Статья. «Расчеты в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования»

(Ю.Васильев)

(«Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2009, № 7)

РАСЧЕТЫ В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Финансовое обеспечение реализации программы оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и мероприятий, связанных с реализацией национального проекта «Здоровье» (дополнительная диспансеризация работающих граждан, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации), осуществляется за счет средств территориальных ФОМС. Только в одном случае за оказанные учреждениями здравоохранения услуги расчет производится непосредственно между учреждениями и территориальными отделениями фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), а в другом — средствами страховых организаций. Рассмотрим особенности порядка расчетов территориальных фондов ОМС с учреждениями здравоохранения за оказанные последними гражданам РФ медицинские услуги.

Реализация базовой программы ОМС

В целях обеспечения конституционных прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи Правительство РФ ежегодно утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На 2009 г. данная Программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913 (далее — Программа госгарантий). В соответствии с разд. III Программы госгарантий финансовое обеспечение медицинской помощи на территории РФ осуществляется за счет средств всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). За счет средств фондов ОМС финансируется базовая программа ОМС как составная часть Программы госгарантий, включающая в себя:

1. Первичную медико-санитарную, в том числе неотложную, медицинскую помощь, которая включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

2. Специализированную медицинскую помощь, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи. Этот вид медицинской помощи предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Перечень видов специализированной медицинской помощи, а также учреждений, ее оказывающих, приведен в разд. 4 «Специализированная медицинская помощь» Положения об организации медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 № 633.

Кроме того, за счет средств ОМС при реализации базовой программы осуществляется обеспечение медицинских учреждений необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством РФ при наблюдении беременности, родов, в послеродовой период, при совершении абортов, а также при лечении:

• инфекционных и паразитарных заболеваний, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразований;
• расстройств питания и нарушений обмена веществ;
• травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин;
• врожденных аномалий (пороков развития);
• отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм;
• деформаций и хромосомных нарушений;
• отдельных состояний, возникающих у детей в перинатальный период;
• болезней эндокринной и нервной системы, крови и кроветворных органов, глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы, кожи и подкожной клетчатки, а также болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Документальное оформление правоотношений

Первичная медико-санитарная медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь оказывается учреждениями здравоохранения на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

Между учреждением здравоохранения и страховой организацией заключается договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее — договор о предоставлении медицинских услуг), согласно которому медицинское учреждение обязуется оказывать застрахованному контингенту медицинскую помощь в определенном объеме и соответствующего качества в конкретные сроки в рамках реализации программ медицинского страхования. В ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» (далее — Закон о медицинском страховании) перечислены основные пункты, которые должен содержать такой договор:

• наименование сторон;
• численность застрахованных;
• виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
• стоимость работ и порядок расчетов;
• порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
• ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

В свою очередь, между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями заключается договор медицинского страхования, в соответствии с которым последние обязуются организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона о медицинском страховании).

Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Оплата оказанных медицинских услуг

Оплата страховыми медицинскими организациями услуг, оказанных медицинскими учреждениями гражданам в рамках Программы госгарантий, производится в порядке и сроки, предусмотренные заключенным между ними договором о предоставлении медицинских услуг, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате (ст. 27 Закона о медицинском страховании). Для этого медицинские учреждения ежемесячно представляют следующие учетные регистры (п. 3.1 Методических рекомендаций <*>):

• реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях застрахованным гражданам (Приказ ФФОМС № 70 <**>);
• счета-фактуры.

---

<*> Методические рекомендации о порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, утв. Письмом ФФОМС от 21.02.2006 № 1253/30-1/и.

<**> Приказ ФФОМС от 23.08.2000 № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования».

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг (ст. 27 Закона о медицинском страховании). Вместе с тем отказ страховщика в оплате счетов может быть необоснованным. Например, отказаться оплачивать медицинскому учреждению услуги в рамках территориальной программы ОМС в период переоформления лицензии страховые организации не вправе. Об этом свидетельствует положительная для учреждений здравоохранения арбитражная практика (Постановления ВАС РФ от 19.06.2007 № 1936/07, ФАС СЗО от 02.09.2008 № А56-48673/2006).

Кроме того, страховая медицинская организация не вправе отказать в оплате услуг, оказанных медицинским учреждением в рамках территориальной программой ОМС субъекта РФ, даже если они не предусмотрены условиями заключенного между ними договора (Определение ВАС РФ от 31.03.2009 № ВАС-1503/09).

Оказанные бюджетными медицинскими учреждениями услуги, предусмотренные программой ОМС, оплачиваются страховщиками по согласованным в установленном порядке тарифам (п. 9 формы Типового договора территориального фонда ОМС со страховой организацией <*>). Тарифы на медицинские услуги по ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, советами министров республик в составе РФ, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, гг. Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Они должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и соответствовать уровню оказываемой медицинской помощи. Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС граждан утверждены Приказом ФФОМС от 14.04.1994 № 16.

---

<*> Форма приведена в Приложении к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утв. ФФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и.

Согласно разд. 5 Программы госгарантий тарифы на медицинские услуги включают в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока). Причем при выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой госгарантий, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством РФ.

Отметим, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой госгарантий, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития РФ, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 г. и в среднем составляют:

• на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи — 1710,1 руб.;
• на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) — 218,1 руб., в том числе 168,4 руб. — за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров — 478 руб., в том числе 470,5 руб. — за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях — 1380,6 руб., в том числе 1167 руб. — за счет средств обязательного медицинского страхования.

Внимание! Оплата медицинской помощи в рамках оказания межрегиональной помощи осуществляется страховой организацией по тарифам, действующим на территории субъекта РФ, в котором находится медицинское учреждение, оказавшее помощь гражданину РФ, застрахованному в другом субъекте РФ (п. 4 Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования, утвержденной Приказом ФФОМС № 70).

Дополнительная диспансеризация

В соответствии с нормами законодательства диспансеризации подвергаются работающие граждане и находящиеся в стационарных учреждениях дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Правила предоставления в 2009 г. и на плановый период 2010 и 2011 гг. субсидий из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 № 945 (далее — Правила предоставления субсидий на диспансеризацию детей-сирот и Постановление № 945). В свою очередь, Правила предоставления субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008-2010 гг. утверждены Постановлением Правительства РФ от 24.12.2007 № 921. Следует заметить, что порядок получения субсидий медицинскими учреждениями, проводящими диспансеризацию как работающих граждан, так и детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, схож.

Диспансеризация детей-сирот

Субсидии на проведение диспансеризации ТФОМС выделяются из ФФОМС. Они предоставляются на основании заявок исходя из численности находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих диспансеризации согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте РФ на текущий финансовый год, а также из норматива затрат, установленного на проведение диспансеризации одного ребенка при соблюдении следующих условий. Приказом Минздравсоцразвития России от 17.04.2009 № 198н «О нормативах затрат на проведение в 2009 году диспансеризации одного ребенка» утверждены следующие нормативы на одного ребенка:

• в возрасте 0-4 лет включительно — в размере 1877,5 руб.;
• в возрасте от 5 до 17 лет включительно — в размере 2377,6 руб.

Данный документ действует с 16.05.2009 (опубликован в «Российской газете», № 78, 05.05.2009).

Полученные ТФОМС субсидии перечисляются на счета учреждений здравоохранения при соблюдении следующих условий (п. 5 Правил предоставления субсидий на диспансеризацию детей-сирот):

а) наличие типового договора, заключенного между ТФОМС и учреждением здравоохранения по форме, утвержденной Постановлением № 945;

б) использование перечисленных ТФОМС средств на проведение диспансеризации детей;

в) наличие отдельного счета для перечисления средств на финансирование расходов на проведение диспансеризации детей.

В случае невозможности открытия учреждением здравоохранения в установленном порядке отдельного счета учет указанных средств осуществляется раздельно на открытом учреждением здравоохранения счете по учету средств обязательного медицинского страхования;

г) ведение реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной диспансеризации детей в порядке, который устанавливается Фондом;

д) ежемесячное представление до 10-го числа каждого месяца, следующего за отчетным, реестров счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации детей;

е) учет пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, в порядке, устанавливаемом Минздравсоцразвития.

Оплата счетов по проведенной диспансеризации исходя из установленного норматива производится ТФОМС ежемесячно после проведения по ним медико-экономической экспертизы, но не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем.

Средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение диспансеризации детей, направляются на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации детей (за исключением врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения диспансеризации детей (п. 7 Правил предоставления субсидий на диспансеризацию детей-сирот).

Субсидии, не израсходованные в отчетном месяце, засчитываются территориальным фондам при последующем финансировании и считаются авансовым платежом на проведение диспансеризации детей в следующем отчетном месяце. Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации детей в предыдущем месяце, возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.

Внимание! Учреждения здравоохранения ведут отдельный учет средств, израсходованных на проведение диспансеризации детей (п. 9 Правил предоставления субсидий на диспансеризацию детей-сирот).

Диспансеризация работающих граждан

Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводится учреждениями здравоохранения муниципального образования, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ (далее — учреждения здравоохранения). Органы исполнительной власти субъектов РФ осуществляют работу по организации проведения дополнительной диспансеризации совместно с ТФОМС, в связи с чем:

• определяются организации, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2009 г.;
• составляются поименные списки работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии, должности;
• направляются в учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, списки работающих граждан.

Условия, по которым ТФОМС предоставляются субсидии из ФФОМС на проведение дополнительной диспансеризации граждан, а из ТФОМС — учреждениям здравоохранения, аналогичны условиям предоставления субсидий на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, поэтому мы не будем их рассматривать вновь. Единственное отличие заключается в том, что типовой договор на проведение диспансеризации работающих граждан ТФОМС заключает с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальностям «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика». В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме, органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения определяют учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации.

Порядок оплаты и осуществления расчетов между ТФОМС и медицинскими учреждениями в части получения средств на оплату проведенных работ по дополнительной диспансеризации граждан также ничем не отличается от порядка получения средств по оплате услуг по диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации на одного работающего гражданина в 2009 г. составляет 1042 руб. (п. 2 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.02.2009 № 67н «О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан» <*>).

---

<*> Порядок проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 № 67н.

В соответствии с п. 3 данного документа средства, получаемые учреждением здравоохранения на проведение диспансеризации, расходуются на оплату труда медицинских работников, принимающих участие в проведении диспансеризации, и приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан, обязаны (п.п. 7 и 12 Порядка проведения диспансеризации работающих граждан):

• вести учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;
• вести реестр счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан по законченному случаю дополнительной диспансеризации;
• составлять и представлять отчет о результатах проведения дополнительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по форме № 12-Д-1-09 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан». Форма отчета приведена в Приложении 3 к Порядку проведения диспансеризации работающих граждан.

Бухгалтерский учет расчетов

Средства, получаемые медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, за оказание медицинских услуг застрахованным лицам (в том числе по диспансеризации) отражаются в учете как целевые средства с кодом 2 в 18-м разряде кода счета бюджетного учета.

Начисление задолженности ТФОМС (страховой медицинской организации) за оказанные учреждением медицинские услуги в рамках программ ОМС производится на основании реестров фактически оказанных услуг и отражается проводкой:

Дебет счета 2 205 10 560 «Увеличение дебиторской задолженности по прочим доходам»

Кредит счета 2 401 01 180 «Прочие доходы».

Оплата расходов, произведенных за счет средств, полученных в рамках базовой и территориальной программ ОМС, осуществляется по соответствующим статьям и подстатьям КОСГУ <*>:

• по подстатье 211 «Заработная плата» — в части расходов по оплате труда сотрудникам;
• по подстатье 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» — в части расходов по уплате учреждением ЕСН, а также взносов по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• по подстатье 226 «Прочие работы, услуги» — в части расходов по оплате договоров на проведение анализов в других учреждениях при отсутствии своей лаборатории, по оплате договоров за организацию питания при отсутствии своего пищеблока и др.;
• по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» — в части расходов по оплате договоров на приобретение материалов.

---

<*> Классификация операций сектора государственного управления, утв. Приказом Минфина России от 25.12.2008 № 145н.

Процентное соотношение распределения денежных средств между статьями КОСГУ, относимыми на оплату труда, и приобретения расходных материалов законодательно не установлено. Бюджетное учреждение утверждает его самостоятельно в учетной политике.

Пример. ЛПУ в мае 2009 г. провело диспансеризацию 20 детей-сирот в возрасте от 5 до 17 лет включительно. В июне данные работы были оплачены страховой медицинской организацией. Учетной политикой учреждения определено, что 30% от норматива затрат будет направлено на приобретение расходного материала, необходимого для диспансеризации, а 70% — на оплату труда медицинского персонала, принимающего участие в ее проведении, и отчисления с нее.

Рассчитаем сумму фонда оплаты труда медицинского персонала, принимающего участие в диспансеризации.

Стоимость оказанных по дополнительной диспансеризации услуг: 2377,6 руб. x 20 чел. = 47 552 руб.

Объем денежных средств, направляемых на оплату труда и отчисления с нее: 47 552 руб. x 70% = 33 286,4 руб.

Средства, необходимые для начисления и уплаты ЕСН и страховых взносов от несчастных случаев на производстве: 33 286,4 руб. x 26,2% = 8721 руб.

Объем денежных средств, которые можно использовать для оплаты труда, составил: 33 286,4 руб. — 8721 руб. = 24 565,4 руб.

На приобретение расходных материалов будет потрачено 14 265,6 руб. (47 552 — 33 286,4).

Подписано в печать

30.06.2009

---