Статья. «Пути обеспечения сбалансированности государственных обязательств в сфере бесплатного здравоохранения»

(С. В. Карпенко, И. Е. Короткова, А. В. Тишина, В. В. Ивашева)

(«Главный врач», 2003, № 5)

ПУТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СБАЛАНСИРОВАННОСТИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ В СФЕРЕ БЕСПЛАТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Одной из важнейших задач современного этапа развития системы здравоохранения является обеспечение сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

Следует уточнить, что из 41 статьи Конституции вовсе не вытекает часто приводимый тезис о полной бесплатности нашего здравоохранения. В ней гражданам Российской Федерации действительно гарантируется оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно, однако далее определяются источники компенсации этой «бесплатности» — «за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов, других поступлений». Длительное время вопрос об объемах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи оставался открытым, что и порождало, вероятно, желание иметь бесплатно «все».

С 1998 г. Правительство стало принимать Программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. В декабре 2000 г. были внесены соответствующие изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В новой редакции устанавливается, что гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий разрабатываются и утверждаются субъектами Российской Федерации, муниципальные органы здравоохранения несут ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объема помощи.

Таким образом, именно Программы государственных гарантий должны определять конкретные обязательства государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью. Объем этих обязательств должен быть подкреплен адекватным объемом финансовых ресурсов.

Программа государственных гарантий содержит перечень заболеваний и видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно. Структура и объемы бесплатной медицинской помощи определяются ее нормативами на 1000 населения в год, при этом устанавливается норматив:

• числа койко-дней, проведенных больными в стационарах;
• числа дней пребывания в дневных стационарах;
• количество врачебных посещений;
• количество вызовов скорой медицинской помощи.

Устанавливаются также нормативы стоимости единицы указанных видов медицинской помощи (койко-дня, дня пребывания в дневном стационаре, врачебного посещения, вызова скорой медицинской помощи).

Эти данные позволяют рассчитать стоимость объема бесплатной медицинской помощи для населения конкретной территории в год с учетом его численности и половозрастного состава.

Реализуя идеологию, закрепленную Программой государственных гарантий, государство переходит от содержания сети ЛПУ к обеспечению граждан определенным набором услуг, то есть перестает гарантированно содержать все мощности медицинских учреждений, а выкупает у них для граждан лишь определенные, востребованные и обеспеченные финансами объемы помощи. Такой подход должен стимулировать систему здравоохранения на серьезную структурную перестройку, конечной целью которой должно стать повышение эффективности использования ресурсов, задействованных в реализации Программы государственных гарантий.

Эта идеология полностью поддерживается и Министерством здравоохранения Российской Федерации. Так, в решении Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 марта 2002 г. «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 г. и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы)» указано, что «первоочередной задачей реформирования здравоохранения является проведение структурных преобразований в системе предоставления первичной медико-санитарной помощи, сокращение и рационализация коечного фонда, уменьшение объемов дорогостоящей стационарной помощи, при одновременном увеличении объемов услуг в дневных стационарах... Необходимо отказаться от простого содержания больниц и ввести оплату за оказанную медицинскую помощь на основе конкретных муниципальных заказов. При этом важно оплачивать оказанную медицинскую помощь по полной стоимости, а не по действующим сегодня усеченным тарифам».

Ключевым понятием Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи является муниципальный заказ.

В Методических рекомендациях по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных правительственным Постановлением от 24.07.2001 № 550, указанное понятие трактуется следующим образом:

«Муниципальные органы исполнительной власти с учетом всех источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных территориальных нормативов финансовых затрат, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий формируют муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных услуг, доводя его до медицинских учреждений. ...Задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг (далее — муниципальный заказ) — это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения муниципального образования в целом и всех муниципальных медицинских учреждений на очередной год, формируемый на основе анализа объема структуры потребности населения в медицинской помощи и необходимых финансовых ресурсов. Муниципальный заказ-задание определяет обязательства муниципального образования (города, района) по предоставлению населению данной территории медицинской помощи за счет средств бюджета и средств ОМС, объем финансовых ресурсов, выделяемых на выполнение гарантий, условия и порядок оказания медицинской помощи, а также требования к эффективной деятельности здравоохранения территории».

Таким образом, в основе формирования муниципального заказа должна лежать, как уже упоминалось, потребность населения в медицинской помощи, реально зависящая от половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости, сложившихся маршрутов движения пациентов, а также идеологических установок и приоритетов системы здравоохранения. При этом объемы медицинской помощи, заявленные для населения как бесплатные, должны иметь четкий и адекватный источник финансового покрытия (средства бюджета и системы ОМС).

Отсюда вытекают принципы, по которым должен формироваться муниципальный заказ (план-задание).

• Расчет ведется исходя не из фактически существующей мощности сети или численности населения, а определяется потребностью населения в медицинской помощи на всех этапах ее оказания.
• Потребность в финансовых ресурсах должна определяться не мощностью (кадровой, коечной и пр.) сети или конкретного ЛПУ, а объемом его работы в рамках полученного муниципального заказа.
• Объемы «заказываемых» медицинских услуг должны быть четко соотнесены с финансовыми «адресатами» (средства системы ОМС, бюджеты соответствующих уровней) как по структуре, так и по величине.
• Планы-задания в рамках муниципального заказа должны быть четко доведены до ЛПУ-исполнителей.
• Правила обеспечения доступа населения к бесплатным ресурсам системы здравоохранения в рамках муниципального заказа должны определяться медицинской и социальной целесообразностью, принципы распределения дефицитных ресурсов должны быть прозрачными, безусловно, выполняемыми и контролируемыми.

Сумма муниципальных заказов всех муниципальных образований (городов и районов) субъекта Российской Федерации образует Территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Из этого следует, что бесплатность получаемой медицинской помощи гарантируется населению только в рамках указанной программы.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что нормативные предпосылки для формирования четкой границы между государственными обязательствами в области бесплатной медицинской помощи и сферой медицинских услуг, на которую эти гарантии не распространяются, сегодня уже существуют.

Необходимо реализовать эти предпосылки, заполнив пространство между законодательными рамками четким организационно-методическим содержимым. Это и станет тем каркасом, который должен, наконец, придать всей конструкции системы здравоохранения устойчивость.

---