Статья: Программа бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год

(Павелин А.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2018, № 2)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2018, № 2

В соответствии с ч. 4 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год <1> (далее — Программа госгарантий). Основные положения данной Программы мы и рассмотрим в настоящей статье. Напомним, что на 2017 год такая Программа была утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 (далее — Программа на 2017 год).

---

Целью Программы госгарантий является обеспечение конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). Как и ранее, Программа госгарантий устанавливает:

• перечень видов, форм и условий медицинской помощи, которая оказывается бесплатно;
• перечень заболеваний и состояний, медицинская помощь при которых оказывается бесплатно;
• категории граждан, медицинская помощь которым оказывается бесплатно;
• средние нормативы объема медицинской помощи;
• средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
• средние подушевые нормативы финансирования, порядок, структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
• требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в рамках Программы госгарантий определяются в расчете на одного жителя, а в рамках базовой программы ОМС — на одно застрахованное лицо.

Вместе с тем Программа госгарантий содержит ряд новых положений по сравнению с Программой на 2017 год. Рассмотрим данные изменения.

Базовая программа обязательного медицинского страхования

Как и в 2017 году, в рамках Программы госгарантий бесплатно предоставляется следующая медицинская помощь.

Вид медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи
Первичная медико-санитарная помощь	Оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь	Оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием
Первичная врачебная медико-санитарная помощь	Оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)
Специализированная медицинская помощь	Оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
Высокотехнологичная медицинская помощь	Оказывается медицинскими организациями в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями согласно Перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащему среди прочего методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, по Приложению к Программе госгарантий
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь	Оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства
Паллиативная медицинская помощь	Оказывается в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. В Программе госгарантий нашло отражение дальнейшее развитие оказания гражданам паллиативной медицинской помощи. Медицинская помощь в амбулаторных условиях теперь включает в себя посещения по паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому. Предложен новый критерий для оценки доступности этой помощи — доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Целевое ее значение субъект РФ будет устанавливать самостоятельно

В целях совершенствования оплаты медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, расположенных в сельской местности, на территориях с низкой плотностью населения, ограниченной транспортной доступностью, Программой госгарантий установлен новый способ оплаты медицинской помощи — по подушевому нормативу финансирования на лиц, которые прикрепились к медицинской организации, имеющей в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь по всем видам и условиям, с учетом показателей результативности ее деятельности (включая показатели объема медицинской помощи).

Это позволит учитывать при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования климатические и географические особенности населенных пунктов, транспортную доступность медицинских организаций, плотность населения, повысить доступность медицинской помощи для граждан и обеспечить сбалансированность доходов и расходов медицинских организаций.

Финансовое обеспечение Программы

Как и в 2017 году, источниками финансового обеспечения Программы являются:

• средства федерального бюджета;
• средства бюджетов субъектов РФ;
• средства местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления);
• средства ОМС.

В 2018 году предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счет средств системы ОМС: прирост составит 333 млрд руб. (увеличение на 21,5%). Это позволит повысить тарифы на все виды медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и даст возможность обеспечить граждан качественной и доступной медицинской помощью.

Еще одним новшеством Программы госгарантий является возможность осуществления финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов <2> не только зубного протезирования отдельным категориям граждан, но и транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно.

---

<2> В случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления.

---

<3> План мероприятий («дорожная карта») «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях», утв. Распоряжением Правительства РФ от 01.07.2016 № 1403-р.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи

Напомним, что территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать среди прочего и сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. При этом, как и в 2017 году:

• сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать два часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;
• сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
• сроки проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
• сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
• сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня назначения.

Вместе с тем по сравнению с Программой на 2017 год в Программе госгарантий уточнено, что сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

Средние нормативы объема медицинской помощи

Напомним, что средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, по базовой программе ОМС — в расчете на одно застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой госгарантий.

На основе статистических данных о динамике заболеваемости и смертности населения, данных о фактическом выполнении объемов медицинской помощи средние нормативы объемов медицинской помощи сохранены на уровне 2017 года. При этом по отдельным нормативам имеются изменения.

Так, уточнено, что средние нормативы объема медицинской помощи для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), в рамках базовой программы ОМС на 2018 — 2020 годы — 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо; за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018 — 2020 годы — 0,7 посещения на 1 жителя (включая посещения по оказанию паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому).

Кроме того, средний норматив объема специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств ОМС увеличен на 0,01% в 2018 — 2020 годах по сравнению с 2017 годом (0,17235 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, ранее указанный норматив составлял 0,17233), что обусловлено расширением перечня высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС (6 методов лечения, 2 600 пациентов).

Также изменения коснулись и среднего норматива объема медицинской реабилитации за счет средств ОМС. На 2018 год указанный норматив составит 0,048 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2019 год — 0,058 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2020 год — 0,07 койко-дня на 1 застрахованное лицо. Кроме того, решением Правительства РФ в объеме медицинской реабилитации предусмотрено установление показателя для медицинской реабилитации детей в возрасте 0 — 17 лет с учетом реальной потребности: на 2018 год — 0,012 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2019 год — 0,014 койко-дня на 1 застрахованное лицо, на 2020 год — 0,017 койко-дня на 1 застрахованное лицо. В свою очередь, за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018 — 2020 годы средний норматив объема медицинской реабилитации принят в размере 0,016 случая госпитализации на 1 жителя.

Напомним, что Программой на 2017 год средний норматив объема медицинской реабилитации за счет средств ОМС был предусмотрен в размере 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо, а за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов — 0,018 случая госпитализации на 1 жителя.

Средние подушевые нормативы

В соответствии с разд. VII Программы госгарантий подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта РФ исходя из средних нормативов, предусмотренных разд. VI и VII Программы госгарантий, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных согласно Постановлению № 462 <4>.

---

<4> Постановление Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой госгарантий (без учета расходов федерального бюджета), составляют:

• за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на одного жителя) в 2018 году — 3 488,6 руб., в 2019 году — 3 628,1 руб., в 2020 году — 3 773,2 руб. (104% к 2019 году);
• за счет средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счет субвенций ФОМС (в расчете на одно застрахованное лицо) в 2018 году — 10 812,7 руб., в 2019 году — 11 209,3 руб., в 2020 году — 11 657,7 руб. Напомним, что Программой на 2017 год указанный норматив предусматривался в следующем размере: на 2017 год — 8 896 руб., 2018 год — 10 379,3 руб., 2019 год — 10 917,1 руб.

Стоимость территориальных программ в 2018 году составит 2 477,4 млрд руб. (115,7% к 2017 году), в 2019 году — 2 571,6 млрд руб. (103,8% к 2018 году), в 2020 году — 2 675,5 млрд руб. (104% к 2019 году).

Органы государственной власти субъектов РФ, в соответствии с Программой, будут разрабатывать территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Критерии качества медицинской помощи

Раздел IX Программы содержит критерии качества и доступности медицинской помощи. Далее приведем отличающиеся показатели такого критерия Программы госгарантий.

Программа 2017 года	Программа госгарантий
Критерии качества медицинской помощи
Смертность детей в возрасте 0 — 4 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста)	Смертность детей в возрасте 0 — 4 лет (на 1 000 родившихся живыми)
-	Смертность населения, в том числе городского и сельского населения (число умерших на 1 000 человек населения)
Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда	Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда
Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда	Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению
Критерии доступности медицинской помощи
-	Доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению
-	Доля женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение, в общем количестве женщин с бесплодием

В заключение еще раз отметим, что:

• в Программе госгарантий продолжена конкретизация Программы в части установления предельных сроков ожидания оказания медицинской помощи;
• в Программе госгарантий предусмотрена возможность финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления) транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно;
• Программа госгарантий дополнена положением о том, что в целях обеспечения наркотическими и психотропными лекарственными препаратами граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно при лечении в амбулаторных условиях, субъект РФ, в котором гражданин зарегистрирован по месту жительства, вправе предусмотреть возмещение субъекту РФ, в котором гражданин фактически пребывает, затрат, связанных с его обеспечением наркотическими и психотропными лекарственными препаратами, в рамках межбюджетных отношений в соответствии с бюджетным законодательством;
• в Программе госгарантий скорректированы средние нормативы объема медицинской помощи и средние подушевые нормативы;
• в Программу госгарантий внесены корректировки в Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи.

А. Павелин

---