Статья: Профилактика профессиональных заражений медицинских работников при парентеральных вмешательствах

(Гордеев И.А.)

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2022, № 3)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2022, № 3

В статье рассматриваются организационные вопросы предупреждения профессионального инфицирования медицинских работников ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными гепатитами B и C. В основе профилактики профессионального заражения лежит неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и знание алгоритма действий в случае возникновения аварийной ситуации.

Профилактика передачи ВИЧ, гепатитов B и C при парентеральных вмешательствах в медицинских организациях строится на соблюдении санитарно-противоэпидемического режима, безопасной организации труда и постоянном обучении персонала методам профилактики. Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C). Поэтому должны соблюдаться общие меры предосторожности при работе с кровью, биологическими жидкостями организма.

При выполнении любых медицинских манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, специальную обувь. Использовать средства индивидуальной защиты соответствующих размеров (перчатки, маски, щитки, респираторы, фартуки и пр.) в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы. Предпочтение отдавать средствам защиты однократного применения.

Все инвазивные диагностические и лечебные манипуляции проводить в медицинских перчатках (при необходимости в двойных, повышенной прочности). Перчатки необходимы также при контакте со слизистыми оболочками пациентов и использованными инструментами. Снятые перчатки повторно не используются.

Медицинский персонал, имеющий экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, отстраняется от работы по уходу за пациентом. При необходимости выполнения работы все повреждения на коже должны быть закрыты напальчником, лейкопластырем.

При заборе крови на различные исследования необходимо применять безопасные технологии (вакуэты, вакуумные пробирки). Нельзя проводить забор крови иглой без шприца, хранить материал с кровью и ее компонентами в открытых емкостях без дезинфицирующих средств.

В работе необходимо использовать технические средства, обеспечивающие безопасность, — контейнеры для острых предметов (бесконтактная утилизация медицинских отходов), приспособления для мытья рук (дозаторы), деструкторы игл, иглоотсекатели, устройства для закрывания игл, самозакрывающиеся шприцы, неразборные самоблокирующиеся шприцы, одноразовые безопасные скарификаторы, современный медицинский инструментарий с инженерной защитой от повторного применения.

Нельзя передавать из рук в руки колюще-режущие инструменты (иглы, скальпели, ножницы). Их необходимо положить на стол/лоток, а затем взять в руки или предупредить коллегу о передаче острых предметов. Открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук.

Нельзя надевать колпачки на использованные иглы. Нельзя проводить разборку шприцев после инъекции, сгибать и ломать использованные иглы. Необходимо отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемщика, иглодеструктора). Упавшие на пол иглы собирать магнитом. Острые предметы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры. Нельзя переполнять контейнеры с использованными острыми предметами.

Разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания).

Образцы крови (сыворотки) транспортируются в пробирках, герметично закрытых резиновыми пробками. Бланки заполненных направлений прикладываются отдельно. Бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью или оборачивать их вокруг пробирок.

Транспортировка биологического материала для лабораторных исследований из отделения в отделение и по территории медицинской организации проводится в закрытых емкостях (контейнерах), подвергающихся дезинфекционной обработке. Транспортировка образцов за пределы медицинской организации проводится в сумках-холодильниках.

Запрещается использовать пробирки с отбитыми краями, переливать жидкий биоматериал через край сосуда (пробирки, колбы, флакона), удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок, флаконов вытряхиванием.

Медицинский персонал должен быть привит против гепатита B.

Рекомендуемый перечень медикаментов, входящих в аптечку для оказания первой медицинской помощи:

1. Йод (калия йодид + этанол) раствор для наружного применения 5% — 1 флакон.

2. Спирт этиловый 70% (этанол) — 100,0 мл.

3. Лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см x 7,2 см) — 3 шт.

4. Салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см x 14 см), № 10 — 1 упаковка.

5. Бинт марлевый медицинский стерильный (5 м x 10 см) — 2 шт.

Аптечка и инструктивно-методическая документация должны храниться в легкодоступном месте и размещаться в контейнере. Материал контейнера должен обеспечивать многократную дезинфекцию. Контроль правильности хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенных ими лиц.

Схема действий при аварийной ситуации

• оказывает медицинскую помощь (самопомощь);
• сообщает об аварийной ситуации ответственному за мероприятия по профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией, руководителю подразделения, его заместителю и специалисту по охране труда в медицинской организации;
• осуществляет запись в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций.

Функции врача-инфекциониста (врача, прошедшего специальную подготовку по ВИЧ/СПИД и назначенного ответственным лицом):

• осуществляет сверку паспортных данных пациента с базой данных ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете в Центре СПИД;
• при неизвестном ВИЧ-статусе пациента с его письменного согласия необходимо в возможно короткие сроки после контакта провести исследование крови экспресс-методом в медицинской организации с последующим обязательным направлением образца из той же порции крови в СПИД-лабораторию для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА не позднее 3 суток с момента контакта;
• проводит освидетельствование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника с письменного информированного согласия в возможно короткие сроки после контакта методом экспресс-тестирования с последующим обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования в ИФА (ближайшие дни после аварийной ситуации) для определения статуса по ВИЧ-инфекции на момент аварийной ситуации. Положительный результат свидетельствует о том, что медработник был уже заражен ВИЧ-инфекцией и контакт не является причиной инфицирования. В случае отрицательного результата обследование проводится через 3, 6, 12 месяцев после аварийной ситуации;
• осуществляет оценку степени риска инфицирования ВИЧ-инфекцией пострадавшего (контакт с биологическим материалом больного ВИЧ-инфекцией; лица, имеющего антитела к ВИЧ; лица, имеющего по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ; при отсутствии уточняющих данных о потенциальном источнике в кратчайший срок);
• информирует сотрудников эпидемиологического отдела Центра СПИД по телефону об аварийной ситуации, результатах обследования и диспансерного наблюдения пострадавшего медицинского работника;
• при получении положительного результата экспресс-теста на ВИЧ у потенциального источника заражения медицинский работник в кратчайшие сроки после аварийной ситуации направляется в рабочие дни и часы в региональный Центр СПИД для получения консультативной помощи и для решения вопроса о назначении специфической профилактики.

Рекомендуемые мероприятия и их оформление в медицинской документации

В направлении необходимо указать: Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, домашний адрес, контактный телефон, дату и время аварийной ситуации, наличие ВИЧ-статуса у пациента, подпись ответственного лица и дату направления. Перед назначением антиретровирусной терапии женщинам детородного возраста и живущим половой жизнью необходимо сделать тест на беременность, уточнить, не кормит ли ребенка грудью.

В направлении на исследование в лабораторию Центра СПИД образцов плазмы (или сывороток) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения и контактного лица, указать «аварийная ситуация и Ф.И.О.». Данные образцы плазмы (или сывороток) хранятся в лаборатории Центра СПИД в течение 12 месяцев.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается как можно раньше в первые 2 часа, но не позднее 72 часов, запас лекарственных препаратов должен храниться в каждой медицинской организации (лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин) с возможным доступом в любое время дня (в том числе в ночное время и в выходные дни). Химиопрофилактика ВИЧ назначается при аварийных ситуациях, связанных с повреждением кожных покровов, попадании контаминированного биологического материала на поврежденную кожу или на слизистые, если источник инфекции больной ВИЧ-инфекцией или лицо, имеющее по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ.

При выявлении побочных эффектов от применения препаратов, изменении самочувствия и эмоционального состояния, появлении лихорадки, сыпи, лимфоаденопатии, для корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции (в том числе при непереносимости препаратов или наличии противопоказаний к ним) пострадавшего необходимо направить в Центр СПИД. Дополнительно необходимо проинформировать пострадавшего о том, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения, поэтому рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев.

Проводится эпидемиологическое расследование причины травмы и устанавливается связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей. Результаты эпидемиологического расследования оформляются актом о медицинской аварии в учреждении в день аварийной ситуации, который необходимо представить в Центр СПИД. Если аварийная ситуация произошла в вечернее время или в выходной день акт о медицинской аварии в учреждении оформляется в первый рабочий день после аварийной ситуации.

Осуществляется выполнение рекомендаций по лечению и диспансерному наблюдению.

По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения. Расследование и учет профессиональных заболеваний, а также мероприятия в случае подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей проводятся в соответствии с действующим законодательством.

В случае выявления факта заболевания, возникшего во взаимосвязи с аварийной ситуацией, в результате которой были получены увечья, телесные повреждения, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо смерть, составляются акт о случае профессионального заболевания и акт о несчастном случае на производстве.

Алгоритм проведения мероприятий по профилактике гепатитов B и C при регистрации аварийных ситуаций

При возникновении «аварийной ситуации», в результате которой произошло попадание биологического материала на кожу и слизистые, наравне с риском инфицирования ВИЧ существует риск инфицирования гепатитами B и C.

Мероприятия по проведению неспецифической постконтактной профилактики являются аналогичными при ВИЧ-инфекции. Осуществляется тестирование лица, являющегося потенциальным источником заражения, на маркеры гепатитов B и C стандартным методом ИФА, с обязательным предварительным подписанием письменного информированного согласия.

С целью определения возможного риска инфицирования у лица, являющегося потенциальным источником инфицирования, уточняются следующие данные: были ли у пациента за последние 12 месяцев переливания крови, трансплантация органов и тканей, любой контакт с кровью, травмы иглой, осуществление пирсинга, татуировки, пребывание в местах лишения свободы, наличие инфекций, передаваемых половым путем, уточняются сведения о профилактических прививках, не получает ли гемодиализ.

В зависимости от результатов тестирования на маркеры гепатитов B и C лица, являющегося потенциальным источником заражения, определяется тактика динамического медицинского наблюдения пострадавшего.

С целью определения тактики наблюдения пострадавшего необходимо направить (в кратчайшие сроки) на консультацию к врачу-инфекционисту. В направлении необходимо указать: Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, домашний адрес, контактный телефон, дату и время аварийной ситуации, подпись ответственного лица и дату.

Пострадавшему лицу сразу после аварийной ситуации рекомендуется проведение исследований на маркеры гепатитов B и C, антитела к ВИЧ, клинического анализа крови, тестирования на беременность (у женщин). Рекомендуемые сроки исследования пострадавшего на маркеры гепатитов B и C: через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после аварии (с учетом рекомендаций специалиста, осуществляющего медицинское наблюдение).

В кратчайшие сроки необходимо решение вопроса об экстренной профилактики гепатита B. Проведение экстренной профилактики эффективно в первые 24 — 48 часов после аварийной ситуации. Одновременно пострадавшему назначается вакцинация против гепатита B (при отсутствии ранее законченной вакцинации против гепатита B).

Подытожим

С целью профилактики заражения ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей проводится:

• комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ;
• учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом МО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые. В случае выявления факта заболевания, возникшего во взаимосвязи с аварийной ситуацией, а также аварийной ситуации, в результате которой были получены увечья, телесные повреждения, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо смерть, составляются акт о случае профессионального заболевания и акт о несчастном случае на производстве. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

При аварийной ситуации медицинскому работнику необходимо осуществлять следующие мероприятия:

Необходимо незамедлительно после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца крови для стандартного тестирования на ВИЧ в диагностических тестах, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ 1,2 и антиген p24. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта РФ.

Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают незамедлительно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Проводится постконтактная профилактика заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами — прием антиретровирусных препаратов, который должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов согласно схемам профилактики (3 и более антиретровирусными препаратами в течение 4 недель).

При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники медицинских организаций должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю.

С целью устранения причин аварийной ситуации, а также подтверждения связи инфекционного заболевания с исполнением служебных обязанностей работником медицинской организации следует организовать работу по эпидемиологическому расследованию аварийной ситуации.

Все медицинские организации должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой медицинской организации по выбору органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, но с таким расчетом, чтобы обследование и прием антиретровирусных препаратов могли быть организованы в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченной медицинской организации должны быть определены специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, и место их хранения с обеспечением круглосуточного доступа.

Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции пострадавшие в день обращения должны быть направлены в Центр СПИД (либо к уполномоченному инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства).

Срок диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, составляет 1 год; периодичность обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в день (ближайшие дни после) аварийной ситуации, в дальнейшем через 3, 6, 12 месяцев после аварии.

Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции.

По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения. В случае получения положительного результата проводится расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания.

Подписано в печать

26.02.2022