Статья: Процесс экспертизы качества медицинской документации с использованием автоматизированной информационной системы лексического анализа

(Берсенева Е.А., Мендель С.А., Таирова Р.Т., Савостина Е.А.)

(«Вестник Росздравнадзора», 2020, № 3)

«Вестник Росздравнадзора», 2020, № 3

В публикации рассмотрены вопросы экспертизы качества медицинской документации с применением лексического анализа, реализованного автоматизированной информационной системой.

В статье предложены основные параметры и критерии оценки качества медицинских записей (документов) на основе применения автоматизированного лексического анализа, методика формирования интегрированной оценки качества медицинского документа (по результатам применения лексического анализа). Экспертиза качества медицинской документации представлена с использованием инструментов процессного подхода.

Ключевые слова: экспертиза качества медицинской помощи, экспертиза качества медицинской документации, автоматизированная информационная система, лексический анализ, процессный подход.

Medical documentation quality examination process using lexical analysis automated information system

E.A. Berseneva, S.A. Mendel, R.T. Tairova, E.A. Savostina

Berseneva E.A., FSBSI «National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko».

Mendel S.A., Clinical Hospital FPHI «Medical Unit of the Ministry of Internal Affairs of Russia in Moscow».

Tairova R.T., FSBEI «Federal Center of Cerebrovascular pathology and stroke» of Public Health Ministry of the Russian Federation.

Savostina E.A., Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education.

The publication considers the issues of medical documentation quality examination (MDQE) with the use of lexical analysis implemented by the automated information system.

The article proposes the main parameters and criteria for assessing the quality of medical records (documents) based on the application of automated lexical analysis, the method of forming an integrated assessment of the quality of a medical document (based on the results of the application of lexical analysis). The examination of the quality of medical documentation is presented using the tools of the process approach.

Key words: medical care quality examination, medical documentation quality examination, automated information system, lexical analysis, process approach.

Введение

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) является повседневной работой любой медицинской организации. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» отдельным критерием оценки качества определено ведение медицинской документации. Тем не менее Приказами Минздрава России от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» и Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» анализ медицинской документации не рассматривается как самостоятельный этап ЭКМП.

Учитывая важность медицинской документации как источника информации для проведения ЭКМП, мы считаем, что экспертиза качества медицинской документации (ЭКМД) должна рассматриваться как самостоятельный процесс в системе мероприятий экспертизы качества медицинской помощи. Иными словами, экспертиза качества медицинской документации должна рассматриваться как компонент ЭКМП.

Цель исследования

Определить алгоритм использования лексического анализа в рамках автоматизированной информационной системы как компонента экспертизы качества медицинской помощи в виде формализованного процесса медицинской организации.

Задачи исследования

1. Определить этапы процесса осуществления работ по экспертизе качества медицинской документации с использованием автоматизированной информационной системы в медицинской организации.

2. Определить состав работ по каждому из выделенных этапов рассматриваемого процесса и их ответственных исполнителей.

3. Принять взвешенное решение по обоснованности цикличности в рассматриваемом процессе.

Актуальность проведения автоматизированной экспертизы качества медицинской документации в медицинских организациях

В настоящее время при экспертизе медицинской документации все шире применяются автоматизированные информационные системы (АИС). Их использование позволяет не только сократить трудоемкость работы, но и привнести новые принципы в экспертизу [1, 2]. Одной из них является АИС экспертизы качества медицинской документации, которая обеспечивает сбор, хранение, лексический разбор медицинских документов с последующим анализом на предмет целостности, уникальности и объема используемых медицинских терминов (далее — АИС лексического анализа) [3, 4]. В настоящее время АИС с указанными функциями эксплуатируется в Медицинском научно-образовательном центре МГУ им. М.В. Ломоносова (авторы: Берсенева Е.А., Седов А.А.). Внедрение АИС показало ее несомненную эффективность в аспекте выявления и своевременной корректировки дефектов формирования медицинской документации и выявляемых на этой основе дефектов оказания медицинской помощи [2, 4].

Необходимо отметить, что аналогичные решения в российском здравоохранении отсутствуют. Поскольку программное решение базируется на русскоязычных текстах, зарубежные англоязычные информационные системы не могут быть применены.

С использованием АИС лексического анализа осуществляется автоматизированный анализ данных медицинской документации, сформированной в электронном виде, по следующим параметрам:

• соотношение медицинской и общей лексики;
• количество дефектов содержательной целостности выписного эпикриза;
• наличие несловарных слов, орфографических ошибок;
• соотнесение процента уникальности текста к проценту использованной медицинской терминологии в тексте;
• сопоставление количества замечаний по содержательной целостности эпикриза к общему количеству слов в документе;
• определение критериев оценки содержащейся в документе медицинской информации по степени уникальности.

Для оценки результатов ЭКМД устанавливаются критерии ожидаемого (удовлетворительного) качества формирования медицинского текста (медицинской документации) в количественном выражении. Критерии должны устанавливаться по каждому параметру ЭКМД (табл.).

Таблица. Параметры и критерии оценки качества медицинских текстов (медицинской документации), используемые при применении автоматизированного лексического анализа

Параметр оценки медицинского текста	Критерий ожидаемого качества	Баллы для расчета интегральной оценки качества текста
Удельный вес медицинской лексики в общем числе слов в документе (соотношение медицинской и общей лексики) (%)	75%	1 балл за каждые 25%. Max — 4 балла (75% — 3 балла)
Количество дефектов содержательной целостности выписного эпикриза (ед.)	1 ед. на 100 слов	+1 балл за снижение числа дефектов вдвое (1 ед. на 100 слов — 1 балл, 1 ед. на 200 слов — 2 балла, и т.д.)
Наличие несловарных слов, орфографических ошибок (ед.)	1 ед. на 150 слов	+1 балл за снижение вдвое (1 ед. на 150 слов — 1 балл, 1 ед. на 300 слов — 2 балла, и т.д.)
Соотношение процента уникальности текста к проценту использованной медицинской терминологии в тесте (ед.)	0,95	0,5 балла за каждые 0,1 Max — 5 баллов (0,95 — 4,5 балла)
Оценка содержащейся в документе медицинской информации по степени уникальности	95%	0,5 балла за каждые 10% Max — 5 баллов (95% — 4,5 балла)

На основании указанных критериев может быть сформирована интегральная оценка качества текста (медицинской документации). В таблице показано, как формируется оценка с суммированием начисленных баллов.

Отметим, что данные критерии приведены только в качестве примера заполнения таблицы и в рамках данной публикации не являются рекомендательными. Также следует учитывать, что при оценке качества текста нельзя ограничиваться только интегральным критерием, т.к. при достаточном уровне интегрального критерия может быть очень низкий показатель качества текста по какому-либо из параметров.

Внедрение АИС в медицинских организациях показало необходимость расширения ее функций, в т.ч. внедрение организационных технологий по ЭКМП. Организация работ по ЭКМД с использованием АИС лексического анализа в медицинской организации наиболее детально и последовательно может быть представлена с использованием инструментов процессного подхода [5].

Формализация процесса организации работ по экспертизе качества медицинской документации с использованием АИС лексического анализа

Инициацией процесса является принятие решения об использовании АИС лексического анализа в медицинской организации. Эта работа может быть последовательно проведена в несколько этапов.

На первом этапе в медицинской организации должны быть сформированы требования к организации ЭКМД с использованием АИС лексического анализа:

• параметры автоматизированного лексического анализа и критерии удовлетворительного качества медицинского текста (записи, документы);
• максимальная длительность периода самоконтроля врачами качества медицинских документов, формируемых ими (период от сохранения данных медицинской записи в АИС до просмотра врачом протокола ее оценки);
• максимальная длительность периода от сохранения данных медицинской записи в АИС до ее корректировки с обеспечением удовлетворительного качества (по истечении данного периода медицинский документ включается в список документов для проверки на вышестоящих уровнях экспертизы);
• периодичность и объем проверок медицинской документации, удовлетворяющей критериям качества.

Работы, входящие в данный этап, осуществляются уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации или комиссией по ЭКМП.

На втором этапе производятся врачебные записи в медицинской документации (первой и последующих). Для стационарного лечения в качестве первой врачебной записи следует рассматривать запись врача приемного покоя, для амбулаторного — запись по результатам посещения пациента.

В соответствии с концепцией ЕГИСЗ под медицинской врачебной записью понимается любой текст, сформированный врачом: протокол консультации, выписной эпикриз, протокол лабораторного исследования, протокол направления на исследование и т.д. (см. Портал оперативного взаимодействия участников ЕГИСЗ - https://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/page2).

При появлении (формировании) в медицинской документации записи в АИС в автоматическом режиме формируется протокол оценки качества медицинской документации, в котором отражается числовое значение критериев качества каждой медицинской записи и критериев качества документа в целом. Протоколом регистрируются результаты ЭКМД. Данный этап, по сути, является скрининговым.

Третий этап — просмотр врачом, сформировавшим медицинскую запись, протокола ее оценки. Поскольку протокол формируется в автоматическом режиме, данный этап может выполняться практически сразу после формирования записи и, по сути, направлен на самоконтроль врача, формирующего медицинскую документацию. Сразу отметим, что в нормативных документах по контролю качества медицинской помощи такой этап отсутствует: ЭКМП лицом, осуществляющим лечение пациента, не предусмотрена.

Если в соответствии с установленными критериями качество медицинской записи (медицинского документа) не может быть оценено как удовлетворительное, то следует этап корректировки записи врачом, сформировавшим запись, с повторным просмотром протокола ее оценки.

На четвертом этапе ЭКМД формируются:

• отчет о проведении врачами самоконтроля качества медицинской документации (отражаются данные о просмотре врачами протоколов оценки качества и о проведении корректировки записей при необходимости);
• список медицинских документов с наличием записей, не удовлетворяющих требованиям лексического контроля качества.

Отчет о проведении врачами самоконтроля формируется в автоматическом режиме.

Список медицинских документов для проведения контроля на вышестоящих уровнях экспертизы качества формируется в том случае, если в АИС аккумулированы (сформированы) документы, не соответствующие критериям удовлетворительного качества медицинской документации. Список формируется в автоматическом режиме.

На пятом этапе протоколы ЭКМД, отчет о проведении самоконтроля врачами и список медицинских документов с наличием записей, не удовлетворяющих требованиям лексического контроля качества, должны быть просмотрены заведующим отделением. На этом этапе заведующим отделением должен быть проведен анализ качества медицинской документации (по результатам лексического контроля) и анализ активности врачей по его повышению.

Все медицинские документы, не удовлетворяющие требованиям лексического контроля качества (при наличии таких документов в списке), должны быть проверены (проэкспертированы) заведующим отделением, и должно быть принято решение об их корректировке. При положительном решении о корректировке даются соответствующие указания врачу. Эта работа должна проводиться ежедневно. При необходимости проводится очная экспертиза документов.

На шестом этапе, реализация которого может обеспечиваться еженедельно или ежемесячно (при хорошем качестве документации и хороших результатах ЭКМП по отделению), заведующий отделением проводит экспертизу медицинской документации, имеющей хорошие показатели автоматизированной лексической ЭКМД. Процент документации, подлежащей проверке на этом этапе, определяют уполномоченные заместители руководителя медицинской организации или комиссии (врачебная комиссия, комиссия по временной нетрудоспособности).

По результатам двух предыдущих этапов (их можно характеризовать как прицельную ЭКМД) при необходимости заведующие отделениями формируют предложения по корректировке параметров автоматизированной лексической экспертизы качества и их значений (критериев удовлетворительного качества медицинских записей). Также по итогам анализа конкретных случаев ведения медицинской документации следует дать оценку взаимосвязи нарушений в ведении документации и возможного снижения качества медицинской помощи (выясняется, могут ли выявленные дефекты ведения документации повлиять на качество медицинской помощи). Сформированные на этом этапе предложения должны быть представлены на вышестоящие уровни экспертизы качества медицинской помощи медицинской организации (уполномоченные заместители руководителя медицинской организации или комиссии).

Седьмой этап — проведение ЭКМД на вышестоящих уровнях ЭКМП (уполномоченные заместители руководителя медицинской организации или комиссии). На этом этапе рассматриваются:

• сводные отчеты о качестве медицинской документации по результатам скрининга;
• сводные отчеты об активности врачей по самоконтролю и корректировке медицинских записей;
• сводные отчеты о медицинской документации с наличием записей, не удовлетворяющих требованиям лексического контроля качества;
• сводные отчеты заведующих отделениями о результатах экспертизы качества медицинских документов, удовлетворяющих критериям качества документации при проведении лексического анализа;
• предложения заведующих отделениями по оценке взаимосвязи нарушений в ведении документации и возможного снижения качества медицинской помощи, по целесообразности корректировки параметров автоматизированной лексической экспертизы качества и их значений.

На восьмом этапе на основании анализа, проведенного на предыдущем этапе, принимаются решения о необходимости корректировки параметров ЭКМД, утвержденных на первом этапе процесса. Этап реализуется уполномоченными заместителями руководителя медицинской организации или комиссией. Можно отметить, что в аспекте процессного подхода ЭКМД носит циклический характер, т.е. заключительный этап возвращает к первому.

Разумеется, реализация в медицинской организации экспертизы качества медицинской документации с использованием АИС лексического анализа возможна только при наличии соответствующей автоматизированной информационной системы. Необходимо учитывать, что комплексная автоматизация данного процесса в медицинской организации может обеспечиваться несколькими АИС, интегрированными между собой.

Несомненно, разработка и внедрение любого решения требуют финансовых вложений. Однако оценка эффективности вложений весьма сложна. Как указывают исследователи, «в медицине нет четкой взаимосвязи между количеством затраченного врачом труда и конечным результатом». Эффективность затрат при лечении пациента в значительной мере определяется этапом развития патологии. Несомненным приоритетом для финансовых вложений является начальный этап заболевания [6]. С этой точки зрения финансовые вложения в разработку и внедрение АИС лексического анализа, несомненно, обеспечат экономический эффект, т.к. одним из назначений АИС является выявление дефектов оказания медицинской помощи на ее ранних этапах. И, как показал опыт внедрения АИС автоматизированного лексического анализа, он эту задачу решает [5].

Таким образом, как видно из представленного описания предлагаемого процесса, применение автоматизированного лексического анализа медицинской документации абсолютно органично интегрируется в действующую систему ЭКМП, реализуемую в соответствии с утвержденными нормативными документами, и может быть реализовано в любой медицинской организации.

Источники

1. Берсенева Е.А. Методология создания и внедрения комплексных автоматизированных информационных систем в здравоохранении. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. 352 с.

2. Берсенева Е.А., Седов А.А. Автоматизированный лексический контроль как средство повышения качества медицинских документов // Менеджер здравоохранения. 2014. № 2. С. 49 — 53.

3. Берсенева Е.А., Седов А.А. Автоматизированная система лексического анализа: основные методы и подходы // Вестник современной клинической медицины. 2017. Выпуск 2. С. 7 — 12.

4. Берсенева Е.А., Таирова Р.Т. Лексический анализ в здравоохранении. М.: Изд-во «Светлица», 2018. 178 с.

5. Потекаев Н.Н., Шкарин В.В., Кураков Д.А., Мендель С.А., Берсенева Е.А., Новожилова О.Л., Савостина Е.А., Таирова Р.Т. Научное обоснование методологических и методических подходов к документированию административных процессов и лексического анализа медицинской документации в лечебном учреждении // Клиническая дерматология и венерология. 2018. № 17(4). С. 7 — 12.

6. Орлов Е.М., Соколова О.Н. Категория эффективности в системе здравоохранения // Фундаментальные исследования. 2010. № 4. С. 70 — 75; URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6762 (дата обращения: 11.12.2019).

References

1. Berseneva E.A. Methodology for the Creation and Implementation of Complex Automated Information Systems in Health Care. Moscow: RIO CNIIOIZ, 2005. 352 p. (in Russian).

2. Berseneva E.A., Sedov A.A. Automated lexical control as a means of improving the quality of medical documents // Health manager. 2014. № 2. P. 49 — 53.

3. Berseneva E.A., Sedov A.A. Automated lexical analysis system: basic methods and approaches // Journal of Modern Clinical Medicine. 2017. Issue 2. С. 7 — 12.

4. Berseneva E.A., Tairova R.T. Lexical Analysis in Health Care. M.: Publishing House «Svetlica». 2018, 178 p.

5. Potekayev N.N., Shkarin V.V., Kurakov D.A, Mendel S.A., Berseneva E.A., Novozhilova O.L., Savostina E.A., Tairova R.T. Scientific justification of methodological and methodical approaches to documenting of administrative processes and the lexical analysis of medical documentation in medical institution // Clinical dermatology and venereology. 2018. № 17(4). Page 7 — 12.

6. Orlov E.M., Sokolova O.N. Category of Efficiency in the Health Care System // Fundamental Studies. 2010. № 4. S. 70 — 75; URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6762 (date of the address: 11.12.2019).

Подписано в печать

03.07.2020

---