Статья: Прозекторская работа и анализ летальных исходов в условиях правовой неопределенности
Актуально на 09.11.2026.
Как цитировать: Статья: Прозекторская работа и анализ летальных исходов в условиях правовой неопределенности. https://bukva.ai/docs/statya-prozektorskaya-rabota-i-analiz-letalnyh
(Повзун С.А., Повзун А.С.)
(«Медицинское право», 2019, № 4)
Повзун Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.
Повзун Антон Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент, главный врач Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.
Авторы отмечают, что вскрытие умерших от заболеваний и анализ летальных исходов на сегодняшний день осуществляются во многом на основании «сложившейся практики», а не на основании законов и подзаконных актов, которые в ряде случаев оказываются противоречивыми, несовершенными в отношении содержащихся в них формулировок и даже отмененными, а некоторые аспекты этой работы вообще официально не регламентированы.
В условиях роста числа уголовных и гражданских дел, касающихся качества оказанной пациентам медицинской помощи, отсутствие четкой регламентации этой деятельности может способствовать принятию судами неправосудных решений.
Издание законов и подзаконных актов в части, касающейся прозекторской работы, должно осуществляться, по убеждению авторов, после обязательного проведения предварительной юридической экспертизы на предмет отсутствия противоречий уже действующим документам с привлечением экспертов из числа патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.
Ключевые слова: прозекторская работа, правовая регламентация.
Prosectorium Activity and Analysis of Deaths in the Conditions of Legal Uncertainty
Povzun Sergey A., Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Pathomorphology and Clinical Expert Evaluation of the Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine.
Povzun Anton S., Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Chief Medical Officer of the Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine.
The authors note that the autopsy of those who died of diseases and the analysis of lethal cases today is carried out largely on the basis of «current practice», but not on the basis of laws and bylaws, which in a number of cases prove to be contradictory, imperfect in relation to the definitions used in them end even repealed, and some aspects of this work are generally officially unregulated.
In conditions of contemporary growth in the number of criminal and civil cases related to the quality of medical care provided to a patient, the lack of precise regulation of this activity may facilitate the adoption of unjust decisions by the courts.
Issuance of laws and regulations relating to autopsy practice should be carried out by convincing the authors after making a preliminary legal examination for the absence of contradictions with already existing documents with the involvement of experts from among the pathologists and forensic experts.
Key words: autopsy practice, legal regulation.
Не будет большим преувеличением, если сказать, что одной из черт нашего общества на данном этапе его развития является правовой нигилизм, выработавшийся за десятилетия прежнего режима, когда законодательные акты существовали сами по себе, в повседневной деятельности мы руководствовались главным образом решениями партии, а в первые годы советской власти — и вовсе «революционным правосознанием».
Теперь, когда взят курс на построение правового общества, в здравоохранении то и дело возникают ситуации, связанные с тем, что мы, как выясняется, во многом действуем на основании «сложившейся практики», а не на основании законов и подзаконных актов, которые в ряде случаев оказываются противоречивыми, несовершенными в отношении содержащихся в них формулировок, поскольку создавали их анонимные авторы-медики из числа нас, тех же правовых нигилистов, при этом некоторые стороны медицинской деятельности, нуждающиеся в правовой регламентации, оказываются никак не определенными с юридической точки зрения, что регулярно всплывает при проведении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» и попытках юридической оценки качества оказываемой медицинской помощи.
Сказанное выше в полной мере относится к практике прозекторской работы. Вот только «один» из вопросов, поставленных следствием перед комиссией экспертов, к которой привлекался один из авторов данной публикации.
«Какова причина смерти ребенка И.? Если причиной смерти являются несколько заболеваний, укажите их в порядке значимости. Имеется ли расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов? Если да, то какова категория расхождения диагнозов и трактовка выставленной категории, а также имеется ли прямая причинно-следственная связь между расхождением клинического и патолого-анатомического диагнозов и смертью новорожденного И.? Имеет ли значение в Российской Федерации структура „комбинированного“ патолого-анатомического диагноза с „конкурирующими“ двумя заболеваниями (первое или второе место нозологической единицы в структуре диагноза с указанием кода по МКБ-10)? Если да, то в чем сущность построения патолого-анатомического диагноза? Совпадает ли причина смерти (основное заболевание и код/шифр по МКБ-10) ребенка И., указанная в медицинском свидетельстве о смерти (корешке свидетельства), с причиной смерти и шифром по МКБ-10, указанными на первом листе в патолого-анатомическом диагнозе? Должны ли совпадать „причина смерти“ и шифр по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти с „основной причиной смерти“ и шифром по МКБ-10 (нозологической единицей, выставленной на первое место) в патолого-анатомическом диагнозе?»
На сегодняшний день патолого-анатомическая работа в части, касающейся исследования тел умерших больных, регламентирована ст. 67 Федерального закона № 323 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>, а также Приказом Минздрава № 354н 2013 г. «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» <2>, который, к слову, является руководством к действию для патологоанатомов, но вовсе не для судебно-медицинских экспертов, которые, помимо прочего, вскрывают умерших от травм и отравлений в лечебных учреждениях и анализ летальных исходов осуществляют не по единым правилам, а произвольно, поскольку действующим Приказом Минздравсоцразвития РФ № 346н 2010 г. «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» такого рода деятельность судебно-медицинских экспертов не предусмотрена <3>. Более того, эксперты, производящие анализ летальных исходов, осуществляют его без законных оснований, поскольку упомянутый Приказ запрещает оформление каких-либо иных документов, кроме процессуального документа «Заключение эксперта».
Согласно Федеральному закону № 323 <4> вскрытие тел умерших больных осуществляется «в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания», при этом в нем отнюдь не говорится о такой цели, как оценка качества оказывавшейся пациенту медицинской помощи. Однако в упомянутом Приказе МЗ 354н <5>, хоть и дублируется цель проведения вскрытия, в п. 29 далее говорится, что «для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний», т.е. врачу-патологоанатому вменяется в обязанность анализировать качество медицинской помощи и давать ему оценку, хотя исходя из положений упомянутого Закона вскрытие такой цели не преследует.
<4> Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс».
<5> О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н // СПС «КонсультантПлюс».
Этому Приказу противоречит Приказ Росздравнадзора № 2494-Пр/05 2005 г. «О введении в работу Системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований» <6>. В этой «Системе...» в качестве одной из задач патолого-анатомических учреждений/подразделений указывается «оценка качества диагностического и лечебного процесса путем клинико-анатомических сопоставлений на биопсийно-операционном материале и аутопсийном материале, в том числе по заказам страховых организаций».
<6> О введении в работу Системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований: Приказ Росздравнадзора от 2 ноября 2005 г. № 2494-Пр/05 2005 г.
Поскольку положения любого закона имеют приоритет перед положениями любых других нормативных актов, кроме Конституции, получается, что сопоставление диагнозов и указание на наличие тех или иных дефектов медицинской помощи в протоколе вскрытия незаконно и может быть опротестовано!
Не менее незаконно указание в протоколе патолого-анатомического вскрытия или других документах на расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов той или иной категории, которое формулируется по инерции в соответствии с ранее существовавшим Приказом МЗ СССР № 375 1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране» <7>, который, к слову, определение категории расхождения диагнозов относит к компетенции клинико-анатомических конференций, но не прозектора и действие которого отменено на территории Российской Федерации.
Уже упомянутый действующий Приказ № 354н 2013 г. <8> не содержит положения о категориях расхождения диагнозов и необходимости их определения по результатам патолого-анатомического вскрытия. Зато он содержит указание на необходимость сопоставления диагнозов не только основного заболевания, но и осложнений и сопутствующей патологии, при этом не расшифровывается, что считать расхождением. Не выявленные при жизни у больного с сепсисом какие-то гнойные метастатические очаги или не выявленные у больного гипертонической болезнью не проявлявшие себя клинически узловые изменения в щитовидной железе? Наличие у умирающего больного саркомы, а не рака при условии, что возможности, а нередко и целесообразности проведения прижизненного биопсийного исследования не было? Установление множественного метастатического опухолевого поражения при невозможности уточнения первичного очага опухоли? Совершенно очевидно, что при таких расхождениях в случае гражданского иска родственников умершего к лечебному учреждению появляются основания говорить о «некачественно оказанной услуге», чего судье, который прочтет соответствующее заключение в медицинских документах, может оказаться достаточно для удовлетворения иска.
<8> О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н // СПС «КонсультантПлюс».
Большинство прозекторов и врачебных комиссий лечебных учреждений, руководствуясь здравым смыслом, проводят сопоставление клинического и патолого-анатомического или судебно-медицинского диагнозов только по основному заболеванию, однако в некоторых учреждениях, где этот Приказ соблюдается в точности, данные по сопоставлению диагнозов в разы превышают среднестатистические (!). В таких условиях анализ недостатков в оказании медицинской помощи в том или ином регионе или в целом в стране становится невозможным.
Более того, хотя действующие законы и нормативные документы Министерства здравоохранения, как уже было сказано, не предусматривают выделения тех или иных категорий расхождения диагнозов, для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования предусмотрены весьма жесткие экономические санкции в случаях наличия расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов II и III категорий <9>.
Еще хуже обстоит дело с регламентированной уже упоминавшимся Приказом № 354н <10> необходимостью выявлять дефекты в оказании медицинской помощи, поскольку ни одним официальным документом (!) не определено, что считать дефектом медицинской помощи (ДМП), а предлагаемые авторами разных учебных пособий и даже руководств определения понятия «дефект медицинской помощи» не выдерживают не только с юридической, но и с логической точки зрения никакой критики <11>. Предлагается, например, считать дефектом «некачественную медицинскую помощь». Федеральный закон № 323 <12> в ст. 2 рассматривает в числе одной из непременных составляющих качественной медицинской помощи «степень достижения запланированного результата». Получается, что если последняя не достигнута, то это ДМП? Но медицинская наука и существующие технологии несовершенны, течение болезни не всегда предсказуемо, пациент может не выполнять назначенных лечебных рекомендаций и т.п.
<10> О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н // СПС «КонсультантПлюс».
<11> Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия «дефект в оказании медицинской помощи» // Медицинское право России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (г. Ярославль, 19 — 20 июня 2015 г.): Сб. науч. ст. М.: Национальный институт медицинского права, 2015. С. 303 — 307.
<12> Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс».
Еще более анекдотичными выглядят предлагаемые авторами такие критерии ДМП, как «неудовлетворенность потребителей медицинской помощи» или «создание условий и повышение риска для возникновения нового патологического процесса», поскольку, скажем, любая операция или назначение по показаниям глюкокортикоидов создают такие условия.
Очевидно, что при таком определении ДМП работа лечебных учреждений и органов юстиции может оказаться парализованной из-за необоснованных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников.
Приказ Минздрава № 354н <13> требует осуществлять вскрытие умерших «в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека» вопреки Федеральному закону № 8 1996 г. «О погребении и похоронном деле» (с изменениями на 25 мая 2018 года) <14>, в котором предписывается «выдача документов, необходимых для погребения умершего, в течение суток с момента установления причины смерти», для определения которой иногда требуется некоторое время для проведения гистологических и других методов исследования.
Не меньшая правовая неопределенность существует и в отношении контроля качества медицинской помощи в соответствии с требованиями различных документов, в том числе Приказа Минздравсоцразвития России № 363/77 от 24 октября 1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» <15>, в котором говорится о необходимости изучения с этой целью летальных исходов в лечебном учреждении.
<15> О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации: Приказ Минздравсоцразвития России от 24 октября 1996 г. № 363/77 // СПС «КонсультантПлюс».
В соответствии со «сложившейся практикой» в лечебных учреждениях существуют и работают комиссии по изучению летальных исходов, при этом никто не может сказать, откуда они возникли, поскольку ни одним приказом Минздрава деятельность их не регламентирована, и существуют они на основании только неких методических рекомендаций и в лучшем случае приказов руководства областного здравоохранения, при этом порядок их работы и их полномочия в разных регионах и лечебных учреждениях могут существенным образом отличаться.
Обязательная экспертиза летальных исходов вменяется уже упоминавшимся Приказом Минздравсоцразвития России № 363/77 <16> в обязанность клинико-экспертных комиссий лечебных учреждений.
Анализ летальных исходов также входит в круг задач врачебных комиссий, что определено более поздним Приказом Минздравсоцразвития № 502н 2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» <17>, создатели которого не озаботились вопросом о том, как можно осуществить «изучение каждого случая смерти пациента...» в учреждениях, в которых количество умерших за год пациентов выражается четырехзначным числом. Отсутствие четкого регламента анализа летальных исходов ведет к тому, что эти комиссии иногда вопреки заключению патологоанатома, имеющего, к слову, в отличие от других членов комиссии специальную подготовку по этому вопросу, пытаются делать выводы о причине смерти больного, изменять патолого-анатомический диагноз, указывая другое заболевание в качестве основного, или же формулировать рекомендации администрации больницы о наказании тех или иных лиц, оказывавших медицинскую помощь больному.
Наконец, эту же функцию анализа летальных исходов возлагают на себя и клинико-анатомические конференции, практикуемые в лечебных учреждениях на основании не действующего на территории Российской Федерации Приказа МЗ СССР № 375 1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране» <18>.
<18> О дальнейшем совершенствовании патолого-анатомической службы в стране: Приказ МЗ СССР от 4 апреля 1983 г. № 375 // СПС «КонсультантПлюс».
Многоукладность анализа летальных исходов, помимо очевидной мысли о нерациональной трате времени ведущими специалистами, входящими в состав этих комиссий, вызывает воспоминание о пословице насчет семи нянек...
Читатель из числа все тех же правовых нигилистов может сказать, мол, да ладно, как-то же работаем и не все действия врачей, например правила проведения аускультации, должны регламентироваться министерскими приказами. Однако, если такая правовая неопределенность прозекторской работы в нашей стране будет сохраняться, в условиях повышения правовой грамотности населения можно прогнозировать рост числа юридических конфликтов в отношении качества оказываемой медицинской помощи.
Издание законов и подзаконных актов в части, касающейся прозекторской работы, должно осуществляться, по нашему убеждению, только после проведения предварительной юридической экспертизы на предмет отсутствия противоречий уже действующим документам с привлечением экспертов из числа патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.
1. Максимов А.В. Проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов / А.В. Максимов // Судебная медицина: наука, практика, образование. 2018. Т. 4. № 1. С. 4 — 7.
2. Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия «дефект в оказании медицинской помощи» / С.А. Повзун // Медицинское право России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (г. Ярославль, 19 — 20 июня 2015 г.): Сборник научных статей. Москва: Национальный институт медицинского права, 2015. С. 303 — 307.