Статья: Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной инфекции

(Андреев А.Е.)

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2020, № 6)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2020, № 6

В публикации рассмотрены вопросы рационального использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) от коронавирусной инфекции (COVID-19) и рекомендации при их острой нехватке. Изложенные в статье принципы рационального использования СИЗ применимы и при многих других инфекционных болезнях, требующих применения СИЗ.

Настоящая публикация подготовлена по материалам Временного руководства ВОЗ «Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и рекомендации при острой нехватке» (далее — Руководство). В этом документе обобщены рекомендации ВОЗ по рациональному использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ) в медицинских учреждениях и при предоставлении ухода на дому.

Руководство не содержит рекомендаций для членов сообщества в целом. Для получения дополнительной информации о рекомендациях ВОЗ по использованию масок в сообществе в целом пройдите по ссылке WHO advice of use of masks in the general community.

СИЗ включают в себя перчатки, медицинские/хирургические лицевые маски — далее именуемые медицинские маски, — защитные очки/лицевой щит, халаты, а также для специфических процедур — фильтрующие респираторы (filtering facepiece respirator-FFP) (например, № 95 или FFP2 или FFP3 стандарт или эквивалент) — далее именуемые респираторы — и фартуки. Руководство предназначено для тех, кто занимается распределением и обращением СИЗ, а также для органов общественного здравоохранения и отдельных лиц в медицинских учреждениях и лиц, предоставляющих уход на дому, вовлеченных в принятие решений о том, когда использование СИЗ является наиболее рациональным, включая ситуации обращения с грузами.

Профилактические меры в отношении COVID-19

По имеющимся в настоящее время данным, вирус COVID-19 передается между людьми при тесном контакте и через капли; передача воздушно-капельным путем может произойти во время выполнения процедур с генерацией аэрозоля (например, интубация трахеи, неинвазивная вентиляция, трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией, бронхоскопия); таким образом, ВОЗ рекомендует применять меры предосторожности для предотвращения инфекции воздушно-капельным путем для этих процедур.

Наиболее эффективными профилактическими мерами являются:

• поддержание физической дистанции (минимум 1 метр <1>) от других лиц;
• гигиена рук, обработка с помощью спиртосодержащих средств, если ваши руки не сильно загрязнены, или с мылом и водой, если руки заметно загрязнены;
• избежание прикосновений к глазам, носу и рту;
• соблюдение дыхательной гигиены, кашляя или чихая необходимо прикрывать рот и нос рукой, согнутой в локте или салфеткой, затем незамедлительно утилизировать использованную салфетку;
• ношение медицинской маски при наличии респираторных симптомов с последующей гигиеной рук после утилизации маски;
• рутинная очистка и дезинфекция окружающей среды и поверхностей, к которым чаще всего прикасаются.

---

<1> В нашей стране рекомендуется не менее 2 метров.

В медицинских учреждениях основные стратегии профилактики и контроля инфекций (ПКИ) для предотвращения или ограничения передачи COVID-19 включают в себя следующее:

1. обеспечение сортировки, раннее распознавание и контроль источника/инфекции/(изоляция лиц с подозрением на и с подтвержденным диагнозом COVID-19);

2. применение стандартных мер предосторожности для всех пациентов, включая строгую гигиену рук;

3. осуществление эмпирических дополнительных мер предосторожности (меры предосторожности в отношении капельной передачи инфекции и контактного пути и, где это применимо для процедур с генерацией аэрозоля и поддерживающего лечения, меры предосторожности при воздушно-капельной передаче) для лиц с подозрением на наличие и подтвержденных случаев COVID-19;

4. осуществление административного контроля;

5. использование экологического и инженерного контроля.

Стандартные меры предосторожности предназначены для снижения риска передачи переносимых с кровью и других патогенов как из выявленных, так и из нераспознанных источников. Они представляют собой базовый уровень мер предосторожности при инфекционном контроле, который должен использоваться, как минимум, при лечении всех пациентов.

Для медицинских работников требуются дополнительные меры предосторожности, связанные с передачей инфекции, чтобы защитить себя и предотвратить передачу в медицинских учреждениях. Медицинские работники, постоянно ухаживающие за пациентами с COVID-19, должны всегда соблюдать меры предосторожности в отношении передачи инфекции через контакт и капельным путем. При процедурах с генерацией аэрозоля и вспомогательных процедурах следует применять меры предосторожности в отношении инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.

Хотя использование средств индивидуальной защиты является наиболее заметным средством контроля, используемым для предотвращения распространения инфекции, оно является лишь одной из мер ПКИ и не должно рассматриваться как стратегия первичной профилактики. При отсутствии эффективных административных и инженерных мер контроля СИЗ имеют ограниченную пользу, о чем говорится в документе ВОЗ «Предотвращение и борьба с острыми респираторными инфекциями, склонными приводить к эпидемиям и пандемиям, в сфере здравоохранения». Эти элементы управления приведены здесь.

1. Административный контроль: обеспечение доступности ресурсов для ПКИ, включая инфраструктуру, четкую политику ПКИ, облегченный доступ к лабораторным исследованиям, надлежащую сортировку и размещение пациентов, включая отдельные зоны ожидания/комнаты, предназначенные для пациентов с респираторными симптомами, а также адекватные пропорции в соотношении персонала и пациентов и обучение кадров. В случае с COVID-19 следует рассмотреть возможность установления дифференцированных путей оказания помощи, которые сводят к минимуму смешивание больных COVID-19 и лиц с подозрением на нее с другими пациентами (например, через отдельные медицинские учреждения, палаты, зоны ожидания и сортировки).

2. Экологический и технический/инженерный контроль: направлены на снижение распространения патогенных микроорганизмов и уменьшение уровня загрязнения поверхностей и неживых объектов. Он включает в себя предоставление достаточного пространства для обеспечения социальной дистанции (не менее 1 метра) между пациентами и между пациентами и медицинскими работниками, а также наличие хорошо вентилируемых изоляторов для лиц с подозрением на коронавирусную болезнь или пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, а также адекватную очистку и дезинфекцию окружающей среды.

Комбинезоны (защитные костюмы), двойные перчатки, косынки (капюшон), которые закрывают голову и шею, используемые при вспышках филовирусной болезни (например, Эбола), не требуются при ведении пациентов с COVID-19.

Рекомендации по оптимизации доступности СИЗ

Защита медицинских работников, находящихся на передовой, имеет первостепенное значение, и использование СИЗ, включая медицинские маски, респираторы, перчатки, халаты и средства защиты глаз, должно быть приоритетным для медицинских работников и других лиц, ухаживающих за пациентами с COVID-19.

В условиях возможной нехватки СИЗ стратегии, которые могут способствовать оптимальной их доступности, включают:

1. минимизацию потребности в СИЗ;

2. обеспечение рационального и надлежащего использования СИЗ;

3. координацию механизмов управления цепочкой поставок СИЗ.

1. Минимизировать потребность в СИЗ.

Следующие вмешательства могут минимизировать потребность в СИЗ, одновременно защищая работников здравоохранения и других лиц от воздействия вируса COVID-19 в медицинских учреждениях:

• где возможно, использовать телемедицину и телефонные горячие линии для первичной оценки больных с подозрением на COVID-19, сводя к минимуму необходимость для этих лиц приезжать в медицинские учреждения для осмотра;
• установить физические барьеры для снижения воздействия вируса COVID-19, такие как стеклянные/пластиковые окна/заграждения. Этот подход может быть реализован в тех зонах медицинских учреждений, где пациенты будут появляться впервые, таких как зоны сортировки, зона проведения скрининга, стойка регистрации в отделениях неотложной помощи или окно аптеки для получения лекарств;
• отложите факультативные, несрочные процедуры и госпитализации, уменьшите частоту посещений пациентов с хроническими состояниями, по возможности примените возможности телемедицины и телефонной связи, чтобы медицинские работники, палаты и СИЗ могли быть перераспределены в службы, в которых получают лечение пациенты с COVID-19;
• когортные пациенты с подтвержденной COVID-19 без сопутствующей инфекции другими трансмиссивными микроорганизмами находятся в одной и той же комнате, чтобы оптимизировать рабочий процесс и облегчить длительное использование СИЗ;
• назначьте специализированных медицинских работников/бригады только для ухода за пациентами с COVID-19, чтобы они могли использовать СИЗ в течение более длительных периодов времени (длительное использование СИЗ), если необходимо;
• ограничить количество медицинских работников, входящих в палату пациентов с COVID-19, если они не вовлечены в непосредственное лечение. Оптимизируйте рабочий процесс и доведите до безопасного уровня уход, который требует непосредственного взаимодействия между медицинским работником и пациентом. Для этого рассмотрите возможность объединения нескольких мероприятий, чтобы свести к минимуму количество раз вхождения в палату (например, проверять основные показатели жизнедеятельности при введении лекарств или доставка еды медицинскими работниками во время оказания другой помощи) и планировать, какие действия будут выполняться у постели больного;
• рассматривайте использование специализированных СИЗ, только если вы находитесь в непосредственном тесном контакте с пациентом или соприкасаетесь с окружающей его средой (например, ношение медицинской маски и защиты лица, ненадевание перчаток или халата поверх формы, если входите в комнату пациента только для того, чтобы задать вопросы или сделать визуальный осмотр/контроль);
• посетителям должно быть запрещено посещать пациентов с подтвержденным диагнозом или вероятных пациентов с COVID-19, но, если это строго необходимо, ограничьте количество посетителей и разрешенное время; предоставьте четкие инструкции о том, какие СИЗ должны быть использованы во время посещения, как надевать и снимать СИЗ, а также выполнять гигиену рук, чтобы посетители не подвергались воздействию вируса.

2. Обеспечить рациональное/правильное использование СИЗ.

СИЗ следует использовать в сочетании с административным и инженерным контролем.

Показания к применению СИЗ должны основываться на условиях, целевой аудитории, на уровне риска воздействия (например, тип деятельности) и динамике передачи возбудителя (например, через контакт, капли или аэрозоль). Чрезмерное использование СИЗ будет дополнительно влиять на дефицит запасов. Следующие рекомендации обеспечивают рациональное использование СИЗ:

• тип СИЗ для ухода за пациентами с COVID-19 будет варьироваться в зависимости от условий, типа персонала и вида деятельности;
• работники здравоохранения, занимающиеся непосредственным уходом за пациентами, должны использовать СИЗ по показаниям;
• в частности, для процедур с генерацией аэрозоля и поддерживающего лечения (например, интубация трахеи, неинвазивная вентиляция, трахеостомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией, бронхоскопия и т.д.), должны быть использованы: респираторы, средства защиты глаз, перчатки, халаты и фартук (если халат не является водостойким);
• среди населения лица с симптомами, свидетельствующими о наличии COVID-19, или лица, ухаживающие за пациентами с COVID-19 дома, должны получить медицинские маски и инструкции по их применению. Для получения дополнительной информации см. Уход на дому за пациентами с COVID-19 с легкими симптомами и управление их контактами;
• для получения дополнительной информации см. Рекомендации по использованию масок в сообществе, во время ухода на дому и в медицинских учреждениях в контексте COVID-19.

3. Координация механизма управления цепочкой поставок СИЗ.

Управление СИЗ должно координироваться с помощью основных национальных и международных механизмов управления цепочкой поставок, включая, но не ограничиваясь:

• прогнозы по СИЗ на основе моделей рациональной количественной оценки для обеспечения рациональности запрашиваемых поставок;
• мониторинг и контроль запросов на поставку СИЗ от стран и крупных респондентов;
• продвижение централизованного подхода к управлению запросами, чтобы избежать дублирования запасов со строгим соблюдением основных правил управления запасами для ограничения потерь, формирования избыточных запасов и разрывов в накоплении запасов;
• мониторинг сквозного распределения;
• мониторинг и контроль распределения СИЗ со складов медицинских учреждений.

Обработка грузов из пострадавших стран

Экспериментальное исследование, проведенное в лаборатории, оценило выживаемость вируса COVID-19 на разных поверхностях и показало, что вирус может оставаться жизнеспособным до 72 часов на пластике и нержавеющей стали, до четырех часов на меди и до 24 часов на картоне. На сегодняшний день нет данных, позволяющих предположить, что контакт с товарами или продуктами, поставляемыми из стран, затронутых вспышкой COVID-19, был источником заражения COVID-19 у людей. ВОЗ будет продолжать внимательно следить за развитием вспышки COVID-19 и обновлять рекомендации по мере необходимости.

Рационализированное использование и распределение средств индивидуальной защиты при обработке грузов из стран, пострадавших от вспышки COVID-19, и в эти страны включает следующие рекомендации:

• не рекомендуется ношение маски любого типа при обработке груза из пострадавшей страны;
• перчатки не требуются, если они не предназначены для защиты от механических опасностей, таких как работа с шероховатыми поверхностями.

Для дезинфекции материалов или поддонов не требуется никаких дополнительных средств индивидуальной защиты, кроме тех, которые рекомендуются в обычном порядке.

Сбои в глобальной цепочке поставок СИЗ

Нынешние глобальные запасы СИЗ недостаточны, особенно это касается медицинских масок и респираторов, и в настоящее время поставки халатов, защитных очков и защитных масок для лица недостаточны для удовлетворения мирового спроса. Растущий мировой спрос, вызванный не только количеством случаев COVID-19, но и дезинформацией, паническими скупками и накоплением запасов, привел к дальнейшему дефициту СИЗ во всем мире. Возможности по расширению производства СИЗ ограничены, и текущая потребность в респираторах и масках не может быть удовлетворена, особенно если продолжится широкое ненадлежащее использование СИЗ.

Тем не менее производственные компании в некоторых основных странах-экспортерах возобновляют свое производство, и имеется установленный глобальный координационный механизм, который, как ожидает ВОЗ, будет способствовать решению проблемы глобального дефицита. Механизмы специальной помощи и международной солидарности необходимы для удовлетворения потребностей наиболее уязвимых стран, которые могут столкнуться с проблемами доступности в контексте роста цен, обусловленного беспрецедентным ростом спроса в сочетании с перебоями в поставках и распределении.

Государства-члены и крупные респонденты могут прогнозировать свои потребности в поставках, используя инструмент прогнозирования необходимых поставок.

Рекомендации относительно процессов принятия решений при острой нехватке СИЗ

В условиях серьезной нехватки СИЗ, несмотря на применение вышеупомянутых стратегий, крайне важно обеспечить ответ «всего общества» и защитить работников здравоохранения на передовой. Это включает в себя пропаганду срочного увеличения производства СИЗ, в том числе, при необходимости, посредством предварительных рыночных обязательств, обязательного увеличения частным сектором производства в государственном секторе, поиска вариантов пожертвований, международной солидарности посредством финансовой поддержки закупки и распределения СИЗ для потребностей наиболее уязвимых стран и взаимодействия с широкой общественностью для предотвращения нерационального использования СИЗ на уровне сообщества, среди прочих стратегий.

Любой альтернативный подход к поиску временных решений для смягчения критической нехватки СИЗ должен основываться на научных данных, принципах безопасного предоставления медицинской помощи и безопасности здравоохранения, минимизации рабочей нагрузки на работников здравоохранения и избегания ложного чувства безопасности.

Исходя из имеющихся фактических данных, в консультации с международными экспертами и другими учреждениями в области ПКИ, ВОЗ тщательно рассмотрела вопрос о принятии крайних временных мер в кризисных ситуациях, которые следует принимать только в тех случаях, когда возможна серьезная нехватка СИЗ, или в тех областях, где СИЗ может не иметься в наличии.

ВОЗ подчеркивает, что этих временных мер следует по возможности избегать при уходе за тяжелыми или находящимися в критическом состоянии пациентами с COVID-19, а также за пациентами с известными сопутствующими инфекциями с множественной лекарственной устойчивостью или вызванными другими организмами, передаваемыми при контакте (например, Klebsiella pneumoniae) или капельно (например, вирус гриппа).

Следующие временные меры могут рассматриваться независимо или в комбинации, в зависимости от местной ситуации:

1. длительное использование СИЗ (использование в течение более длительных периодов времени, чем обычно в соответствии со стандартами);

2. повторная обработка с последующим повторным использованием (после очистки или деконтаминации/стерилизации) многоразовых или одноразовых СИЗ;

3. рассмотрение альтернативных средств по сравнению со стандартами, рекомендованными ВОЗ.

Дополнительным вариантом является использование СИЗ по истечении установленного производителем срока годности или срока годности в течение ограниченного времени. Элементы должны быть проверены перед использованием, чтобы убедиться, что они находятся в хорошем состоянии без повреждений, разрывов или износа, которые могут повлиять на производительность. Респираторы № 95 с истекшим сроком годности уже не являются одобренными NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) — Национальный институт по охране труда и промышленной гигиене, поскольку для соблюдения норм NIOSH должны соблюдаться все условия использования, указанные производителем. Респиратор с истекшим сроком годности все еще может быть эффективен для защиты медицинского работника, если ремни не повреждены, нет видимых признаков повреждения и они могут быть проверены на пригодность. Медицинские работники должны осмотреть маску и выполнить проверку клапана перед использованием.

Повторное использование любого предмета без обработки/деконтаминации считается неадекватным и небезопасным. Повторная обработка должна выполняться обученным персоналом в стерилизационном отделении медицинского учреждения или в более широком масштабе в контролируемых и стандартизированных условиях. Многие медицинские устройства предназначены для многократного использования, отсюда их совместимость с методами дезактивации; это не касается лицевых щитков, медицинских масок и респираторов. Обычно для любых методов обработки требуется очистка перед дезинфекцией и стерилизацией. Это проблематично для масок и респираторов, потому что они не могут быть очищены без потери своих свойств.

Методы повторной обработки масок или респираторов не очень хорошо разработаны и не стандартизированы, и поэтому их следует рассматривать только в случае критической нехватки СИЗ или отсутствия СИЗ. Вопросы, которые необходимо учитывать при обработке, включают в себя:

1. эффективность процесса, чтобы гарантировать дезинфекцию или стерилизацию;

2. метод повторной обработки, не приводящий к остаточной токсичности для работников здравоохранения;

3. поддержание функциональной целостности и формы изделия. Кроме того, при рассмотрении повторной обработки и повторного использования необходимо следовать инструкциям изготовителей по повторной обработке, если таковые имеются. Также, следует установить системы для регулярной проверки, ремонта (если применимо) и утилизации повторно используемых СИЗ, когда это необходимо (например, повреждено, больше не пригодно для повторного использования).

В нынешнем исключительном кризисном сценарии пандемии COVID-19 повторная обработка одноразовых СИЗ является развивающейся областью, где исследования и разработки продолжаются и чрезвычайно необходимы. В настоящей публикации сообщается только о методах, которые были протестированы и либо опубликованы в рецензируемых журналах, либо проверены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Однако ВОЗ осведомлена о проводимых исследованиях, в которых проверяются перспективные подходы (например, стерилизация паром или нагреванием медицинских масок, если они проводятся в стандартизированных условиях). По мере появления новых фактических данных ВОЗ будет соответствующим образом обновлять свои рекомендации.

Альтернативные материалы

На момент публикации замена стандартных СИЗ на изделия, произведенные из материалов, не отвечающих необходимым требованиям (например, маски из хлопчатобумажной ткани для замены медицинских масок или респираторов), не доказала свою эффективность и не поощряется. Если производство каких-либо СИЗ для использования в медицинских учреждениях предлагается на местном уровне в условиях нехватки или дефицита, местный орган власти должен оценить предложенные СИЗ в соответствии с конкретными минимальными стандартами и техническими спецификациями.

Каждая из этих мер несет значительные риски и ограничения и поэтому должна рассматриваться только в качестве крайней меры, когда все другие стратегии рационального и надлежащего использования и закупки СИЗ были исчерпаны.

Внимание! Независимо от внедряемой политики по использованию СИЗ, медицинские работники должны иметь необходимое образование и подготовку по мерам ПКИ и по правильному использованию СИЗ и других мер предосторожности, включая демонстрацию компетентности в соответствующих процедурах для надевания и снятия СИЗ, необходимых для непосредственного ухода за пациентами с COVID-19 и выполнения других задач. Очень важно научить работников правильно надевать и снимать СИЗ!

Варианты действий, рекомендуемые и не рекомендуемые ВОЗ

1. Перчатки: перчатки следует надевать при непосредственном уходе за пациентом с COVID 19, а затем снимать, после чего следует помыть руки. Использование одних и тех же перчаток для когорты случаев COVID-19 (длительное использование) не допускается. Смена перчаток между «не чистыми» и чистыми задачами во время ухода за пациентом и при переходе от одного пациента к другому, сопровождаемая гигиеной рук, абсолютно необходима. Двойные перчатки не рекомендуется, за исключением хирургических процедур, которые сопровождаются высоким риском разрыва перчаток.

2. Повторное использование масок, халатов или средств защиты глаз без соответствующей деконтаминации/стерилизации настоятельно не рекомендуется. Снятие, хранение, повторное надевание и повторное использование тех же потенциально загрязненных предметов индивидуальной защиты без надлежащей обработки является одним из основных источников риска для работников здравоохранения.

3. Использование масок из хлопчатобумажной ткани в качестве альтернативы медицинским маскам или респираторам не считается допустимым для защиты работников здравоохранения. Толщина тканей и стандарты ткачества сильно различаются; следовательно, барьерная защита (эффективность фильтрации) против микроорганизмов, проходящих через ткань, неизвестна. Кроме того, маски из хлопчатобумажной ткани не являются водостойкими и, таким образом, могут удерживать влагу, становиться загрязненными и выступать в качестве потенциального источника инфекции. Хотя некоторые исследования были проведены для масок из ткани с использованием синтетических гидрофобных материалов на внешнем слое, в настоящее время нет фактических данных, свидетельствующих о том, что они адекватно функционируют в качестве СИЗ для медицинских учреждений. Что касается других предметов СИЗ, если производство масок для использования в медицинских учреждениях предлагается локально в условиях нехватки или дефицита, местный орган власти должен оценить предлагаемые СИЗ в соответствии с конкретными минимальными стандартами и техническими условиями. По мере появления фактических данных ВОЗ соответствующим образом обновит эти рекомендации.

Подписано в печать

26.05.2020

---