Статья: Пять фатальных ошибок в эпикризах (анализ судебной практики)

(Колотильщикова Е.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2023, № 3-4)

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

В данной статье рассмотрены проблемы, связанные с оформлением медицинской документации пациента. Автором проведен анализ судебной практики, связанной с ошибками, допускаемыми врачами в медицинских картах пациентов и эпикризах. Выявлены нормы и правила, рекомендуемые формы, установленные действующим законодательством для составления предоперационного, выписного (переводного), посмертного эпикризов, эпикризов, включая этапный. Даны рекомендации по оформлению медицинской документации во избежание причинения вреда пациенту и последующего судебного преследования.

Ключевые слова: врач, пациент, медицинская документация, медицинская карта, эпикриз.

FIVE FATAL ERRORS IN EPICRISES (ANALYSES OF JURISPRUDENCE)

E.V. Kolotilshchikova

Kolotilshchikova Elena Valeryevna — lawyer, Member of the Moscow Region Bar Association, founder of the legal center «STRIX», mediator, Moscow.

The author declares that there is no conflict of interest.

In this article the problems related to the execution of medical documentation of the patient are considered. The author analyses the jurisprudence connected with mistakes made by doctors in patients' medical records and epicrisis. The norms and rules, recommended forms established by the current legislation for drawing up preoperative, discharge (transfer), postmortem epicrisis, epicrisis, including stage epicrisis, are revealed. Recommendations on execution of medical documentation to avoid harm to the patient and subsequent prosecution are given.

Key words: doctor, patient, medical documentation, medical record, epicrisis.

В соответствии с Конституцией нашей страны право на здоровье и медицинскую помощь — одно из основных прав человека: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ) [1].

Основным документом, который отражает состояние пациента, является медицинская карта. Она же является документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса. Именно в ней самым полным образом отражается динамика и исход заболевания пациента, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Однако основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями является эпикриз. Именно этот документ обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Целью эпикриза является обобщение того, что происходило с больным, и составление плана лечения на будущее. При этом к оформлению эпикриза применяются достаточно строгие правила: неточная информация, информация, не соответствующая действительности, равно как и исправления, в нем не допустимы.

Эпикриз — это важнейший медицинский документ, и недобросовестный подход к его оформлению, некорректное оформление может привести к серьезным последствиям как для медицинского учреждения, так и для врача.

Рассмотрим несколько примеров из судебной практики:

1. 03.07.2020 Арбитражным судом Курганской области удовлетворено исковое заявление Управления Министерства внутренних дел России по городу Кургану к ГКУ «Курганская областная психоневрологическая больница» о взыскании с последнего убытков в размере 182 464 руб. 49 коп. (Определение Верховного Суда РФ от 21.06.2021 № 309-ЭС21-8535) [5].

Причиной такого решения суда явилось то обстоятельство, что в выписном эпикризе ошибочно было указано, что пациентка, сотрудница органов внутренних дел, после прохождения лечения в стационаре была выписана домой с улучшением, а не в связи с выздоровлением.

На основе формулировки выписного эпикриза и расписания болезней (приложение к Приказу МВД от 2 апреля 2018 г. № 190 [4]) военно-врачебная комиссия признала сотрудницу не годной к службе в органах внутренних дел РФ, и она была уволена со службы.

Однако, впоследствии бывшая сотрудница МВД получила новое заключение военно-врачебной комиссии о годности к службе, восстановилась и получила более 182 000 рублей в качестве платы за вынужденный прогул.

Спор между Управлением Министерства внутренних дел России по городу Кургану и Государственным казенным учреждением «Курганская областная психоневрологическая больница» о взыскании убытков длился два года (с октября 2019 года по октябрь 2021 года), но медицинскому учреждению так и не удалось доказать суду свою невиновность.

2. 29.07.2020 Магаданским городским судом Магаданской области рассмотрено гражданское дело по иску пациента к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Магаданская областная больница», министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области о взыскании компенсации морального вреда. Судом в пользу пациента с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Магаданская областная больница» взыскана компенсация морального вреда в сумме 90 000 (девяносто тысяч) рублей (решение по делу № 2-8/2020 вступило в законную силу 21.10.2020) [6].

Основанием для заявленных исковых требований стало то, что территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Магаданской области по результатам рассмотрения обращения супруги пациента, были выявлены нарушения, допущенные в период его стационарного лечения: в медицинской карте истца был неверно указан неврологической диагноз пациента, имелись нарушения в ведении дневниковых записей стационарного больного, а также несоответствие диагнозов, указанных в медицинской карте пациента и в выписном эпикризе.

Так судом было установлено, что в ходе неврологического осмотра пациенту был установлен диагноз «неврит лучевого нерва», в то время как жалобам и выявленным нарушениям чувствительности соответствовал диагноз «компрессионная невропатия локтевых нервов обеих рук». Вместе с тем в выписном эпикризе пациента был указан диагноз «компрессионная невропатия лучевого нерва справа».

Таким образом, неверно указанный в медицинской карте неврологической диагноз пациента, а также нарушения в ведении дневниковых записей стационарного больного и несоответствие диагнозов в выписном эпикризе и медицинской карте нарушили право пациента на достоверную информацию о состоянии его здоровья, наличии заболевания, на правильно установленный диагноз и адекватное лечение, что привело к взысканию с медицинской организации морального вреда.

3. 20.08.2019 Одинцовским городским судом Московской области рассмотрено гражданское дело по иску пациентки к ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница», МУЗ «Одинцовский родильный дом» о компенсации морального вреда в размере 250 000 рублей и взыскании убытков в размере 11 900 рублей. Заявленные исковые требования удовлетворены частично (решение по делу № 2-6781/2019 вступило в законную силу 21.09.2019) [7].

В обоснование заявленных требований истица указала, что с 23.08.2012 по 29.08.2012 находилась в МУЗ «Одинцовский родильный дом», где родила девочку. В мае 2016 г. в связи с необходимостью сбора документов дочери обнаружила в выписном эпикризе, что она родила мальчика, а не девочку. Указанные в документе сведения вызвали у нее сомнения, своего ли биологического ребенка она воспитывает. На неоднократные обращения к врачам истец не смогла получить ответ, кого именно она родила, в связи с чем обратилась за проведением генетической экспертизы, по результатам которой подтвердилось, что она является матерью несовершеннолетней девочки.

В связи с ошибкой в выписном эпикризе из истории родов, допущенной ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница», пациентке был причинен моральный вред, который был оценен судом в размере 80 000 рублей, также в пользу пациентки с медицинского учреждения была взыскана стоимость генетической экспертизы.

4. 07.07.2020 Петропавловск-Камчатским городским судом Камчатского края вынесено решение по иску к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страховой выплаты, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа. Заявленные исковые требования удовлетворены частично (решение по делу № 2-2463/2020 вступило в законную силу 06.11.2020) [8].

Пациент был застрахован в ООО «СК „ВТБ Страхование“, где по страховому продукту „Финансовый резерв“, программа „Лайф+“, должен был получить страховую выплату на оплату госпитализации в результате несчастного случая или болезни. В период, обеспеченный договором страхования, у пациента произошло нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в результате разрыва аневризмы, в связи с чем он был госпитализирован.»

Однако, когда пациент обратился за страховой выплатой, ему было отказано. Страховая компания, изучив представленные медицинские документы, вынесла вердикт: не признаются страховыми случаи, если они произошли в результате: лечения заболевания или последствий несчастных случаев, имевших место до даты подключения к программе страхования или после окончания периода действия страховой защиты.

Пациент с этим не согласился и обратился в суд. В судебном заседании было установлено, что в выписном эпикризе пациента была допущена ошибка: в дате основного диагноза указано «02.01.2019», вместо «02.02.2019». В результате этой ошибки период госпитализации оказался за рамками периода действия договора страхования. Впоследствии эта ошибка была собственноручно исправлена лечащим врачом, однако это также не устроило страховую компанию.

Таким образом, судом было установлено, что ООО «СК „ВТБ Страхование“ нарушены предусмотренные законом сроки страховой выплаты в результате нарушений, допущенных медицинским учреждением, что привело к взысканию с ответчика не только материального, но и морального вреда.»

5. 16.07.2020 Верхнебуреинским районным судом Хабаровского края вынесено решение по иску к КГБУЗ «Верхнебуреинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании компенсации морального и материального вреда. Заявленные исковые требования удовлетворены частично (решение по делу № 2-269/2020 вступило в законную силу 24.08.2020) [9].

16.09.2019 пациентка обратилась в больницу и была госпитализирована. 19.08.2019 утром пациентка сдала анализы и ей выдали направление в г. Хабаровск в КГБУЗ «Перинатальный центр». При этом ей на руки также был выдан выписной эпикриз от 19.08.2019. Однако в нем стояли неверные даты сдачи анализов: все анализы пациентка сдала 19.08.2019 (на четвертый день пребывания в стационаре), а в выписном эпикризе дата сдачи анализов была указана 16.08.2019.

Судом установлено, что лечащим врачом с момента госпитализации нарушен алгоритм клинико-лабораторного обследования пациентки согласно стандарту и клиническому протоколу «внематочная беременность» от 10.01.2017 (своевременно не выполнены необходимые для диагностики заболевания анализы: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, мазок на флору и др.), что привело к постановке неверного диагноза, оказанию некачественной медицинской помощи и неоказанию во время необходимой медицинской помощи.

Судом был установлен факт причинения пациентке моральных страданий и взыскана компенсация морального вреда.

И подобных примеров из судебной практики по разным регионам Российской Федерации можно приводить много.

На что же нужно обратить внимание?

Законодательно форма эпикриза и условия, при которых он составляется, начали закрепляться еще в 2015 году. Это было сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», которая утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [2].

Однако во многих других нормативно-правовых актах, регламентирующих порядок и правила составления медицинской документации, отсутствовали четкие указания на сроки составления эпикриза и его содержание, не указывалось, когда и в связи с чем его нужно составлять (например, форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом).

В 2022 году был издан Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», в котором содержатся некоторые требования к форме и содержанию эпикриза [3].

Так, например, предложены формы предоперационного, выписного (переводного), посмертного эпикризов, установлены правила составления эпикризов, включая этапный (заключение лечащего врача по результатам оценки изменения состояния пациента с момента госпитализации, изменение локального статуса (при наличии)) (см. табл.).

Наименование	Требования	Пункты Приказа
Этапный эпикриз	Раздел «Этапный эпикриз» в карте заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента. Последовательность внесения и объем сведений в строке «Этапный эпикриз» карты определяются лечащим врачом.	п. 13.11
Предоперационной эпикриз	Раздел «Предоперационный эпикриз» заполняется оперирующим врачом, определяющим объем, полноту и последовательность указания сведений в соответствующих строках: - сведения о пациенте; - диагноз; - дополнительные сведения о заболевании; - особенности анамнеза; - физикальное исследование, локальный статус; - результаты медицинского обследования; - дополнительные сведения; - обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия; - сведения о наличии добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство (операцию). В разделе «Предоперационный эпикриз» карты обязательно указываются дата и время его заполнения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность оперирующего врача. Раздел «Предоперационный эпикриз» карты подписывает оперирующий врач.
Выписной (переводной) эпикриз	Раздел «Выписной (переводной) эпикриз» карты заполняется лечащим врачом, врачом-специалистом при выписке пациента из медицинской организации, при переводе пациента в другое отделение медицинской организации. Раздел карты «Выписной (переводной) эпикриз» подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.	п. 21, 25 (25.1 — 25.23)
Посмертный эпикриз	В случае смерти пациента лечащим врачом оформляется раздел «Посмертный эпикриз» карты, в котором в том числе отражаются сведения о пребывании пациента в медицинской организации и об оказанной ему медицинской помощи, описывается динамика состояния пациента, указывается дата и время смерти, выставляется заключительный клинический диагноз (посмертный). Раздел «Посмертный эпикриз» карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.	п. 21, 26 (26.1 — 26.21)

Приказ вступил в силу с 1 марта 2023 г. и действует до 01.03.2029.

Важно помнить, что эпикриз не просто является обязательной составной частью медицинских учетных документов. Он особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулеза и венерических заболеваний.

И, конечно же, важно помнить, чего в медицинских документах, в том числе в эпикризе, допускать нельзя:

• НЕЛЬЗЯ зачеркивать и дописывать информацию. Это могут признать фальсификацией документов;
• НЕЛЬЗЯ допускать расхождение сведений об оказанной медицинской помощи указанных в различных разделах. Это, равно как и любые признаки искажения сведений, станет основанием для отказа в оплате медпомощи.

В медицинской карте пациента и эпикризе всегда должна быть обоснована тактика лечащего врача, его дневниковые записи должны быть полными, иметься в наличии результаты всех проведенных анализов, предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, на основании которых выставлен диагноз и проведено лечение, указанные даты и время оказания медицинской помощи должны соответствовать действительности.

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 11.11.2023).

2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» // URL: https://base.garant.ru/70877304/?ysclid=loujxtkhh7745287083 (дата обращения: 11.11.2023).

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, и порядков их ведения» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/405401275/?ysclid=louk60p0on446203279 (дата обращения: 11.11.2023).

4. Приказ МВД от 2 апреля 2018 г. № 190 «О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившими силу некоторых нормативных правовых актов» // URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71835384/?ysclid=louis6hip593265705 (дата обращения: 11.11.2023).

5. Определение Верховного Суда РФ от 21 июня 2021 г. № 309-ЭС21-8535 // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 11.11.2023).

6. Решение Магаданского городского суда Магаданской области по делу № 2-8/202 // URL: https://magadansky--mag.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=39563152&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения: 11.11.2023).

7. Решение Одинцовского городского суда Московской области по делу № 2-6781/2019 // URL: https://odintsovo--mo.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=358248175&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения: 11.11.2023).

8. Решение Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края по делу № 22463/2020 // URL: https://p-kamchatsky--kam.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=66781665&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения: 11.11.2023).

9. Решение Верхнебуреинского районного суда Хабаровского края по делу № 2-269/2020 // URL: https://vbureinsky--hbr.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=123141793&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения: 11.11.2023).

Подписано в печать

25.11.2023

---