других заинтересованных сторон, законодательных и иных обязательных требований; б) разработки политики и целей учреждения в области качества; в) обеспечения разработки целей в области качества в структурных подразделениях; г) постоянного анализа функционирования СМК со стороны руководства; д) обеспечения необходимыми ресурсами. На разработку и внедрение СМК в учреждении здравоохранения влияют: 1) внешняя среда организации (требования и запросы потребителей и других заинтересованных сторон; действующая нормативно-правовая база; появление новых медицинских, информационных и управленческих технологий; социально-экономическая ситуация в стране, регионе, отрасли; общественное мнение и культура населения, деятельность различных общественных организаций и т.д.); 2) внутренняя среда организации (размер и структура учреждения; материально-техническое, кадровое, информационное, финансовое обеспечение; имеющиеся медицинские, информационные и управленческие технологии; социально-психологическая обстановка в трудовом коллективе; виды и сложность применяемых процессов и оказываемых услуг и т.д.): 3) взаимодействие внешней и внутренней среды организации. Разрабатываемая СМК должна соответствовать требованиям, изложенным в ГОСТ Р ИСО 9001-2008. Данный стандарт направлен на применение "процессного подхода" при разработке, внедрении и улучшении результативности и эффективности СМК в целях повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон путем выполнения их требований и соответствующих законодательных и других обязательных требований. Основными направлениями деятельности по внедрению СМК являются: - социально-психологическое, организационно-методическое, информационное и материально-техническое обеспечение; - подбор и обучение персонала; - документационное обеспечение процессов внедрения СМК; - постоянный анализ процессов разработки и внедрения СМК и разработка на его основе корректирующих действий. Существует два основных подхода к внедрению СМК в учреждениях здравоохранения: 1) поэтапное внедрение СМК в отдельных структурных подразделениях организации с последующим объединением их в единую систему управления качеством; 2) одновременное внедрение СМК во всей организации. Каждый подход обладает своими достоинствами и недостатками (табл. 2). Выбор подхода к внедрению СМК в учреждении здравоохранения зависит от многих ситуационных факторов и единственно верного на все случаи жизни управленческого решения здесь не существует. Тем не менее, учитывая масштабность и сложность формирования СМК, мы рекомендуем начинать ее поэтапное внедрение в отдельных структурных подразделениях. Апробация процесса внедрения СМК в отдельных отделениях ЛПУ поможет выявить недостатки и получить практический опыт для его распространения на другие структурные подразделения. Кроме того, внедрение СМК в отделениях требует меньше ресурсов и времени. На первых порах в целях экономии времени и ресурсов целесообразно исключение из СМК некоторых вспомогательных структурных подразделений, например, бухгалтерии, статистического отдела, АХЧ и т.д., что позволит сконцентрировать силы на наиболее важных направлениях работы, определяющих КМП.
Таблица 2
Преимущества и недостатки основных подходов
к внедрению СМК
| N | | Преимущества | Недостатки | | --- | --- | --- | --- | | 1. | Поэтапное внедрение СМК в отдельных структурных подразделениях с последующим объединением их в единую систему управления качеством | - Возможность выбора наиболее подготовленных к внедрению СМК структурных подразделений (наличие ресурсов, инициативных и подготовленных работников в области управления качеством, энтузиастов повышения КМП, инициативных групп и т.д.) - Учитывая меньший масштаб внедрения, лучшая управляемость и возможность сконцентрировать ресурсы (материальные, финансовые, кадровые, интеллектуальные) - Успешное внедрение СМК (по оценкам сотрудников организации с учетом потребностей всех заинтересованных сторон) в отобранных структурных подразделениях является стимулом внедрения СМК в других подразделениях и организации в целом (первый опыт должен быть обязательно удачным, поэтому сконцентрируйте все имеющиеся силы и добейтесь успеха!); - Распространение передового опыта внедрения СМК. Апробация на отдельных структурных подразделениях технологий внедрения СМК позволяет выявить их недостатки и достоинства, сделать процесс обсуждения достигнутых позитивных и негативных результатов более содержательным и открытым. | Утрачивается комплексный подход к управлению качеством как единой системы менеджмента, т.к. КМП в той или иной мере зависит не от одного или нескольких структурных подразделений, а от деятельности лечебного учреждения в целом (системы взаимодействия всех структурных подразделений). | | 2. | Одновременное внедрение СМК во всей организации | - Одновременное внедрение СМК во всех структурных подразделениях при правильном управлении и наличии ресурсов позволяет сократить сроки и, учитывая идентичность организационных методов и подходов, уменьшить временные и финансовые затраты. - С самого начала реализуется комплексный подход к управлению качеством как единой системы менеджмента на основе взаимодействия всех процессов структурных подразделений организации. | - Увеличение риска провала внедрения СМК из-за: 1) наличия неподготовленных (психологически, материально, профессионально) к внедрению СМК структурных подразделений; 2) увеличения числа структурных подразделений (риск неудачи присутствует в каждом подразделении, а при увеличении их числа он возрастает); 3) худшей управляемости и распыления ресурсов из-за большего объема работ и отсутствия апробированного опыта внедрения СМК; 4) деморализующего влияния на руководство и трудовой коллектив отдельных неудач. |
Процесс разработки и внедрения СМК
Начинается работа со стратегического решения руководства о внедрении системы управления качеством в ЛПУ. Этому, как правило, предшествует осознание и внутреннее принятие руководством необходимости создания СМК под влиянием внешних и/или внутренних факторов. Речь идет о формировании первоначальной позитивной установки руководителей по отношению к менеджменту качества. Они должны быть в обязательном порядке ознакомлены со стандартами и другими основными нормативно-правовыми документами в области управления качеством, понимать назначение, принципы и методы СМК. После принятия решения о создании СМК требуется сформулировать основы политики и цели ЛПУ в области качества. Этими вопросами, как правило, занимается рабочая группа при руководителе учреждения по разработке и внедрению СМК. На основе действующих нормативных и методических документов в области управления качеством она готовит свои предложения руководству. Целесообразно использовать опыт внедрения СМК в других организациях, а также привлекать к этой работе внешних консультантов. Для повышения эффективности внедрения СМК необходимо управлять этим процессом. Действующие стандарты содержат общие принципы и методологические подходы к разработке, внедрению и поддержанию в рабочем состоянии систем управления качеством и не предполагают единообразия их структуры и документационного обеспечения. В соответствии с ГОСТ Р ИСО 9000-2008 процесс разработки и внедрения СМК в ЛПУ включает в себя: 1) определение потребностей и ожиданий потребителей, а также других заинтересованных сторон; 2) разработку политики и целей ЛПУ в области качества; 3) определение процессов и ответственности, необходимых для достижения целей в области качества; 4) определение необходимых ресурсов (кадровых, финансовых, материально-технических, информационных) и обеспечение ими для достижения целей в области качества; 5) разработку методов для измерения результативности и эффективности каждого процесса; 6) применение результатов этих измерений для определения результативности и эффективности каждого процесса; 7) определение средств, необходимых для предупреждения несоответствий и устранения их причин; 8) разработку и применение процесса постоянного улучшения СМК. Для планирования внедрения СМК вышеуказанные составляющие процесса детализируют и на этой основе разрабатывают конкретные мероприятия по их реализации ([табл. 2](#p100053), [3](#p100079)). Следующим шагом является разработка календарного плана с указанием сроков исполнения, ответственных исполнителей последовательности действий. Аналогичный процесс на основе обратной связи впоследствии применяют для поддержания в рабочем состоянии и улучшения внедренной СМК. Разработка и внедрение СМК в ЛПУ является поэтапным процессом, включающим в себя: 1) подготовительный этап; 2) этап практической реализации программы внедрения СМК; 3) оценку внедренной СМК на соответствие установленным требованиям, при необходимости разработку и осуществление корректирующих действий. Впоследствии для поддержания СМК в рабочем состоянии мониторинг и анализ СМК должен проводиться на постоянной основе. Если положительное решение о разработке и внедрении СМК руководством ЛПУ принято, необходимо составить соответствующий план действий. Первым шагом является формирование рабочей группы по разработке и внедрению СМК и назначение ответственного за создание СМК <*> в учреждении, для чего издается соответствующий приказ. Члены группы разрабатывают Программу действий по разработке и внедрению СМК и рекомендуют ее для утверждения руководителем учреждения [(табл. 3)](#p100079). Представленная Программа носит рекомендательный характер и может служить основой для разработки собственной программы, содержащей уточненный перечень мероприятий, сроков исполнения и ответственных исполнителей с учетом особенностей деятельности конкретного ЛПУ. На основе программы разрабатывается развернутый план действий с указанием сроков исполнения и ответственных исполнителей. Решение о привлечении сторонних консалтинговых и обучающих организаций принимается руководством в зависимости от финансовых возможностей учреждения, а главное - от компетенции внешних консультантов и преподавателей. --- <*> Руководству следует назначить своего представителя и наделить его полномочиями для внедрения, управления, постоянного контроля, оценки и координации СМК. Такое назначение призвано содействовать результативной и эффективной работе и улучшению СМК. В соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001-2008 представитель должен нести ответственность и иметь полномочия, распространяющиеся на: 1) обеспечение разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии процессов, требуемых СМК; 2) представление отчетов руководству о функционировании СМК и необходимости ее улучшения; 3) содействие распространению понимания требований потребителей и других заинтересованных сторон всеми работниками организации.
Таблица 3
Основные направления, этапы и целевые задачи деятельности
по разработке и внедрению в учреждениях здравоохранения
систем менеджмента качества
Целевая задачаДействия (мероприятия)Достигаемый результат
I. Подготовительный этап
1.1. Осознание руководством ЛПУ необходимости разработки и внедрения СМК1) Самостоятельное изучение руководителями соответствующих нормативноправовых документов и литературы, передового опыта- Осознание руководством необходимости разработки и внедрения СМК в ЛПУ.
(формирование позитивной установкидругих ЛПУ в области качества.
по отношению к менеджменту качества).2) Участие в совещаниях, конференциях, семинарах, круглых столах, дискуссиях, проводимых органами управления здравоохранением, фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными сторонами. 3) Обучение руководителей основам управления качеством на курсах повышения квалификации. 4) Анализ существующих в ЛПУ проблем в области качества и вывод о необходимости системного подхода при их решении.
1.2. Достижение понимания у руководителей ЛПУ и его структурных подразделений назначения, принципов и основных1) Ознакомление руководителей со стандартами и другими нормативноправовыми актами и методическими материалами в области менеджмента качества.- Понимание руководителями назначения, принципов и методов управления качеством, основных положений и процедур
положений СМК.2) Обучение руководителей основам управления качеством. 3) Участие в совещаниях, конференциях, семинарах, круглых столах, дискуссиях по вопросам управления качеством.внедрения СМК.
1.3. Формирование и обеспечение деятельности рабочей группы по разработке и внедрению СМК при руководителе ЛПУ.1) Издание приказа о назначении ответственного за создание СМК и формировании рабочей группы (совета, комиссии, комитета) по разработке и внедрению СМК. 2) Разработка и утверждение Положения о группе и регламента ее работы. 3) Разработка и утверждение календарного плана работы группы. 4) Организационнометодическая, материальнотехническая и информационная поддержка рабочей группы, включая обеспечение нормативно-правовыми документами и методическими материалами по менеджменту качества. 5) Обучение членов рабочей группы основным положениям и процедурам внедрения СМК.- Создание и обеспечение деятельности организационной структуры по разработке и внедрению СМК.
1.4. Разработка и утверждение политики и целей в области1) Разработка, обсуждение и согласование политики и целей в области качества.- Четкое определение политики и целей в области качества
качества2) Заключительное обсуждение политики и целей в области качества на расширенном медицинском совете ЛПУ с участием всех руководителей структурных подразделений и главных специалистов. Одобрение политики и целей в области качества с учетом внесенных предложений и замечаний или принятие решения об их переработке и повторном рассмотрении на медицинском совете. 3) Утверждение политики и целей в области качества главным врачом ЛПУ (в дальнейшем основы политики и уточненные цели включаются в руководство по качеству).служит ориентиром для учреждения, его структурных подразделений и сотрудников в их трудовой деятельности.
1.5. Информационное обеспечение разработки и1) Назначение ответственного лица за информационное обеспечение.- Повышение результативности и эффективности
внедрения СМК.2) Приобретение или самостоятельное формирование базы данных (БД) нормативноправовых актов, методических материалов и образцов документов по менеджменту качества. 3) Обеспечение открытого доступа к БД нормативноправовых актов и методических документов и возможности ее свободного копирования для сотрудников учреждения. 4) Информирование персонала в процессе разъяснительной работы и обучения. Примечание. Информационное обеспечение осуществляется постоянно на всех этапах разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии СМК.процессов разработки и внедрения СМК.
1.6. Финансовое обеспечение разработки и внедрения СМК.1) Подготовка и утверждение сметы на разработку и внедрение СМК, включающей: - затраты на привлечение (при необходимости) консалтинговой организации по договору на оказание услуг по разработке и внедрению СМК; - затраты на приобретение специальной литературы, нормативно-правовых документов, компьютерных программ и БД; - средства на обучение сотрудников ЛПУ управлению качеством; - средства на поощрение наиболее отличившихся руководителей, членов рабочей группы и иных работников учреждения в процессе разработки и внедрения СМК. 2) Выделение финансовых средств в соответствии с утвержденной сметой.- Финансовое обеспечение процессов разработки и внедрения СМК.
1.7. Предварительный аудит деятельности1) Проведение предварительного внутреннего- Документированная фиксация проблем
ЛПУ в области качестваи/или внешнего аудита деятельности ЛПУ в областикачества в учреждении и
(диагностика проблем и определение путей их решения)качества с целью определения: а) результативности и эффективности действующей системы управления качеством в учреждении:возможных путей их решения. - Получение исходных данных для моделирования и
б) соответствия оказываемых медицинских и иных услуг требованиям и ожиданиям потребителей и других заинтересованных сторон; в) соответствия оказываемых услуг требованиям действующих нормативноправовых актов; г) результативности и эффективности лечебнодиагностических, управленческих, информационных и иных процессов в учреждении; д) приоритетных направлений совершенствования процессов.оптимизации процессов и их взаимодействия. - Результаты аудита могут рассматриваться как дополнительное доказательство необходимости внедрения в учреждении СМК.
1.8. Установление ключевых проблем качества в процессе самооценки.1) Опрос персонала ЛПУ, как правило, в виде анкетирования, по вопросам управления качеством. 2) Анализ руководством учреждения результатов самооценки и разработка соответствующих предложений.- Вовлечение персонала в процесс оценки системы управления качеством, ее недостатков и нереализованных возможностей. - Определение ключевых (по мнению работников) проблем качества. - Определение ключевых процессов и показателей деятельности, на которые персонал (по его мнению) может оказывать влияние при имеющихся ресурсных возможностях.
II. Этап реализации программы внедрения СМК
2.1. Планирование работ по разработке и внедрению СМК.1) Разработка на основе утвержденных политики и целей, результатов аудита, самооценки и анализа деятельности учреждения в области качества развернутого плана-графика внедрения СМК. 2) Утверждение плана-графика внедрения СМК. Примечание. План внедрения СМК целесообразно обсудить и одобрить (с учетом замечаний и предложений) на медицинском совете ЛПУ. Окончательное утверждение Плана осуществляется приказом главного врача учреждения здравоохранения. 3) Контроль выполнения плана-графика внедрения СМК, внесение в него при необходимости корректирующих изменений.- Определение задач и ответственных должностных лиц за качество и сроки выполнения запланированных мероприятий. - Лучшее понимание сотрудниками сущности системы управления качеством.
2.2. Обучение сотрудников1) Предварительное обучение персонала. На первом этапе обучения знакомство слушателей с принципами и методами менеджмента качества, основами построения и функционирования СМК, потенциальными возможностями и выгодами внедрения СМК для организации в целом и лично для работников. 2) Дополнительное обучение сотрудников учреждения по специально разработанным программам в зависимости от должности, вида трудовой деятельности и уровня профессиональной подготовки. Примечание. Обучение сотрудников производит специально подготовленный сотрудник учреждения, например, ответственный за создание СМК, или внешние консультанты-преподаватели. 3) Организация и проведение семинаров, деловых игр (тренингов), круглых столов и иных мероприятий по вопросам менеджмента качества. 4) обучение работников на специализированных курсах по вопросам менеджмента качества образовательных учреждений или в процессе последипломной подготовки.- Получение работниками знаний и навыков в области менеджмента качества, разработки и внедрения СМК.
2.3. Формирование позитивного отношения сотрудников к внедрению СМК и внутреннее принятие ими идей управления качеством.1) Изучение потребностей и ожиданий персонала в отношении СМК (проведение социологических и социальнопсихологических исследований: анкетирование, интервью, тестирование, наблюдение и т.д.). 2) Разработка на основе результатов исследований и реализация программы социально-психологического сопровождения внедрения СМК, включая проведение разъяснительной работы. 3) Разъяснительная работа с персоналом по вопросам управления качеством и формирования СМК:- Позитивное отношение сотрудников к внедрению СМК.
а) проведение совещаний, медицинских советов, конференций, семинаров, круглых столов, дискуссий, встреч с трудовым коллективом; б) индивидуальная разъяснительная работа; в) подготовка информационных материалов (брошюр, буклетов, листовок); г) использование сайта ЛПУ (при его наличии); д) подготовка ответов на наиболее часто встречающиеся и значимые для работников вопросы и использование их в процессе разъяснительной работы.
2.4. Мотивация персонала1) Совершенствование системы трудовой мотивации с учетом вклада работников в создание, внедрение и функционирование СМК. Примечание. Система трудовой мотивации должна внутренне восприниматься работниками как объективная и справедливая. В ней должны присутствовать два вида стимулирования: (1) внутреннее вознаграждение (чувство достижения результата, содержательности и значимости выполняемой работы, самоуважения). Внутреннее вознаграждение дает сама работа; (2) внешнее вознаграждение (материальное стимулирование (зарплата, премии), продвижение по службе, символы служебного статуса, престиж, социальное признание). Внешнее вознаграждение дает организация, в которой трудится человек. Оптимальный эффект дает сочетание этих двух видов вознаграждения. 2) Вовлечение персонала в процесс разработки и внедрения СМК.- Повышение внутренней и внешней мотивации персонала в качественном и эффективном труде. - Активное вовлечение сотрудников ЛПУ в процесс разработки и внедрения СМК приводит к большей приверженности персонала идеям повышения качества и дает возможность более эффективно использовать их способности.
2.5. Повышение результативности и эффективности процессов, их1) мониторинг и измерение (там, где это возможно), процессов и их взаимодействия.- Повышение результативности и эффективности процессов и их
взаимодействия и управления2) Анализ и моделирование процессов и их взаимодействия, включающие:взаимодействия на основе совершенствования
- определение, идентификацию и структурирование процессов; - определение последовательности и взаимодействия процессов; - определение результативности и эффективности процессов и их взаимодействия; - описание и разработку информационных карт процессов, в которых определены: ответственный за процесс; задействованные ресурсы; записи, подлежащие регистрации; основные участники и потребители процесса; схема процесса; показатели оценки его эффективности и результативности; - описание и разработку блок-схемы взаимодействия процессов. 3) Планирование и обеспечение процессов ресурсами (кадровыми, материальными, финансовыми, информационными). 4) Составление перечня наиболее значимых процессов, требующих совершенствования или полного перепроектирования в первую очередь. 5) Осуществление корректирующих действий в целях постоянного совершенствования процессов и их взаимодействия.СМК.
Документационное обеспечение СМК1. Назначение ответственных за документационное обеспечение СМК в ЛПУ и его структурных подразделениях; 2. Разработка в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001-2008 и ГОСТ Р ИСО/ТО 10013-2007 документированной процедуры "Документационное обеспечение СМК". 3. Планирование, организация и контроль деятельности по разработке, внедрению и постоянному совершенствованию документационного обеспечения СМК:- Повышение результативности и эффективности СМК на основе совершенствования ее документационного обеспечения. - Приведение документационной системы учреждения здравоохранения и его структурных подразделений в соответствие с требованиями СМК и внешними
а) определение перечня и видов документации, необходимой для функционирования СМК, а также основных требований к различным видам документации; б) формирование и постоянная актуализация БД нормативноправовых документов в области качества (стандарты СМК, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и т.д.), требования и основные положения которых должны учитываться при разработке и актуализации системы документирования СМК; в) разработка, согласование и утверждение в соответствии с действующими нормативноправовыми актами локальных документов в области качества (руководства по качеству, документированных процедур, рабочих инструкций, планов качества и т.д.). г) поддержание в рабочем состоянии системы документирования СМК, включая актуализацию документации, на основе периодического анализа и корректирующих действий.требованиями. - Ликвидация избыточной, дублирующей и некорректной документации.
III. Завершающий этап внедрения СМК (является началом процесса ее постоянного совершенствования)
Завершение формирования СМК1. Оценка внедренной СМК на соответствие требованиям действующих нормативноправовых актов, внешних и внутренних потребителей и других заинтересованных сторон. 2. При необходимости разработка и осуществление корректирующих действий (впоследствии для поддержания СМК в рабочем состоянии мониторинг, анализ и процесс совершенствования СМК должны проводиться на постоянной основе).Формирования СМК в учреждении
Приложение N 1
**ОБРАЗЕЦ ПРИКАЗА**
____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения) **ПРИКАЗ** от 00.00.0000 N 000
О рабочей группе по разработке и внедрению
системы менеджмента качества медицинской помощи
В целях совершенствования деятельности по разработке и внедрению системы менеджмента качества (СМК) медицинской помощи в ____________ (укажите название учреждения) приказываю: 1. Создать рабочую группу по разработке и внедрению СМК медицинской помощи и утвердить ее [состав](#p100110) (приложение N 1). 2. Утвердить [положение](#p100121) о рабочей группе (приложение N 2). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя главного врача по медицинской части (укажите Ф.И.О.) Главный врач (укажите Ф.И.О.)
Приложение N 1
**СОСТАВ**
**РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ СИСТЕМЫ**
**МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
1. (укажите Ф.И.О.) - заместитель главного врача по медицинской части - председатель рабочей группы; 2. (укажите Ф.И.О.) - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе - заместитель председателя рабочей группы; 3. (укажите Ф.И.О.) - руководитель организационно-методического отдела - секретарь рабочей группы; 4. (укажите Ф.И.О.) - главная медицинская сестра; 5. (укажите Ф.И.О.) - руководитель планово-экономического отдела; 6. (укажите Ф.И.О.) - заведующие отделениями; 7. врачи (укажите Ф.И.О. и должность); 8. другие сотрудники учреждения (укажите Ф.И.О. и должность); 9. работники других организаций (по согласованию).
Приложение N 2
**ПОЛОЖЕНИЕ** **О РАБОЧЕЙ ГРУППЕ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ** **СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ** **В УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>** --- <*> Положение носит рекомендательный характер 1. Рабочая группа по разработке и внедрению системы менеджмента качества (СМК) медицинской помощи (далее - рабочая группа) образована в целях совершенствования деятельности по разработке и внедрению СМК в учреждении здравоохранения. 2. Деятельность рабочей группы носит консультативно-совещательный характер и направлена на выработку практических рекомендаций для руководства по вопросам формирования СМК. 3. Рабочая группа осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством, нормативно-правовыми и методическими документами по менеджменту качества, экспертизе качества медицинской помощи, настоящим Положением. 4. Основными задачами рабочей группы являются: - разработка общей концепции формирования системы управления качеством медицинской помощи в учреждении; - координация работ по разработке и внедрению СМК; - подготовка предложений руководству учреждения по организации деятельности по разработке и внедрению СМК; - анализ эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК. 5. Основными функциями рабочей группы являются: - формирование концепции СМК, разработка основных направлений ее внедрения; - планирование и координация работ по разработке и внедрению СМК; - оценка эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК, разработка на основе результатов анализа предложений по ее совершенствованию; - разработка предложений по организации информационного обеспечения работ по внедрению СМК; - разработка предложений по организации обучения по вопросам управления качеством медицинской помощи; - разработка рекомендаций по привлечению внешних консультантов и обучающих организаций; - коллегиальное обсуждение на заседаниях рабочей группы проектов управленческих решений по разработке и внедрению СМК в учреждении. 6. В состав рабочей группы входят заместители главного врача, руководители служб, отделов и отделений, врачи и другие сотрудники учреждения здравоохранения. В состав рабочей группы по согласованию могут включаться работники научных, консультационных и образовательных организаций, а также представители иных заинтересованных структур. Персональный состав рабочей группы утверждается приказом главного врача учреждения здравоохранения. 7. Председателем рабочей группы является главный врач или его заместитель. На время отсутствия председателя заместитель председателя выполняет его обязанности. 8. Оперативное руководство деятельностью рабочей группы осуществляет председатель или по его поручению - заместитель председателя. 9. Секретарь рабочей группы оформляет протоколы заседаний и решения рабочей группы, осуществляет организационно-технические мероприятия по подготовке и проведению ее заседаний, оповещает членов рабочей группы о дате и месте проведения заседания, повестке дня, обеспечивает членов рабочей группы необходимыми для заседания документами. 10. Заседания рабочей группы проводятся в соответствии с планом-графиком работы, утверждаемым председателем. Решение о проведении внеочередных заседаний принимает председатель рабочей группы или, в случае его отсутствия - заместитель председателя. 11. Заседание Рабочей группы проводит председатель рабочей группы или в его отсутствие - заместитель председателя. 12. Решения рабочей группы оформляются протоколом, который утверждает председатель рабочей группы или в его отсутствие - заместитель председателя.
Приложение N 2
**ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ** **ОБ ОТДЕЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>** --- <*> Примечание. Как правило, отделы качества медицинской помощи формируются в крупных ЛПУ и органах управления здравоохранением
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение определяет назначение, цели, задачи, функции, права, ответственность и основы деятельности отдела качества медицинской помощи (далее - отдел). 1.2. Отдел осуществляет организационно-методическое руководство и информационно-аналитическое обеспечение системы управления качеством медицинской помощи (КМП), планирование и организацию экспертизы КМП, разработку предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества. 1.3. Отдел является самостоятельным структурным подразделением организации и подчиняется непосредственно ее руководителю или одному из его заместителей. 1.4. В своей деятельности отдел руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми актами и методическими материалами по экспертизе и управлению КМП, организационно-распорядительными документами самой организации и настоящим положением. 1.5. Деятельность отдела осуществляется на основе текущего и перспективного планирования, сочетания единоначалия в решении вопросов служебной деятельности и коллегиальности при их обсуждении, персональной ответственности работников за надлежащее исполнение возложенных на них должностных обязанностей и отдельных поручений начальника отдела. 1.6. Начальник и другие работники отдела назначаются на должности и освобождаются от занимаемых должностей приказом руководителя организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.7. Квалификационные требования, функциональные обязанности, права, ответственность начальника и других работников отдела регламентируются должностными инструкциями, утверждаемыми руководителем организации. 1.8. Отдел возглавляет начальник (заведующий), на должность которого назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело", "Педиатрия", послевузовское образование и (или) дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по клинической специальности или специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", стаж работы по направлению профессиональной деятельности не менее 5 лет. #### 1.9 Начальник отдела: - руководит всей деятельностью отдела, несет персональную ответственность за своевременное и качественное выполнение возложенных на отдел задач и функций; - осуществляет в пределах своей компетенции функции управления (планирования, организации, мотивации, контроля), принимает решения, обязательные для всех работников отдела; - распределяет функциональные обязанности и отдельные поручения между сотрудниками отдела, устанавливает степень их ответственности, при необходимости вносит предложения руководителю организации об изменении должностных инструкций подчиненных ему работников; - вносит руководству организации предложения по совершенствованию работы отдела, оптимизации его структуры и штатной численности; - участвует в перспективном и текущем планировании деятельности отдела, а также подготовке приказов, распоряжений и иных документов, касающихся возложенных на отдел задач и функций; - принимает необходимые меры для улучшения материально-технического и информационного обеспечения, условий труда, повышения профессиональной подготовки работников отдела; - участвует в подборе и расстановке кадров отдела, вносит руководству организации предложения о поощрении и наложении дисциплинарных взысканий на работников отдела, направлении их на переподготовку и повышение квалификации; - совершенствует систему трудовой мотивации работников отдела; - осуществляет контроль за исполнением подчиненными ему работниками своих должностных обязанностей, соблюдением трудовой дисциплины и деятельностью отдела в целом. 1.10. В период отсутствия начальника отдела его обязанности исполняет его заместитель (при его наличии) или назначенный приказом руководителя организации другой работник. 1.11. Начальник отдела или лицо, исполняющее его обязанности, имеют право подписи документов, направляемых от имени отдела по вопросам, входящим в его компетенцию. 1.12. Отдел осуществляет свою деятельность во взаимодействии с другими службами и структурными подразделениями организации, а также в пределах своей компетенции со сторонними организациями. 1.13. За ненадлежащее исполнение должностных обязанностей и нарушение трудовой дисциплины работники отдела несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством. 1.14. Настоящее положение, структура и штатное расписание отдела утверждаются руководителем организации.
2. Основные задачи отдела
Основными задачами отдела являются: #### 2.1 Совершенствование системы управления КМП. 2.2. Методическое и информационно-аналитическое обеспечение управления КМП, планирование и контроль КМП, разработка предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества. 2.3. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. 2.4. Планирование и организация мероприятий по повышению КМП на основе применения методов и принципов менеджмента качества. 2.5. Организационно-методическое руководство, координация и контроль деятельности структурных подразделений организации по вопросам повышения и контроля КМП. 2.6. Подготовка и представление руководству информационно-аналитических материалов о состоянии и путях повышения КМП. 2.7. Совершенствование и внедрение новых методов организации работы, в том числе на основе использования современных информационных технологий. 2.8. Подготовка проектов и исполнение решений руководства в области КМП. 2.9. Повышение профессионального уровня работников организации в области управления качеством, экспертизы КМП и использования статистических методов контроля качества. 2.10. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП (фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями (СМО), общественными организациями по защите прав пациентов, СМИ и т.д.). 2.11. Организация статистического учета и формирование отчетности о деятельности учреждения и ее результатах в области качества медицинских и иных услуг. #### 2.12 Решение иных задач в соответствии с целями организации.
3. Основные функции отдела
Основными функциями отдела являются: 3.1. Разработка, внедрение и поддержание системы управления КМП в рабочем состоянии на основе непрерывного ее совершенствования и использования современных информационных и управленческих технологий менеджмента качества. 3.2. Разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению КМП, обеспечению ее соответствия современному уровню развития медицинской науки и требованиям нормативно-правовых документов. 3.3. Разработка и совершенствование локальной нормативно-правовой базы по экспертизе и управлению КМП. 3.4. Формирование и сопровождение базы данных о КМП в учреждении, анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях по разным профилям заболеваний. 3.5. Подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 3.6. Совершенствование системы мотивации и повышения ответственности работников с учетом результатов их деятельности в области КМП. 3.7. Осуществление связей с общественностью, профессиональными медицинскими организациями, органами власти, СМИ и другими заинтересованными сторонами по вопросам КМП. #### 3.8 Прием населения, разбор жалоб и претензий по вопросам КМП. 3.9. Анализ жалоб и претензий по вопросам КМП потребителей и других заинтересованных сторон (фонда ОМС, СМО, общественных организаций по защите прав пациентов и т.д.), изучение причин низкого качества медицинских услуг, нарушений требований стандартов и иных нормативно-правовых актов, разработка предложений по устранению недостатков. 3.10. Планирование и организация обучения работников организации по вопросам КМП. 3.11. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. Формирование регистра экспертов КМП медицинской организации. 3.12. Операционный контроль качества на всех стадиях лечебно-диагностического процесса, при закупках лекарственных средств, медицинского оборудования, расходных материалов. #### 3.13 Участие в подготовке учреждения к лицензированию и аккредитации. 3.14. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП. 3.15. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП. 3.16. Участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей. 3.17. Информирование врачей, среднего медицинского персонала и других сотрудников учреждения о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения. #### 3.18 Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП. 3.19. Подготовка отчетных данных о деятельности учреждения и его структурных подразделений по экспертизе и управлению КМП. 3.20. Осуществление в пределах своей компетенции иных функций в соответствии с целями и задачами организации.
4. Права
#### 4.1 Отдел имеет право: - получать поступающие в организацию документы и иные информационные материалы по своему профилю деятельности для ознакомления, систематизированного учета и использования в работе; - запрашивать и получать от руководителей организации и ее структурных подразделений информацию, необходимую для выполнения возложенных на него задач и функций; - осуществлять в пределах своей компетенции проверку и координацию деятельности структурных подразделений организации по вопросам обеспечения и контроля КМП, о результатах проверок докладывать руководству организации; - вносить руководству организации предложения по совершенствованию форм и методов работы организации в области качества, включая: - проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении; - проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи; - программы, планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении; - предложения по корректировке мер, направленных на улучшение КМП, по результатам оперативного контроля с использованием индикаторов КМП; - проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав граждан в связи с ненадлежащим КМП; - предложения по совершенствованию работы отдела КМП и службы КМП; - предложения по материальному и моральному стимулированию врачей, иных сотрудников, структурных подразделений учреждения по результатам экспертизы КМП; - предложения по материальному стимулированию врачей и иных сотрудников, обеспечивающих проведение экспертизы КМП; - инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, а также метаэкспертизы КМП; - осуществлять оперативный контроль КМП по индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП; - участвовать в подборе и расстановке кадров по своему профилю деятельности; - вносить предложения руководству организации по повышению квалификации, поощрению и наложению взысканий на работников отдела и других структурных подразделений организации по своему профилю деятельности; - проводить совещания, конференции по вопросам КМП; - участвовать в общеучрежденческих совещаниях и иных мероприятиях при рассмотрении вопросов КМП.
5. Ответственность
#### 5.1 Руководитель отдела несет персональную ответственность за: - выполнение возложенных на отдел функций и задач; - организацию работы отдела, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений, поручений вышестоящего руководства, действующих нормативно-правовых актов по своему профилю деятельности; - рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов; - состояние трудовой и исполнительской дисциплины в отделе, выполнение его работниками своих функциональных обязанностей; - соблюдение работниками отдела правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и техники безопасности; - ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами; - предоставление в установленном порядке достоверной статистической и иной информации о деятельности отдела; - сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны; - готовность отдела к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
Приложение N 3
**ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ** **ОБ ОРГАНИЗАТОРЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ** **В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ**
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции организаторов экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ (далее - организаторы экспертизы КМП). 1.2. Организатор экспертизы КМП - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП. 1.3. Организаторами экспертизы КМП являются работники отдела КМП (при его наличии), организационно-методического отдела и других структурных подразделений ЛПУ. К выполнению функций организаторов экспертизы КМП могут привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в Регистр экспертов КМП, а также представители независимых экспертных организаций. 1.4. Организаторы экспертизы КМП осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением о службе КМП в медицинской организации, Положением об отделе КМП, методическими и инструктивными документами по порядку организации и проведения экспертизы КМП, настоящим Положением.
2. Обязанности организатора экспертизы КМП
Организатор экспертизы КМП обязан: 2.1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения целевой и тематической экспертизы КМП, правил оформления ее результатов. #### 2.2 Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП. 2.3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование. 2.4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 2.5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ). #### 2.6 Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
3. Права организатора экспертизы КМП
Организатор экспертизы КМП имеет право: 3.1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы. 3.2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы. 3.3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП. 3.4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать метаэкспертизу КМП. #### 3.5 Ходатайствовать об отводе эксперта КМП. 3.6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.
4. Ответственность
Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за: 4.1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов. 4.2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
Приложение N 4
**ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ** **О СЛУЖБЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ** **В УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ**
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение определяет назначение, цели, задачи, функции, права, ответственность и основы деятельности службы качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения (далее - служба КМП). 1.2. Служба КМП является структурным, функциональным или функционально-структурным подразделением, деятельность которого направлена на повышение качества медицинской помощи (КМП), и подчиняется непосредственно ее руководителю или одному из его заместителей. 1.3. В своей деятельности служба КМП руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми актами и методическими материалами по экспертизе и управлению КМП, организационно-распорядительными документами самого учреждения и настоящим положением. 1.4. Служба КМП осуществляет организационно-методическое руководство и информационно-аналитическое обеспечение системы управления качеством в учреждении, планирование и организацию экспертизы КМП, разработку предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества. 1.5. Деятельность службы КМП осуществляется на основе текущего и перспективного планирования, сочетания единоначалия в решении вопросов служебной деятельности и коллегиальности при их обсуждении, персональной ответственности работников за надлежащее исполнение возложенных на них должностных обязанностей и отдельных поручений руководителя службы КМП. #### 1.6 В состав службы КМП входят: - заместитель главного врача по медицинской части - руководитель службы КМП (при наличии должности заместителя главного врача по КМП последний становится руководителем службы КМП); - заместители главного врача по клинико-экспертной работе, поликлинической части, медицинскому обслуживанию населения и т.д.; - руководители структурных подразделений (отделений, отделов, служб учреждения); - сотрудники отдела КМП (при его наличии); - председатели врачебной комиссии, комиссии по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ); - врачи, включенные в регистр экспертов КМП учреждения; - другие работники по представлению руководителя службы КМП. 1.7. Руководитель и другие работники службы КМП при наличии в штатном расписании учреждения соответствующих должностей назначаются и освобождаются от занимаемых должностей приказом главного врача в соответствии с Трудовым Кодексом Российской Федерации. #### 1.8 Внештатные сотрудники службы КМП назначаются и освобождаются от обязанностей приказом главного врача учреждения 1.9. Квалификационные требования, функциональные обязанности, права, ответственность руководителя и других работников службы КМП регламентируются должностными инструкциями, утверждаемыми главным врачом организации. #### 1.10 Руководитель службы КМП: - руководит всей деятельностью службы КМП, несет персональную ответственность за своевременное и качественное выполнение возложенных на нее задач и функций; - осуществляет в пределах своей компетенции функции управления (планирования, организации, мотивации, контроля), принимает решения, обязательные для всех работников службы КМП; - распределяет функциональные обязанности и отдельные поручения между сотрудниками службы КМП, устанавливает степень их ответственности, при необходимости вносит предложения главному врачу учреждения об изменении должностных инструкций подчиненных ему работников; - вносит руководству учреждения предложения по совершенствованию работы службы КМП, оптимизации ее структуры и штатной численности; - участвует в перспективном и текущем планировании деятельности службы КМП, а также подготовке приказов, распоряжений и иных документов, касающихся возложенных на службу КМП задач и функций; - принимает необходимые меры для улучшения материально-технического и информационного обеспечения, условий труда, повышения профессиональной подготовки штатных и внештатных сотрудников службы КМП; - участвует в подборе и расстановке кадров службы КМП, вносит руководству организации предложения о поощрении и наложении дисциплинарных взысканий на работников службы КМП, направлении их на переподготовку и повышение квалификации; - совершенствует систему трудовой мотивации работников службы КМП; - осуществляет контроль за исполнением подчиненными ему работниками своих должностных обязанностей, соблюдением трудовой дисциплины и деятельностью службы КМП в целом. 1.11. В период отсутствия руководителя службы КМП его обязанности исполняет его заместитель (при его наличии) или назначенный приказом главного врача другой работник. 1.12. Руководитель службы КМП или лицо, исполняющее его обязанности, имеют право подписи документов, направляемых от имени службы КМП по вопросам, входящим в его компетенцию. 1.13. Служба КМП осуществляет свою деятельность во взаимодействии с другими службами и структурными подразделениями учреждения, а также в пределах своей компетенции со сторонними организациями. 1.14. За ненадлежащее исполнение должностных обязанностей и нарушение трудовой дисциплины работники службы КМП несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством. 1.15. Настоящее положение, структура и штатное расписание службы КМП (при наличии в штатном расписании соответствующих должностей) утверждаются главным врачом учреждения.
2. Основные задачи службы КМП
Основными задачами службы КМП являются: #### 2.1 Совершенствование системы управления КМП. 2.2. Методическое и информационно-аналитическое обеспечение управления КМП, планирование и контроль КМП, разработка предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества. 2.3. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. 2.4. Планирование и организация мероприятий по повышению КМП на основе применения методов и принципов менеджмента качества. 2.5. Организационно-методическое руководство, координация и контроль деятельности структурных подразделений организации по вопросам повышения и контроля КМП. 2.6. Подготовка и представление руководству информационно-аналитических материалов о состоянии и путях повышения КМП. 2.7. Совершенствование и внедрение новых методов организации работы, в том числе на основе использования современных информационных технологий. 2.8. Подготовка проектов и исполнение решений руководства в области КМП. 2.9. Повышение профессионального уровня работников организации в области управления качеством, экспертизы КМП и использования статистических методов контроля качества. 2.10. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП (фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями (СМО), общественными организациями по защите прав пациентов, СМИ и т.д.). 2.11. Организация статистического учета и формирование отчетности о деятельности учреждения и ее результатах в области качества медицинских и иных услуг. #### 2.12 Решение иных задач в соответствии с целями организации.
3. Основные функции службы КМП
Основными функциями службы КМП являются: 3.1. Разработка, внедрение и поддержание системы управления КМП в рабочем состоянии на основе непрерывного ее совершенствования и использования современных информационных и управленческих технологий менеджмента качества. 3.2. Разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению КМП, обеспечению ее соответствия современному уровню развития медицинской науки и требованиям нормативно-правовых документов. 3.3. Разработка и совершенствование локальной нормативно-правовой базы по экспертизе и управлению КМП. 3.4. Формирование и сопровождение базы данных о КМП в учреждении, анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях по разным профилям заболеваний. 3.5. Подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП. 3.6. Совершенствование системы мотивации и повышения ответственности работников с учетом результатов их деятельности в области КМП. 3.7. Осуществление связей с общественностью, профессиональными медицинскими организациями, органами власти, СМИ и другими заинтересованными сторонами по вопросам КМП. #### 3.8 Прием населения, разбор жалоб и претензий по вопросам КМП. 3.9. Анализ жалоб и претензий по вопросам КМП потребителей и других заинтересованных сторон (фонда ОМС, СМО, общественных организаций по защите прав пациентов и т.д.), изучение причин низкого качества медицинских услуг, нарушений требований стандартов и иных нормативно-правовых актов, разработка предложений по устранению недостатков. 3.10. Планирование и организация обучения работников организации по вопросам КМП. 3.11. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. Формирование регистра экспертов КМП учреждения. 3.12. Операционный контроль качества на всех стадиях лечебно-диагностического процесса, при закупках лекарственных средств, медицинского оборудования, расходных материалов. #### 3.13 Участие в подготовке учреждения к лицензированию и аккредитации. 3.14. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП. 3.15. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП. 3.16. Участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей. 3.17. Информирование врачей, среднего медицинского персонала и других сотрудников учреждения о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения. #### 3.18 Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП. 3.19. Подготовка отчетных данных о деятельности учреждения и его структурных подразделений по экспертизе и управлению КМП. 3.20. Осуществление в пределах своей компетенции иных функций в соответствии с целями и задачами организации. 4. Порядок организации работы службы КМП 4.1. Руководитель службы КМП обеспечивает планирование, организацию, координацию, регулирование, контроль, учет деятельности службы КМП в рамках выполнения ее задач и функций. 4.2. Для выполнения отдельных задач службы КМП (разработка стандартов, критериев КМП, программ улучшения КМП, локальных нормативных актов, регламентов и т.д.) руководитель службы КМП формирует рабочие группы, состав и порядок работы которых утверждаются приказом главного врача учреждения. 4.3. Служба КМП обеспечивает организацию целевых и тематических экспертиз КМП; подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; участвует в информационном обмене по вопросам КМП в пределах и за пределами учреждения; обеспечивает учет деятельности структурных подразделений по экспертизе и управлению КМП, учет деятельности врачей по экспертизе КМП, формирование отчетности. 4.4. Подготовленные службой КМП аналитические отчеты, экспертные заключения по результатам экспертизы КМП передаются руководителям структурных подразделений, председателям Комиссий. 4.5. Подготовленные службой КМП проекты управленческих решений представляются для утверждения главному врачу учреждения. 4.6. Председатели комиссий, включенные в состав службы КМП, обеспечивают участие комиссий в решении задач службы КМП, использование результатов экспертизы КМП для принятия решений в пределах своей компетенции. 4.7. Руководители и врачи структурных подразделений, включенные в регистр экспертов КМП учреждения, проводят экспертизу КМП по основной клинической специальности по заданию, оформленному руководителем службы КМП, в установленном порядке.
5. Права службы КМП
#### 5.1 Служба КМП имеет право: - получать поступающие в организацию документы и иные информационные материалы по своему профилю деятельности для ознакомления, систематизированного учета и использования в работе; - запрашивать и получать от руководителей организации и ее структурных подразделений информацию, необходимую для выполнения возложенных на него задач и функций; - осуществлять в пределах своей компетенции проверку и координацию деятельности структурных подразделений организации по вопросам обеспечения и контроля КМП, о результатах проверок докладывать руководству организации; - вносить руководству организации предложения по совершенствованию форм и методов работы организации в области качества, включая: - проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении; - проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи; - программы, планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении; - предложения по корректировке мер, направленных на улучшение КМП, по результатам оперативного контроля с использованием индикаторов КМП; - проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав граждан в связи с ненадлежащим КМП; - предложения по совершенствованию работы службы КМП; - предложения по материальному и моральному стимулированию врачей, иных сотрудников, структурных подразделений учреждения по результатам экспертизы КМП; - предложения по материальному стимулированию врачей и иных сотрудников, обеспечивающих проведение экспертизы КМП; - инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, а также метаэкспертизы КМП; - осуществлять оперативный контроль КМП по индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП; - участвовать в подборе и расстановке кадров по своему профилю деятельности; - вносить предложения руководству организации по повышению квалификации, поощрению и наложению взысканий на работников службы КМП и других структурных подразделений учреждения по своему профилю деятельности; - проводить совещания, конференции по вопросам КМП; - участвовать в общеучрежденческих совещаниях и иных мероприятиях при рассмотрении вопросов КМП.
6. Ответственность
#### 6.1 Руководитель службы КМП учреждения несет персональную ответственность за: - выполнение возложенных на службу КМП функций и задач; - организацию работы службы КМП, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений, поручений вышестоящего руководства, действующих нормативно-правовых актов по своему профилю деятельности; - рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов; - состояние трудовой и исполнительской дисциплины, выполнение работниками службы КМП своих функциональных обязанностей; - соблюдение штатными работниками службы КМП правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и техники безопасности; - ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами; - предоставление в установленном порядке достоверной статистической и иной информации о деятельности службы КМП; - сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны; - готовность службы КМП к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
Первый московский государственный
медицинский университет имени И.М.Сеченова
**М.А.ТАТАРНИКОВ**
Подписано в печать
26.09.2011
---