Статья. «Ранняя неонатальная смерть: уроки одного гражданского дела»

(С. В. Ерофеев, Л. А. Дубисская, А. А. Астраух)

(«Медицинское право», 2007, № 2)

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТЬ: УРОКИ ОДНОГО ГРАЖДАНСКОГО ДЕЛА

Анализ судебно-медицинской и юридической практики показывает, что в России ежегодно производится более 2000 судебно-медицинских экспертиз в связи с расследованием правонарушений медицинского персонала. Существенную долю среди них составляют случаи предъявления претензий к качеству оказания акушерской помощи. Так, в 1994-2000 гг. в Центральном федеральном округе экспертизы в связи с профессиональными действиями акушеров составили 6,34% от числа всех судебно-медицинских экспертиз в округе (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001).

Экстренный характер, сложность медицинских технологий оказания помощи и высокий уровень ответственности за жизнь и здоровье матери и ребенка характеризуют деятельность акушера. Это, как правило, сочетается с повышенной требовательностью пациента, его родственников и широким общественным резонансом вокруг факта ненадлежащего ведения родов.

Редакция журнала «Медицинское право» продолжает публикацию материалов судебно-следственной практики по делам о профессиональных правонарушениях медицинского персонала, предлагая вниманию читателей в сокращении данные из гражданского дела в отношении родильного дома одного из субъектов РФ.

Из материалов дела следовало, что в Областной родильный дом как стационар высокого риска из районного центра поступила женщина 33 лет, первородящая, с тазовым предлежанием плода, сужением таза 1-й степени. Во время родов, во втором периоде, который длился 10 минут и во время которого оказывалось пособие по Цовьянову с переходом на классическое ручное пособие, была констатирована смерть ребенка. По результатам патологоанатомического исследования, результатам судебно-медицинской экспертизы была установлена антенатальная смерть плода, причиной которой явился разрыв намета мозжечка с излитием крови в заднюю черепную ямку.

В процессе рассмотрения дела судом были установлены противоречия в заключении первичной судебно-медицинской экспертизы, что согласно ст. 87 ГПК РФ послужило основанием для назначения повторной комиссионной экспертизы в Бюро СМЭ иного субъекта РФ.

Содержание медицинской документации и материалов гражданского дела свидетельствовали о следующем (приведены в сокращении). В диспансерной книжке беременной женщины приведена регулярная оценка степени риска в период от первой половины беременности (9 баллов) до 38 недель (12 баллов). Беременность 7-я. Роды первые (6 абортов). Последние месячные — 07.12.03 г. Начало шевеления плода — 01.04.04 г. Первая явка при беременности — 16.02.04 г., беременность 9 недель. Перенесенные заболевания — простудные. Течение данной беременности в первой половине нормальное. Заключение терапевта при первом осмотре — опущение правой почки, латентный пиелонефрит? При втором осмотре — анемия от 28.07.04 г. Размеры таза: 22-25-32-18. Рост — 162 см. Вес начальный — 50 кг. Вес перед родами — 61 кг. Положение плода продольное. Наблюдение в период беременности регулярное и адекватное. При осмотре урологом 10.03.04 г. установлен диагноз: правосторонний нестабильный нефроптоз 1-й степени, латентный пиелонефрит в стадии ремиссии. 28.07.04 г. при осмотре терапевтом — жалоб нет; в анамнезе латентный пиелонефрит, анемия беременной. Кожные покровы бледные, дыхание в легких везикулярное, сердечные тоны ритмичные, 72 удара в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Ультразвуковое исследование от 07.05.04 г.: менструальный срок 21 неделя; 1 живой плод в головном предлежании; бипариетальный размер головы 48 мм; окружность головы ЛЗР 62 мм; диаметр живота 47 мм; длина правой бедренной кости 34 мм, левой 33 мм; длина правой плечевой кости 32 мм, левой 32 мм; боковые желудочки мозга — норма; мозжечок — норма; большая цистерна — норма; профиль плода — норма; носогубный треугольник — норма; глазницы — норма; позвоночник — норма; легкие — норма; четырехкамерный срез сердца — норма, диаметр 20 мм; количество околоплодных вод нормальное; амниотическая жидкость — норма. Ультразвуковое исследование от 04.08.04 г.: плод в тазовом предлежании, соответствует 34 неделям беременности; пол плода женский; аномалий не выявлено; сердцебиение (+), движение (+), плацента в теле матки спереди с переходом на правое ребро, 1-й степени зрелости; амниотической жидкости умеренное количество. Ультразвуковое исследование от 30.08.04 г.: 1 живой плод с бипариетальным размером головы 94 мм; окружность головы ЛЗР 117 мм; профиль плода — норма; носогубный треугольник — норма; четырехкамерный срез сердца — норма; желудок — норма; кишечник — норма; почки — норма; мочевой пузырь — норма; область пупочного кольца — норма; передняя брюшная стенка — норма; плацента расположена на задней стенке матки больше справа; степень зрелости — 1, что соответствует сроку беременности; толщина плаценты нормальная; структура плаценты нормальная; количество околоплодных вод нормальное; амниотическая жидкость — норма; пуповина имеет 3 сосуда. Размеры плода соответствуют 38-39 неделям беременности. Тазовое предлежание.

В истории родов на титульном листе указан рост (162 см), вес (63 кг), dist.Spinarum — 23; dist.cristarum — 26; dist.trochanterica — 31; Con.externa — 19; окружность живота 94 см; высота дна матки — 34 см. Положение плода продольное. Сердцебиение плода ясное. Предлежащая часть — тазовая. Предполагаемый вес — 3400. План ведения родов: консервативное родоразрешение под контролем состояния матери и плода. Профилактика кровотечения, слабости родовой деятельности во 2-й период родов, эпизиотомия. При отклонении от нормального течения родов (преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие самостоятельной родовой деятельности в течение 2 часов, дискоординация родовой деятельности, первичная слабость родовой деятельности, дистресс плода) родоразрешение абдоминальным путем — кесарево сечение в экстренном порядке. Течение родов: схватки начались 14.09.04 г. в 17 часов 30 минут; воды отошли 14.09.04 г. в 16 часов; начало потуг в 20 часов 50 минут. Ребенок родился 14.09.04 г. в 21 час 10 минут: мертвый, пол женский; вес 3400 г; рост 55 см; окружность головки 34 см, груди 32 см. Послед выделился самостоятельно через 10 минут. Длина пуповины 60 см. Кровопотеря в родах 150 мл. Продолжительность родов 4 часа 40 минут: 1-й период — 3 часа 50 минут, 2-й период — 40 минут, 3-й период — 10 минут.

Обследована в ЦРБ в полном объеме. Беременность протекала в первой половине нормально, во второй — с анемией. АД 110/70 — 120/80 мм рт. ст. Прибавка в весе 11 кг. Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные 78 в минуту. Родовой деятельности нет. Положение плода неустойчивое. Предлежит тазовый конец, отклонен влево. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 142 в минуту (на уровне пупка). Воды не изливались. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, емкое, шейка матки отклонена кзади, длиной 2,5 см, частично размягчена, внутренний зев сохранен, наружный зев закрыт; предлежит тазовый конец слева, расположен высоко над входом в малый таз. Деформации костного таза не выявлено. Мыс недостижим. Диагноз: беременность 38-39 недель; предстоящие роды первые в 33 года; тазовое предлежание плода; неустойчивое положение плода; ОАА; суженный таз 1-й степени; анемия беременных; гестационный пиелонефрит; зрелость шейки 3 балла; степень акушерского риска 12 баллов. На данном этапе — лечение молочницы влагалища, анемии. C 06.09. по 12.09. состояние удовлетворительное. 13.09.04 г. — жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка в нормальное тонусе, положение плода продольное, сердцебиение ясное, 136 в минуту, отеков нет.

14.09.04 г. — жалобы на тянущие боли внизу живота. Матка тонизируется при осмотре. Предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 в минуту. 14.09.04 г. в 16 часов 45 минут: переведена из отделения патологии беременных со схваткообразными болями внизу живота, излитием околоплодных вод с 16 часов 14.09. Состояние удовлетворительное. Регулярной родовой деятельности нет. Пульс 78 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 142 удара в минуту, ясное, ритмичное. Воды подтекают с меконием. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 1 см, размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Диагноз: беременность 40 недель; предстоящие первые роды в тазовом предлежании в 33 года. ОАА. Суженный таз 1-й степени. Латентный пиелонефрит. Правосторонний нефроптоз. Преждевременное излитие околоплодных вод. Зрелость шейки матки 9 баллов. Для профилактики дискоординации родовой деятельности у женщины с преждевременным излитием околоплодных вод назначен литический коктейль: промедол, но-шпа, реланиум, димедрол.

14.09.04 г. 18 часов — регулярная родовая деятельность с 17 часов 30 минут. Схватки через 3-4 минуты по 35-40 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Воды подтекают с меконием. Влагалищное исследование (начало регулярной родовой деятельности): влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, открыта на 3 см, края тонкие, мягкие. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы плода, прижаты ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

14.09.04 г. 20 часов — состояние удовлетворительное. Схватки через 2-3 минуты по 45 секунд. Пульс 79 ударов в минуту. АД 125/80 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Воды подтекают с меконием. Назначено КТГ плода, но данных о проведении нет.

14.09.04 г. 20 часов 50 минут — схватки потужного характера через 2-3 минуты по 45 секунд. Тазовый конец плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту, воды подтекают. Переведена в родовый зал. Внутривенно введено: 400 мл физиологического раствора, 1 мл окситоцина, 1 мл атропина.

14.09.04 г. в 21 час 5 минут — эпизиотомия по поводу угрожающего разрыва промежности. 14.09.04 г. в 21 час 10 минут — родилась мертвая девочка без сердцебиения и дыхания массой 3400 г, длиной 55 см. В родах оказывалось пособие по Цовьянову с переходом на классическое ручное пособие. Роды осложнились запрокидыванием ручек 3-й степени. Через 10 минут выделился послед.

14.09.04 г. в 21 час 30 минут запись об осмотре анестезиолога: состояние удовлетворительное, по органам без особенностей, риск 2-й степени, введено: кетамин 4 мл, реланиум 2 мл, атропин 1 мл; гемодинамика и дыхание стабильное. «Выход без особенностей». Проводившееся лечение: сорбифер 1 т. 2 раза в день, отвар брусники 1 л 4 раза в день, почечный чай, 5-НОК 2 т. 4 раза в день, фитолизин 1 ч./л. 3 раза в день, клион-Д интравагинально, свеча с нистатином. Контроль за сердцебиением плода от 14.09.04 г. с 16 часов 30 минут до 21 часа — ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Мазок из влагалища от 20 сентября : лейкоциты 10-20, эритроциты 30, эпителий 5-7 в п/зр, гонококки не найдены, обильная кокковая флора. Анализ мочи от 13.09: вес 1012, белок 0,250 г/л, плоские 1-3 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр, бактерии (+++). Мазок из влагалища от 09.09: лейкоциты 0-3 в п/зр, эритроциты небольшое количество, эпителий 10-12 в п/зр, гонококков не найдено, обильная палочковая флора. Анализ мочи по Нечипоренко от 08.09: лейкоциты в большом количестве. Мазок из влагалища от 05.09: лейкоциты до 20 в п/зр, эритроциты небольшое количество, эпителий 5-6 в п/зр, гонококки не найдены, обильная коккобациллярная флора. Анализ мочи от 06.09.: белок 0,928 г/л, плоские в большом количестве, лейкоциты сплошь, бактерии (++++). Коагулограмма от 13.09: фибриноген 7,7 г/л, ПЧТВ 30 с, тромбиновое время 18 с. Биохимический анализ крови от 13.09: белок 69 г/л, мочевина 3,2; билирубин 12,3; креатинин 65; АСТ 19 ед., АЛТ 29 ед. Биохимический анализ крови от 06.09: белок 59 г/л, билирубин 10,1; креатинин 83; АСТ 13 ед., АЛТ 17 ед. Общий анализ крови от 06.09: эритроциты 4,4 Т/л, гемоглобин 131 г/л, цп 0,95; тромбоциты 42%о 184,8 Г/л, лейкоциты 7,3 Г/л, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 73%, лимфоциты 13%, моноциты 8%, СОЭ 41 мм/час., свертывание крови 8 минут 15 секунд.

16.09.04 г. выписана с диагнозом: беременность 40 недель, срочные роды мертвым плодом, чисто ягодичное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, интранатальная гибель плода, запрокидывание ручек 3-й степени, эпизиотомия, пособие по Цовьянову с переходом на ручное классическое пособие.

Из истории развития новорожденного известно следующее. Мать — 33 года. Наследственность не отягощена. Продолжительность первого периода — 3 часа 50 минут, второго — 40 минут. Безводный промежуток 4 часа 50 минут. Околоплодные воды светлые, с меконием. Мертвая девочка — 3400 г, 55 см, окружность головы 34 см, груди 32 см.

Представлена копия протокола патологоанатомического исследования: «...Труп девочки правильного телосложения. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировой слой развит хорошо. Кости черепа целы. Выросты твердой мозговой оболочки целы. Спинно-мозговой канал вскрыт, чист. Двухсторонний разрыв наметов мозжечка длиной примерно 5 мм. В задней черепной ямке около 10 мл темной крови со свертками. Вещество головного мозга бледно-синюшное. Мягкие мозговые оболочки прозрачные. Внутренние органы расположены правильно. Серозные полости без патологических сращений и скоплений. Пупочные сосуды на вид не изменены. Вход в гортань свободен. Легкие пестрые с пятнистыми кровоизлияниями в плевру, с поверхности разреза стекает темная кровь. Надпочечники с полнокровием мозгового слоя. Почки обе одинаковые синюшно-красные, декапсулируются. Сердце сформировано правильно. В полостях жидкая кровь. Слизистая желудочно-кишечного тракта бледная, блестящая. Желчные пути проходимы для желчи. Печень плотная красно-коричневого цвета. Селезенка темно-вишневая, без соскоба. Железы внутренней секреции без видимой патологии. Вес тела 3400 г, сердце 20 г, печень 172 г, почки по 22 г.»

Микроскопическое исследование внутренних органов. Селезенка — полнокровие. Печень — дискомплексация печеночных балок, полнокровие, очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепатоциты со светлой цитоплазмой. Почки — полнокровие, особенно выраженное в мозговом слое, зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев. Вилочковая железа — полнокровие. Оболочки последа — кровоизлияния. Околоушная железа — полнокровие. Легкие — ателектазы, полнокровие, в просвете многих альвеол частицы мекония. Сердце — полнокровие, вакуольная дистрофия кардиомиоцитов. Щитовидная железа — преимущественно паренхиматозное строение. Головной мозг — отек, полнокровие, периваскулярные кровоизлияния. Поджелудочная железа — полнокровие. Пуповина — без особенностей. Плацента — по краю ишемические участки, нормальное гистологическое строение, компенсаторный ангиоматоз. Патологоанатомический диагноз: внутричерепная родовая травма — двухсторонний разрыв наметов мозжечка с кровоизлиянием в заднюю черепную ямку. Полнокровие внутренних органов, пятнистые кровоизлияния в висцеральную плевру, отек головного мозга. (Описание гистологических препаратов приведено из оригинала полностью, с сохранением орфографии и стилистики. — С.Е., А.А.)

Основанием для назначения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы послужили противоречия в рамках первичной комиссионной экспертизы, а также между ее выводами и результатами допроса членов комиссии. Это основание точно соответствовало ст. 87 ГПК РФ, поэтому суд удовлетворил ходатайство адвоката истца и вынес определение о назначении повторной экспертизы в бюро СМЭ иного субъекта РФ.

Исследовательская часть повторной экспертизы включала обязательное повторное изучение микроструктуры внутренних органов. При этом описание было значительно расширено, и патоморфологическая картина представилась в ином свете.

Головной мозг — гиперемия артерий, вен, в венах стаз эритроцитов; единичные мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния без какой-либо клеточной реакции вокруг; типичная структура ткани мозга и оболочек.

Сердце — малокровие интрамуральных артерий и вен, выраженное полнокровие артерий и вен субэпикардиальных отделов миокарда; кардиомиоциты средней величины с эозинофильной цитоплазмой, с мономорфными ядрами, без патологии.

Легкие — с типичной структурой (бронхи, бронхиолы разных уровней, альвеолярные ходы, альвеолы); в междольковой строме крупноочаговое кровоизлияние из мономорфных нормохромных эритроцитов без какой-либо клеточной реакции вокруг, с немногочисленными свободно лежащими зернами бурого пигмента между ними; это кровоизлияние в области гиперемированной вены; не менее пятидесяти процентов альвеол частично или полностью расправлены, в расправленных альвеолах уплощение альвеолоцитов, разглаживание соединительнотканных структур (волокон) полнокровие капилляров, часть альвеол с расширенными порами, с формированием мешочков. Часть альвеол не расправлена, содержит роговые чешуйки; часть бронхиол с гофрированными стенками, в том числе и слизистой оболочкой, с отдельными роговыми чешуйками; часть бронхиол расширена, со сглаженными слизистой оболочкой и структурами стенок; гиперемия отдельных артерий в области бронхиол и мелких ветвей легочной артерии.

Почки — типичная структура не нарушена; паренхима и строма сформированы правильно; гиперемия вен, капилляров отдельных клубочков, перитубулярных сосудов; эпителий канальцев с эозинофильной цитоплазмой, мономорфными ядрами; в соединительной ткани вне паренхимы, возможно, в области чашечно-лоханочного отдела имеется крупноочаговое расслаивающее ткань кровоизлияние из свежих мономорфных нормохромных эритроцитов без какой-либо клеточной реакции по периферии, с гиперемированными артериями и венами в его области.

Надпочечник — типичная структура не нарушена; слои сформированы правильно, выраженное полнокровие сосудов стромы, особенно венозного звена, мелкоочаговые кровоизлияния диапедезного характера, множественные, без явных некрозов ткани вокруг.

Печень — гиперемия центральных вен, сосудов портальных трактов; гепатоциты с эозинофильной цитоплазмой, монохромными ядрами, имеются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Плацента и плодные оболочки — типичная структура не нарушена; ворсины «зрелые», имеются очаги «физиологического» фибриноидного некроза; среди ворсин очаговые скопления крови (кровоизлияние); каких-либо патологических изменений не выявлено.

Пуповина — малокровие и спазм артерии, полнокровие вены; кровоизлияний или иных патологических изменений не выявлено; на препаратах пуповина в срез целиком не входит.

Тимус — лимфоидные фолликулы со светлыми центрами, гиперемия сосудов — синусов; крупноочаговые кровоизлияния из нормохромных эритроцитов.

Слюнная железа — типичная структура сформирована; крупноочаговое кровоизлияние в строме из гипер- и нормохромных эритроцитов без перифокальной клеточной реакции, на фоне гиперемии сосудов стромы (артериального и венозного звена).

На основании анализа материалов дела, представленных вещественных доказательств, анализа литературы комиссия экспертов была вынуждена не согласиться с патологоанатомическим диагнозом и сформулировать его следующим образом.

Доношенный, зрелый, живорожденный ребенок женского пола. Черепно-мозговая травма: двухсторонний разрыв намета мозжечка, субдуральная гематома в задней черепной ямке.

Вторичные гемодинамические расстройства: кровоизлияния в надпочечнике, в легких, в почке, ткани головного мозга, в вилочковой железе, в слюнной железе.

Кроме того, анализируя протокол патологоанатомического исследования, комиссия сочла необходимым обратить внимание на дефекты его содержания и оформления:

• при наружном исследовании не отмечены признаки зрелости (наличие или отсутствие пушковых волос, волос на голове и их длины, состояние хрящей ушных раковин и хрящей носа, расположение пупка, длина ногтевых пластин, прикрытие малых половых губ большими, антропометрические данные), наличие или отсутствие первородного кала в области заднепроходного отверстия;
• не отмечено наличие или отсутствие крови и сыровидной смазки на теле;
• не отмечены размеры, внешний вид плаценты, внешний вид пуповины и место ее крепления к плаценте;
• при внутреннем исследовании не описаны ядра окостенения в длинных трубчатых костях, родовая опухоль, состояние родничков на голове и взаимоотношение костей черепа, не проведены специальные пробы (плавательные — с легкими и желудочно-кишечным трактом) для установления живо- или мертворожденности;
• при описании легких не отмечены детальные свойства кровоизлияний под плеврой, не указан объем заполнения легкими плевральных полостей, а также расположение куполов диафрагмы;
• не отмечена точная локализация разрывов намета мозжечка.

В списке дефектов перечислены и существенные, и несущественные, но в целом их совокупность свидетельствовала о поверхностном подходе, не соответствующем важной роли морфологического исследования при анализе смерти новорожденного.

Поэтому выводы повторной судебно-медицинской экспертизы имели существенное расхождение с результатом первичной экспертизы. Так, вывод о причине и времени наступления смерти ребенка получил следующее обоснование.

При повторном исследовании микропрепаратов установлено, что в легких имеет место расправление не менее 50% альвеол, с полнокровием сосудов в этих зонах, с уплощением клеток, выстилающих альвеолы, разглаживание соединительнотканных волокон в стенках альвеол, расширение части мелких бронхиол; полнокровие внутренних органов, спазм и малокровие пупочной артерии. При анализе медицинской документации (история родов, история развития новорожденного) комиссия считает необходимым отметить следующее:

• в истории родов 14 сентября в 21 час 10 минут отмечено отсутствие сердцебиения и дыхания без указания отсутствия или наличия пульсации пуповины и мышечных сокращений;
• нет сведений, указывающих на проведение реанимационных мероприятий, в том числе искусственной вентиляции легких ребенка. Учитывая данные, изложенные выше, комиссия считает, что ребенок родился живым. Следовательно, смерть ребенка наступила после завершения второго периода родов. Установить точно время смерти невозможно из-за некачественно проведенного исследования трупа. Однако, учитывая данные микроскопического исследования, время и закономерности кровообращения во всех системах организма ребенка, можно полагать, что смерть ребенка наступила в течение нескольких десятков секунд после момента рождения. Причиной смерти ребенка явилась черепно-мозговая травма в виде двухстороннего разрыва намета мозжечка, кровоизлияния в задней черепной ямке в области локализации центров регуляции, отвечающих за дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность, сопровождавшаяся развитием дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и универсальной гипоксии. Дефекты описания головы ребенка при проведении патологоанатомического исследования не позволяют комиссии точно установить механизм образования черепно-мозговой травмы. Однако, учитывая двухстороннюю локализацию разрыва намета мозжечка, локализацию кровоизлияния в задней черепной ямке, комиссия полагает, что наиболее вероятным механизмом образования черепно-мозговой травмы является деформация черепа, обусловленная сдавлением головы между тупыми предметами в сагиттальной плоскости, приведшая к натяжению намета мозжечка. При микроскопическом исследовании в легких обнаружены элементы околоплодных вод. Попадание околоплодных вод в дыхательные пути происходит и в норме при внутриутробных дыхательных движениях плода. В данном случае это явление не имеет самостоятельного значения и отношения к причине смерти не имеет.

Как следует из записей в представленных медицинских документах, беременная своевременно встала на учет в женскую консультацию по месту жительства, в которой осуществлялось регулярное наблюдение за ее состоянием. Обследование беременной проводилось в соответствии со стандартами, регламентированными Приказом № 50 МЗ РФ от 10.02.03 г. В представленных в карте анализах мочи во время беременности обнаруживали белок, лейкоциты, бактерии. Эти изменения свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в почках, который мог быть обусловлен как беременностью, так и обострением имевшегося хронического процесса. Однако более точно высказаться о причине возникновения этих изменений нельзя из-за отсутствия данных амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства. К 37 неделям беременности по анализам мочи можно судить о стихании воспалительного процесса в почках, что, возможно, связано с лечебными мероприятиями, проводившимися в женской консультации, о которых также не указано в представленной медицинской карте. Анализируя результаты проведенного в Областном родильном доме обследования женщины, патологоанатомического исследования трупа новорожденного и результаты микроскопического исследования органов трупа новорожденного, комиссия считает, что этот воспалительный процесс какого-либо неблагоприятного влияния на внутриутробное развитие плода не оказал.

По существующим рекомендациям, женщин старшего возраста (более 30 лет), первородящих, с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар при сроке беременности 38-39 недель для обследования и выбора тактики ведения родов. Стационар, куда госпитализируют беременных с тазовым предлежанием, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием и иметь постоянную анестезиологическую, неонатологическую, в том числе реанимационную, службу. Учитывая эти рекомендации, данные медицинских документов, комиссия считает, что гр. Н была своевременно и обоснованно госпитализирована в Областной родильный дом как первородящая старшего возраста с тазовым предлежанием плода при сроке беременности 38-39 недель. При госпитализации в стационар беременных с тазовым предлежанием плода необходимо выполнить следующий комплекс обследований:

• общеклинические методы;
• определение степени «зрелости» шейки матки;
• ультразвуковое исследование (определение предполагаемой массы плода, положение его головки, наличия патологии пуповины, локализации плаценты, количества околоплодных вод, размеры головки и т.д.);
• кардиотокография (нестрессовый тест).

Указанный комплекс обследований, анамнестические данные необходимы для определения тактики родоразрешения при тазовом предлежании плода, так как она зависит от паритета, возраста женщины, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности женского организма к родам, размеров таза, состояния и размеров плода, положения его головки, разновидности тазового предлежания. Анализ представленной истории родов позволяет комиссии отметить, что при поступлении гр. Н в Областной родильный дом обследование беременной проведено не полностью:

• таз беременной описан не полностью, так как указаны только наружные размеры и нет описания внутренних размеров (истинная коньюгата, размеры выхода малого таза);
• нет размеров ромба Михаэлиса;
• не проводилось кардиотокографическое исследование в дородовом периоде. Данные о размерах таза, указанные в истории родов, позволяют комиссии считать, что у гр. Н имело место сужение таза. Отсутствие указанных выше данных о других размерах таза не позволяют комиссии точно высказаться о форме и степени сужения таза, его емкости. Однако достоверно можно считать, что у гр. Н имело место сужение таза минимум 1-й степени. Отсутствие описания внутренних размеров таза не дает возможности оценить соответствие размеров головки плода (как самой большой части) размерам родовых путей. Учитывая данные, отмеченные выше, комиссия считает, что у врачей Областного родильного дома не было многих данных, позволяющих определить правильную тактику при родоразрешении. Данные медицинских документов позволяют считать, что абсолютных показаний для абдоминального родоразрешения со стороны матери и плода у гр. Н не было. К относительным показаниям для абдоминального родоразрешения можно отнести следующие: возраст более 30 лет; первородящая; сужение таза; тазовое предлежание плода. Анализ антропометрических данных гр. Н, приведенных в истории родов, позволяет комиссии сделать следующий прогноз относительно благополучного исхода родов при родоразрешении через естественные пути и при абдоминальном способе родоразрешения. При расчетах полного индекса Матвеева результат составил 306, следовательно, прогноз для родов через естественные родовые пути благоприятный. Расчет индекса таза (результат 99) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для родоразрешения через естественные родовые пути. Результат расчета индекса Горбуновой указывает на 45% вероятность клинического несоответствия размеров таза и плода. Поэтому, учитывая все вышеприведенные результаты, комиссия считает, что при абдоминальном родоразрешении исход для плода мог быть более благополучным.

Данные истории родов позволяют считать, что у гр. Н не было слабости родовой деятельности. Вывод о наличии или отсутствии внутриутробного страдания плода возможно сделать только по данным регистрации его сердцебиения, результатам патологоанатомического исследования, так как регламентированное Протоколами ведения родов кардиотокографическое исследование в родах не проводилось.

Изучив представленные документы, комиссия считает, что возможной причиной возникновения запрокидывания ручек плода явилось неправильное оказание пособия по Цовьянову, что привело к нарушению нормального членорасположения — рождению ножек, запрокидыванию ручек, затрудненному выведению головки. Осуществить контроль за состоянием плода во время возникшего осложнения практически невозможно. При диагностике возникшего осложнения оказание классического пособия начинают немедленно и проводят до достижения результата — рождения ребенка.

Черепно-мозговая травма и смерть живорожденного ребенка гр. Н находятся в прямой причинно-следственной связи как с возникшим осложнением, так и с оказанием ручного пособия.

В судебном заседании федеральный судья избрал тактику раздельного допроса каждого из членов экспертной комиссии, затем последовательно предоставил право обозначить свою позицию обеим сторонам.

Представители ответчиков до окончания процесса не пошли на мировое соглашение. Защита этой стороны была основана на отрицании ряда фактов, имевших объективное морфологическое и клиническое подтверждение:

• образование разрыва намета мозжечка трактовалось как самопроизвольное расслоение дупликатуры твердой мозговой оболочки, возникшее вследствие гипоксии плода;
• расправление легочной ткани объяснялось как результат введения в полость рта пальца врача при извлечении головки, а также как следствие одновременного сдавления грудной клетки новорожденного при его рождении (реанимационные мероприятия в медицинских документах не описаны, а при допросах в суде установлено, что они не проводились. — Прим. авт.);
• возникновение осложнений при оказании акушерских пособий трактовалось исключительно как случайность, снимающая ответственность с исполнителя процедуры;
• в качестве аргумента, опровергающего вывод комиссии о причине и времени смерти новорожденного, приводился довод об отсутствии у экспертов сертификатов по патологической анатомии, что исключает их право экспертизы трупов новорожденных;
• сторона ответчика признавала все дефекты медицинской документации, свидетельствующие об отсутствии описания (или проведения) важных манипуляций и признаков, но была уверена, что дефекты описания имеют реабилитирующее значение. Однако представители ответчика не принимали во внимание, что в гражданском процессе только грамотно оформленная документация позволяет ответчику доказать отсутствие условий для наступления ответственности.

О незнании процессуального положения ответчика, его задач в гражданском процессе свидетельствует фраза из отзыва представителей ответчика: «Техника проведения ручного пособия врачом при родоразрешении не описана в истории родов и соответственно не может являться предметом предположения о ее дефектах».

Позиция ответчика в значительной мере была ослаблена многочисленными противоречиями, допущенными в официальных отзывах на исковое заявление, повторную экспертизу, что было невозможно объяснить оговорками и случайностью.

В частности, доказывая интранатальную гибель ребенка, сторона утверждает: «Дефекты в оформлении медицинской документации не могут однозначно указывать на факт как живорождения, так и мертворождения».

Косвенным признаком недостаточной подготовки к судебному заседанию можно было считать показания свидетелей стороны ответчика: они были неоднозначными, содержали противоречия, демонстрировали недостаточные представления как о методике, так и о нормативной базе процесса оказания помощи.

Рассмотрев гражданское дело по существу, суд полностью удовлетворил исковые требования истцов. В то же время процесс расследования принес всем участвовавшим в нем медикам не только огорчение, но и совершенно новый опыт разрешения конфликта с пациентом в существующем правовом поле и пищу для размышлений об ответственности: за больного, за уровень организации помощи, за вес слова в экспертном заключении или допросе.

1. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001 — 293 с.

---