Статья: Расходование средств ОМС: ответы на вопросы читателей

(Зарипова М.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 9)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 9

В статье на основании материалов арбитражной практики даны ответы на вопросы, касающиеся расходования средств ОМС.

Выплата материальной помощи за счет средств ОМС

Вопрос: Вправе ли бюджетное учреждение здравоохранения выплатить материальную помощь в связи со смертью близкого родственника за счет средств ОМС?

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ).

Согласно ст. 15 данного Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По заключенным договорам страховая организация направляет учреждению целевые средства на оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой.

Средства за оказанную медицинскую помощь учреждение получает на основании заключенных договоров ОМС по утвержденным тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, а также в иных случаях, предусмотренных законом (п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС определена ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ и п. 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

На основании названных документов структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, среди прочего, расходы на заработную плату и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинской организации, как непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), так и необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом.

Определение заработной платы приведено в ст. 129 ТК РФ. Заработная плата (оплата труда работника) — это вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы, а также компенсационные выплаты (доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, и иные выплаты компенсационного характера) и стимулирующие выплаты (доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты).

Выплата материальной помощи в связи со смертью близкого родственника, трудным финансовым положением, рождением детей является дополнительной социальной гарантией, не предусмотренной законодательством РФ. Она не считается вознаграждением за труд, так как не зависит от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы.

Таким образом, выплата материальной помощи за счет средств ОМС является использованием этих средств не по целевому назначению. Данный вывод подтверждает Постановление АС ЗСО от 06.07.2021 № Ф04-3906/2021 по делу № А03-10489/2019.

Выплата повышенных суточных за счет средств ОМС

Вопрос: Вправе ли бюджетное медицинское учреждение выплатить повышенные суточные за счет средств ОМС, если работник командирован в Москву и Санкт-Петербург?

В соответствии со ст. 168 ТК РФ в случае направления в служебную командировку работодатель обязан возмещать работнику:

• расходы на проезд;
• расходы по найму жилого помещения;
• дополнительные расходы, связанные с проживанием вне места постоянного жительства (суточные);
• иные расходы, произведенные работником с разрешения или ведома работодателя.

Порядок и размеры возмещения работникам, заключившим трудовой договор о работе, расходов, связанных со служебными командировками, в федеральных государственных учреждениях определяются нормативными правовыми актами Правительства РФ, в государственных учреждениях субъектов РФ, муниципальных учреждениях — нормативными правовыми актами органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления соответственно.

Так, согласно Постановлению Правительства РФ от 02.10.2002 № 729 размер суточных, выплачиваемых командированным работникам федеральных учреждений, составляет 100 руб. за каждый день нахождения в командировке. Выплатить суточные сверх норм, установленных законодательством, можно либо за счет экономии средств субсидии (для федеральных учреждений такая возможность предусмотрена п. 3 данного Постановления), либо за счет средств от приносящей доход деятельности (возможность осуществления таких выплат и их размер должны быть определены локальным актом учреждения).

Что касается учреждений субъектов РФ, то в каждом регионе действует свой нормативный акт. Так, суточные в размере 100 руб. выплачиваются согласно Постановлению Правительства Республики Коми от 11.03.2010 № 46 «О размерах возмещения расходов, связанных со служебными командировками на территории Российской Федерации, работникам организаций, финансируемых за счет средств республиканского бюджета Республики Коми». Данным документом также установлено, что расходы на служебные командировки, превышающие размеры, утвержденные Постановлением, при условии, что они произведены работником с разрешения или ведома работодателя, возмещаются организациями за счет экономии средств, выделенных из республиканского бюджета Республики Коми, а также за счет средств, полученных организациями от иной приносящей доход деятельности. Следовательно, в силу этого Постановления повышенный размер суточных может быть введен либо за счет средств республиканского бюджета, либо за счет средств от приносящей доход деятельности. Об этом прямо сказано в документе.

Как уже было отмечено, средства ОМС носят целевой характер. Поэтому они не могут являться источником возмещения всех затрат медицинской организации, а служат источником финансового обеспечения расходов медицинских организаций в пределах и на условиях, прямо предусмотренных законодательством.

Таким образом, выплачивать суточные в большем размере, чем это предусмотрено нормативным актом субъекта РФ или Постановлением № 729, за счет средств ОМС неправомерно. Аналогичный вывод сделан в Постановлении АС ВВО от 09.03.2021 № Ф01-446/2021 по делу № А29-411/2020 <1>.

---

<1> Определением ВС РФ от 31.05.2021 № 301-ЭС21-9779 отказано в передаче дела № А29-411/2020 в судебную коллегию по экономическим спорам ВС РФ для пересмотра данного Постановления в порядке кассационного производства.

Приобретение дорогостоящего ОС за счет средств ОМС

Вопрос: Вправе ли медицинское учреждение приобрести два самостоятельных объекта ОС, которые могут использоваться как совместно единым комплектом, так и раздельно, за счет средств ОМС, если стоимость каждого из них не превышает 100 тыс. руб.?

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в частности, расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

Как отмечено в Постановлении АС УО от 22.06.2021 № Ф09-3647/21 по делу № А71-6498/2020, если организация, приобретая оборудование с необходимой принадлежностью, желает получить конкретное полноценное оборудование, то стоимость единицы оборудования должна определяться с учетом всех принадлежностей (приспособлений) и учитываться в качестве единого объекта основных средств.

В рассматриваемом Постановлении организация приобрела дорогостоящее оборудование путем дробления цены приобретенного оборудования (медицинского изделия) с принадлежностями, входящими в стандартный комплект поставки. Организация оплатила отдельно оборудование и его комплектующие, стоимость каждого из которых не превышала 100 тыс. руб., с последующей постановкой на бухгалтерский учет оборудования путем разделения его на комплектующие. Суд данный факт зафиксировал как нарушение и согласился с контролерами ТФОМС в том, что организация использовала средства ОМС не по целевому назначению.

Исходя из этого рекомендуем приобретать необходимое медицинское оборудование либо за счет средств субъекта РФ, выделенных в качестве целевой субсидии, либо за счет средств, полученных от оказания платных медицинских услуг. Альтернативный вариант — приобрести медицинское оборудование за счет средств нормированного страхового запаса.

Выплата заработной платы врачу за счет средств ОМС

Вопрос: Врач-психотерапевт при проведении медицинским учреждением реабилитационных мероприятий оказывает пациентам первичную медико-санитарную помощь в связи с заболеваниями (неврологическими заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата). Является ли выплата этому врачу заработной платы за счет средств ОМС их нецелевым использованием?

Данный вопрос был рассмотрен судом в Постановлении АС ДВО от 06.05.2021 № Ф03-1530/2021 по делу № А73-12459/2020.

Арбитры отметили, что медицинские организации обязаны использовать средства ОМС исключительно в соответствии с программами ОМС (п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Непосредственно сам тариф устанавливается тарифным соглашением. Структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой ОМС, так и территориальной программой ОМС в субъекте РФ. Соответственно, средства ОМС должны расходоваться на условиях данной программы и строго по целевому назначению.

Положениями ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:

• средств ОМС;
• бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы ОМС, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования);
• иных источников в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ.

Территориальной программой субъекта РФ, действовавшей в проверяемый период, было установлено, что за счет ОМС застрахованным лицам оказываются:

• первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую;
• реабилитация медицинскими организациями амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

Критерием определения источника финансирования медицинской помощи являлись заболевания и состояния, указанные в соответствующем разделе территориальной программы.

Суд установил, что работающий в медицинском учреждении врач-психотерапевт оказывал первичную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, с соматическими заболеваниями, проходящим реабилитацию по этим заболеваниям в условиях дневного стационара.

Согласно должностной инструкции врача в его должностные обязанности входило установление или подтверждение диагноза, проведение диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур, а при наличии медицинских показаний — направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в профильный стационар.

Действовавшим в данный период Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н, было установлено, что мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии в том числе врача-психотерапевта, осуществляющего контроль безопасности и эффективности реабилитационных мероприятий.

Должность врача-психотерапевта включена в перечень должностей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках медицинской реабилитации. Болезни нервной системы и травмы, болезни костно-мышечной системы были указаны в разделе территориальной программы как заболевания, включенные в базовую программу ОМС. Следовательно, медицинская помощь при таких заболеваниях оказывалась застрахованным лицам за счет средств ОМС в рамках территориальной программы.

В итоге суд пришел к выводу, что врач-психотерапевт медицинского учреждения, участвующего в реализации территориальной программы, оказывал помощь в рамках реабилитационных мероприятий, реализуемых по заболеваниям, включенным в базовую программу ОМС. Соответственно, труд такого врача должен был оплачиваться за счет средств ОМС.

К сведению. В настоящее время базовая Программа ОМС утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Она также включает болезни нервной системы и травмы, болезни костно-мышечной системы, которые подлежат лечению за счет средств ОМС.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, который устанавливает, что медицинская реабилитация осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.

Следовательно, заработная плата специалисту, оказывающему медицинскую реабилитацию при заболеваниях, включенных в базовую и территориальную программы ОМС, может быть выплачена за счет средств ОМС.

Снижение штрафа за нецелевое использование средств ОМС

Вопрос: Может ли суд снизить размер штрафа за нецелевое использование средств ОМС?

Частью 9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств ОМС она должна уплатить в бюджет территориального фонда:

• штраф в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению;
• пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы средств, использованных не по целевому назначению, за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинской организации следует вернуть в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования.

В Постановлении АС ДВО от 29.01.2021 № Ф03-6285/2020 по делу № А51-8210/2020 арбитры отметили, что штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, предусмотренная ч. 9 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения. Поскольку нормами Закона № 326-ФЗ не предусмотрен порядок применения смягчающих ответственность обстоятельств при назначении штрафа за нецелевое использование средств, суды первой и апелляционной инстанций правомерно руководствовались правовой позицией КС РФ из Постановления от 24.06.2009 № 11-П.

Таким образом, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование ОМС, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

В этой связи суд апелляционной инстанции, учитывая статус медицинского учреждения, социально значимого вида деятельности, обстоятельств выявленных нарушений, пришел к выводу об обоснованном снижении судом первой инстанции размера штрафа. Аналогичное решение было принято в Постановлении АС СКО от 30.06.2021 № Ф08-6103/2021 по делу № А32-40243/2020.

В Определении ВС РФ от 08.05.2020 № 304-ЭС19-26462 по делу № А27-17324/2018 были учтены характер и последствия совершенного учреждением правонарушения, в том числе то, что оно являлось некоммерческой организацией и осуществляло социально значимые функции. В итоге размер подлежащих взысканию пеней и штрафа был снижен в два раза.

В Определении ВС РФ от 19.08.2020 № 307-ЭС20-11132 по делу № А13-9845/2019 размер штрафных санкций в отношении бюджетного учреждения здравоохранения был снижен до 1 000 руб.

Таким образом, при рассмотрении правонарушения в виде нецелевого использования средств ОМС суд может принять во внимание причины, из-за которых эти средства были израсходованы не по целевому назначению, и снизить размер штрафа. В то же время необходимо учитывать, что решение суда — это всегда частный случай. Неизвестно, какой вердикт могут вынести арбитры при рассмотрении конкретной ситуации, поэтому все же рекомендуем расходовать средства ОМС по целевому назначению.

М. Зарипова

---