Статья. «Разгадка парадокса: законопроект Об обязательном медицинском страховании, делая страховщиком Федеральный фонд, тем самым сохраняет возможность страховым организациям остаться в системе ОМС»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 8)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 8

РАЗГАДКА ПАРАДОКСА: ЗАКОНОПРОЕКТ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ, ДЕЛАЯ СТРАХОВЩИКОМ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД, ТЕМ САМЫМ СОХРАНЯЕТ

От редакции:

9 июля состоялось первое слушание законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Сегодня мы продолжаем публикацию материалов по законопроекту. Ознакомиться с законопроектом можно на сайте нашего журнала http://www.idmz.ru/.

Бурное общественное обсуждение проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», безусловно, обеспечило ему пристальное внимание. Неоднозначные положения законопроекта часто становятся объектом критики. И, конечно же, особенно заметны голоса страхового сообщества, не согласного с тем, что функции страховщика предполагается закрепить не за страховыми медицинскими организациями, а за Федеральным фондом ОМС. Оставить функции страховщика за страховыми медицинскими организациями — что, казалось бы, может быть логичнее?

Однако не все так просто, как кажется на первый взгляд. Во-первых, обращаем внимание на то, что понятие «страховщик» в ныне действующем Законе Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вообще отсутствует.

Во-вторых, как это ни покажется странным, законопроект об обязательном медицинском страховании, делая страховщиком Федеральный фонд, тем самым в первую очередь отстаивает интересы страховых медицинских организаций.

Попытаемся разобраться в этом парадоксе.

Кажущееся отсутствие логики законопроекта в целом ряде его положений, на самом деле ни что иное, как попытки снять весьма серьезные ныне существующие противоречия в законодательстве об обязательном медицинском страховании.

Система ОМС является частью обязательного социального страхования. Причем Закон Российской Советской Федеративной Социалистической Республики «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (именно так первоначально назывался Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») был принят за 8 лет до Федерального закона Российской Федерации № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», принятого 16 июля 1999 года, и во многих отношениях не соответствует ему. Например, отсутствием понятия «страховщик», о чем уже указывалось выше.

Попытки сделать Федеральный фонд страховщиком объясняются как раз тем, что ОМС — это часть обязательного социального страхования. Многим кажется логичным, что статус Федерального фонда должен быть аналогичен статусу Пенсионного фонда, представляющего другую часть системы обязательного социального страхования. А в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 15 декабря 2001 года № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется страховщиком, которым является Пенсионный фонд Российской Федерации. Почему бы и Федеральному фонду ОМС не стать страховщиком?

Оппоненты в свою очередь указывают на другую фразу вышеуказанной статьи 5: «Страховщиками по обязательному пенсионному страхованию, наряду с Пенсионным фондом Российской Федерации, могут являться негосударственные пенсионные фонды...» Вроде бы можно было бы допустить и других страховщиков в систему ОМС — Пенсионный-то фонд не является монополистом.

Однако обращаем внимание на то, что негосударственные пенсионные фонды — это некоммерческие организации (в соответствии со статьей 50 Гражданского кодекса Российской Федерации фонды — это исключительно некоммерческие организации).

Но ключевое положение содержится в статье 6 Федерального закона Российской Федерации от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». В соответствии с этой статьей страховщики — некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Статья же 14 ныне действующего Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности». Таким образом, страховые медицинские организации в системе ОМС (являющиеся коммерческими организациями) не имели право именоваться страховщиками, поскольку это противоречило бы более позднему Федеральному закону «Об основах обязательного социального страхования». Они и не назывались официально страховщиками, поэтому формального противоречия нет, хотя, по сути, оно существует. Действительно, в соответствии со статьей 938 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида. И страховые медицинские организации в системе ОМС имеют лицензии и сейчас заключают эти договоры.

Таким образом, еще одно важнейшее противоречие нынешнего законодательства в системе ОМС — это то, что страховые медицинские организации, «де-факто» выполняющие функции страховщиков в системе ОМС (как части обязательного социального законодательства) в нарушение требований Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», являются коммерческими организациями.

Следует заметить, что массовое недовольство страховых медицинских организаций тем, что функции страховщика в законопроекте закрепляются не за ними, может вылиться для них еще большей неприятностью: поскольку, согласно Федеральному закону «Об основах обязательного социального страхования», страховщики должны быть некоммерческими организациями, то и в новом законе было бы вполне логичным прописать это положение. Но это обернется тем, что большинство ныне действующих страховых медицинских организаций могут вообще уйти с рынка ОМС.

Таким образом, положения законопроекта, касающиеся страховщика и страховых медицинских организаций, при всей их внешней нелогичности, по сути, ни что иное, как попытка оставить страховые медицинские организации, являющиеся коммерческими организациями, на страховом поле ОМС. И сделано это в первую очередь в интересах самих страховых медицинских организаций.

Добавим, что Пенсионный фонд Российской Федерации (государственное учреждение) и его территориальные органы составляют единую централизованную систему органов управления средствами обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Попытки сделать нечто подобное в системе ОМС были — предыдущий вариант законопроекта содержал подобные положения. Но в последний момент от этой идеи отказались.

Обращаем внимание, что и функции страховщика в системе ОМС «распылены», а в системе пенсионного страхования они аналогичны: что у Пенсионного фонда, что у негосударственных пенсионных фондов.

И вот тут явственно видно, что провести полную аналогию между ОМС и пенсионным страхованием никак не удастся. Наверное, и не нужно.

Но очевидно одно: чтобы сделать систему ОМС стройной и действенной, нужно либо вообще отказаться от участия в ней страховых медицинских организаций (ориентируясь на социальную модель), либо систему ОМС нужно вывести из системы обязательного социального страхования (ориентируясь на рыночную модель). Но тогда в любом случае это был бы совсем другой законопроект.

И нужно сказать, понимание этого есть и у части самих законодателей. Правда, склоняются они не в пользу страховых организаций.

В заключении Комитета Государственной Думы по финансовому рынку (далее — Комитет) по проекту Федерального закона № 385392-5 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», утвержденном Решением Комитета от 1 июля 2010 года № 120/1, говорится о том, что модернизация системы ОМС может развиваться по двум направлениям. Одно из них — это усиление государственного регулирования и государственных гарантий, другое — создание действенного механизма мотивов и стимулов оптимизации расходования средств системы ОМС, основанного на распределении рисков и ответственности между ее участниками.

По поводу второго направления Комитет отмечает:

1. Страховые медицинские организации должны быть страховщиками и нести ответственность за те риски, которые они обязаны гарантировать, то есть за организацию предоставления качественной медицинской помощи и ее своевременную оплату в полном объеме.

2. Медицинские организации должны отвечать за оказание качественной медицинской помощи.

3. Застрахованные лица должны иметь право выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и (или) врача и обладать информацией, позволяющей такой выбор сделать.

Все это возможно достичь, если при совершенствовании системы ОМС будут предусмотрены система солидарного участия застрахованных в софинансировании оплаты медицинских услуг, зависимость оплаты труда конкретного медицинского работника от объемов и качества оказанной медицинской помощи, экономическая заинтересованность страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных лиц.

В случае же усиления государственного регулирования системы ОМС и отсутствия у ее участников экономических стимулов и интереса в рациональном использовании средств ОМС неизбежно будет возрастать потребность здравоохранения в дополнительных финансовых средствах, расходование которых возможно будет сдерживать только усилением административных рычагов воздействия.

При этом Комитет Государственной Думы по финансовому рынку отмечает, что предложенная в законопроекте модель совершенствования системы ОМС направлена именно на усиление государственного регулирования, основанного на административных методах управления, а не на экономическое стимулирование и мотивацию участников системы ОМС.

В предлагаемом законопроекте, по мнению Комитета, страховые медицинские организации являются не страховщиками, а посредниками с соответствующими налоговыми последствиями, не имеют достаточного экономического интереса в оптимизации расходов системы ОМС и, следовательно, недостаточно заинтересованы в оказании застрахованному качественной медицинской услуги.

Отмечая в дополнение к этому недостаточность гарантий, связанных с покрытием нехватки средств ОМС для оплаты оказанных услуг за счет собственных средств страховых медицинских организаций, Комитет предлагает исключить страховые медицинские организации из системы ОМС, так как, по его мнению, в законопроекте отсутствуют механизмы эффективного функционирования, и передать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования, что, по мнению Комитета, позволит укрепить систему государственного регулирования социального обеспечения.

Как видим, борьба мнений продолжается и с большой вероятностью можно прогнозировать существенные изменения в проекте закона по итогам второго слушания.

---