Статья: Профилактика профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями

(Блохин Д.А.)

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 3)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2024, № 3

В статье на основе нормативно-правовых актов рассмотрены вопросы профилактики профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями в аварийных ситуациях.

В целях профилактики профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями необходимо разработать и утвердить «Порядок профилактики профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями в случае возникновения аварийных ситуаций в медицинских организациях» (далее — Порядок). Учитывая, что Порядок затрагивает систему здравоохранения на определенной территории, документ утверждается приказом территориального органа управления здравоохранением, в котором должны быть прописаны обязанности руководителей подведомственных медицинских организаций. Так, главные врачи медицинских организаций должны:

1. назначить специалистов, ответственных за организацию и проведение мероприятий при возникновении аварийной ситуации в медицинской организации, в том числе за полноту оформления документов по аварийной ситуации и их хранение, за расходование, хранение экспресс-тестов, антиретровирусных препаратов с доступом, в том числе в ночное время и выходные дни;

2. создать комиссии по расследованию случаев аварийных ситуаций в медицинской организации, в состав которых рекомендуется включить заместителя главного врача по лечебной работе, врача-инфекциониста, врача-эпидемиолога, главную медицинскую сестру, специалиста по охране труда;

3. разработать и утвердить инструкции по профилактике профессионального заражения медицинского персонала в соответствии с требованиями СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» <1>, главы X СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» <2>, клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» и «Острый гепатит B (ГB) у взрослых», приказа Минздрава России от 09.01.2018 № 1н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи»;

4. организовать и контролировать выполнение медицинскими работниками мер по предотвращению профессионального заражения в соответствии с требованиями главы VI СанПиН 3.3686-21, соблюдение порядка оказания медицинской помощи медицинским работникам в аварийной ситуации и инструкций по профилактике профессионального заражения в медицинской организации;

5. организовать в соответствии с Трудовым кодексом и иными нормативно-правовыми актами в области охраны труда учет случаев получения травм и микротравм медицинским персоналом, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые при исполнении профессиональных обязанностей;

6. обеспечить проведение эпидемиологического расследования каждого случая аварийной ситуации с оформлением Акта о медицинской аварии в учреждении установленного образца в соответствии с приложением № 15 к СанПиН 3.3686-21;

7. обеспечить:

• наличие неснижаемого запаса экспресс-тестов и антиретровирусных препаратов для экстренного обследования и профилактического лечения медицинских работников, иммуноглобулина человека против гепатита B при угрозе профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом B;
• доступ к экспресс-тестам на ВИЧ-инфекцию и антиретровирусным препаратам в целях организации обследования и лечения в течение двух часов после возникновения аварийной ситуации;
• целевое использование поступающих антиретровирусных препаратов и своевременную их замену по истечении 2/3 срока годности.

---

<1> Утверждено постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4.

<2> Утверждено постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 3.

В структурных подразделениях, где осуществляются работы с патогенными биологическими агентами (далее — ПБА), необходимо обеспечить:

• создание комиссии по контролю соблюдения требований биологической безопасности;
• разработку документа, определяющего режим безопасной работы в конкретных условиях, с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизма и продуктов его жизнедеятельности;
• разработку и утверждение плана ликвидации аварий при работе с ПБА;
• не реже одного раза в год проведение плановых тренировочных занятий по ликвидации аварий при работе с ПБА с занесением информации в журнал регистрации проведения тренировочных занятий.

1.1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи и других мероприятий, осуществляемых при возникновении аварийной ситуации в учреждениях здравоохранения, в целях профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями медицинских работников.

II. Меры по предупреждению профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и гемоконтактными инфекциями

2.1. Основной задачей профилактики профессионального заражения медицинских работников является максимальное предупреждение контактов с кровью (биологическими жидкостями) любого пациента. В медицинских организациях все пациенты должны рассматриваться как потенциальные источники инфекции.

2.2. Если в процессе профессиональной деятельности возможен контакт работника с кровью, биологическими жидкостями и тканями, то на рабочем месте должна быть аптечка первой помощи <3>.

---

<3> См. приказ Минздрава России от 09.01.2018 № 1н «Об утверждении требований комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской и паллиативной медицинской помощи».

2.3. При проведении парентеральных манипуляций необходимо убедиться в целостности кожных покровов. Если имеются открытые раны — необходимо обеспечить защиту поврежденной кожи водонепроницаемыми повязками. Медицинский персонал в обязательном порядке должен быть привит против гепатита B с контролем напряженности иммунитета к ВГВ/ревакцинации.

2.4. Если в течение работы может происходить контакт с кровью или другими биологическими жидкостями пациента, необходимо применять средства индивидуальной защиты: маску, защитные очки (или экран), халат, перчатки, колпак, при необходимости фартук. Перчатки необходимо надевать перед любыми парентеральными манипуляциями у пациента.

2.5 При оказании медицинской помощи:

• запрещается снятие одноразовых игл незащищенными руками;
• запрещается надевание защитных колпачков на одноразовые иглы после их использования;
• в лабораториях запрещается пипетирование ртом биологических жидкостей;
• запрещается тереть слизистые оболочки, загрязненные кровью или другими биологическими жидкостями.

2.6 При сборе медицинских отходов запрещается:

• вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, в целях их обеззараживания;
• снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции;
• пересыпать (перегружать) неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую;
• утрамбовывать отходы классов Б и В;
• осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды;
• использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов;
• устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов.

III. Мероприятия при возникновении аварийных ситуаций

3.1. Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией необходимо соблюдать правила безопасной работы с колющим и режущим инструментарием:

• в случае порезов и уколов: немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным раствором спирта, смазать ранку 5%-ным раствором йода;
• при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы: это место обработать 70%-ным раствором спирта, промыть водой с мылом и повторно обработать 70%-ным раствором спирта. Целостность кожи считается нарушенной, если есть ссадины, дерматит, трещины или открытая рана;
• при попадании крови на слизистые оболочки глаз и (или) слизистую оболочку носа: слизистые сразу же обильно промыть водой, тереть запрещается, прополоскать полость рта 70%-ным раствором этанола.

3.2 Действия в аварийных ситуациях, связанных с разливом и разбрызгиванием крови и других биологических жидкостей:

1. при попадании крови или биологических жидкостей с примесью крови пациента на рабочую одежду медицинского работника — загрязненную одежду снять, соблюдая правила снятия, погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

2. при разрушении емкости с кровью (разбита или опрокинута пробирка и так далее):

• надеть перчатки (если они не были надеты);
• ограничить место аварии ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором (концентрация по режиму, предусмотренному для инактивации вирусов гемоконтактных инфекций), на время экспозиции;
• после экспозиции, надев перчатки, собрать разбитую емкость с помощью совка и щетки и поместить в отходы класса Б;
• снять перчатки, утилизировать в соответствии с требованиями безопасности в отходы класса Б;

3. в случае повреждения пробирки с кровью во время работы центрифуги:

• крышку открывать медленно, не менее чем через 40 минут после полной остановки;
• все центрифужные стаканы и разбитое стекло поместить в дезинфицирующий раствор (концентрация по режиму, предусмотренному для инактивации вирусов гемоконтактных гепатитов) на время экспозиции;
• внутреннюю и наружную поверхность центрифуги и крышки обработать салфеткой с дезинфицирующим раствором двукратным протиранием с интервалом 15 минут.

3.3 Алгоритм действий при регистрации аварийной ситуации.

3.3.1 Провести противоэпидемические мероприятия в соответствии с произошедшей аварийной ситуацией:

а) оказание первой помощи при возникновении аварийных ситуаций, связанных с контактом с кровью и другими биологическими жидкостями;

б) ограничение воздействия биологического агента при возникновении аварийных ситуаций, связанных с разливом и разбрызгиванием крови и других биологических жидкостей.

3.3.2. Незамедлительно поставить в известность руководителя подразделения, его заместителя или вышестоящего руководителя.

3.3.3. Обследовать на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты B и C, инфекции, передающиеся половым путем (далее — ИППП), лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо, провести тест на беременность (контактировавшему лицу, в случае если это женщина детородного возраста). При возникновении аварийных ситуаций медработник и пациент обследуются на ВИЧ-инфекцию по коду 125 (участник аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые).

3.3.4. Обследование на ВИЧ-инфекцию потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводить методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ-инфекции после возникновения аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию на иммуноферментный анализ (ИФА), с обязательным оформлением информированного согласия для обследования на ВИЧ-инфекцию в двух экземплярах и проведением до- и послетестового консультирования с отметкой в медицинской документации (на бланке информированного согласия). Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передать для хранения в течение 12 месяцев в ИФА-лабораторию (в направлении отметить «Авария»).

3.3.5. Бланки информированного согласия с отметкой о проведении до- и послетестового консультирования хранить с пакетом документов (акт о медицинской аварии в медицинской организации, результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, ВГ, ИППП пострадавшего медицинского работника и потенциального источника инфицирования) в медицинской организации у ответственного лица.

3.3.6. Комиссии по расследованию случаев возникновения аварийной ситуации в медицинской организации (далее — Комиссия) провести:

а) эпидрасследование:

• причины травмы и установление связи причины травмы и исполнения медицинским работником служебных обязанностей;
• возможности инфицирования пострадавшего медицинского работника;

б) контроль полноты и своевременности проведения экстренных мероприятий, назначение постконтактной профилактики и оформление документов по аварийной ситуации в медицинской организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3.3.7. В ходе эпидрасследования у потенциального источника уточнить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, об иммунизации против гепатита B, если источник инфицирован ВИЧ-инфекцией, выяснить, получал ли он антиретровирусную терапию.

Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинать немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

3.3.8. Проведение консультации с врачами-эпидемиологами по назначению постконтактной профилактики и оформлению документов по аварийной ситуации в медицинской организации.

3.3.9. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией антиретровирусными препаратами начать в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

3.4. Экстренная постконтактная профилактика заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами.

3.4.1. Решение о начале химиопрофилактики принимает Комиссия с учетом всех особенностей зарегистрированного случая в медицинской организации.

3.4.2 Показания к началу химиопрофилактики:

а) если контакт произошел с биологическим материалом больного ВИЧ-инфекцией;

б) если ВИЧ-статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, а результат обследования на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов положительный;

в) при отсутствии экспресс-тестов для быстрой диагностики постконтактную профилактику необходимо начать немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

3.4.3 Предпочтительные схемы:

Тенофовир 300 мг x 1 р/сутки + Ламивудин 300 мг x 1 р/сутки + Долутегравир 50 мг x 1 р/сутки;

Тенофовир 300 мг x 1 р/сутки + Ламивудин 300 мг x 1 р/сутки + Элсульфавирин 20 мг x 1 р/сутки.

Альтернативные режимы (в том числе для беременных):

Тенофовир 300 мг x 1 р/сутки + Ламивудин 300 мг x 1 р/сутки + Лопинавир/ритонавир 200 + 50 мг по 2 таб. x 2 р/сутки;

Тенофовир 300 мг x 1 р/сутки + Ламивудин 300 мг x 1 р/сутки + Ралтегравир 400 мг x 2 р/сутки.

3.4.4. В целях своевременного проведения химиопрофилактики необходимо иметь в наличии неснижаемый запас антиретровирусных препаратов на одного человека.

3.4.5. Порядок получения антиретровирусных препаратов для экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией для медицинских работников утверждается территориальным органом управления здравоохранением. В Порядке указываются адрес и телефоны медицинской организации, уполномоченной выдавать антиретровирусные препараты для экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

3.5 Постконтактная профилактика вирусного гепатита B.

3.5.1. Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится.

3.5.2. Лицам с повышенным риском инфицирования гепатитом B: не привитым ранее против гепатита B или лицам, у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного (< 10 МЕ/л), после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попаданиях брызг инфицированного материала в рот или глаза и тому прочее) обеспечить введение:

а) иммуноглобулина человека против гепатита B: вводят из расчета 0,1 мл/кг массы как можно раньше после контакта (по возможности в течение 24 — 48 часов);

б) одновременно (в этот же день) следует начать вакцинацию против гепатита B по схеме 0 — 1 - 2 — 12 мес. или продолжить начатый курс.

3.6 Оформление аварийной ситуации.

3.6.1. Травмы или аварийные ситуации должны быть зарегистрированы в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций, который должен быть в каждом структурном подразделении медицинской организации. Журнал ведется по форме, утвержденной в соответствии с приложением № 14 к СанПиН 3.3686-21.

3.6.2. Каждая медицинская авария в медицинской организации оформляется Актом о медицинской аварии в учреждении с заполнением всех граф в трех экземплярах, составленным по форме, утвержденной приложением № 15 к СанПиН 3.3686-21. Один экземпляр направляется в Центр СПИД по защищенному каналу связи, второй экземпляр остается в медицинской организации, где произошла аварийная ситуация. При отсутствии антиретровирусных препаратов для проведения химиопрофилактики в медицинской организации третий экземпляр акта направляется в соответствующее уполномоченное учреждение здравоохранения вместе с требованием и доверенностью от медицинской организации для получения антиретровирусных препаратов.

IV. Диспансерное наблюдение за медицинским работником после возникновения аварийной ситуации

4.1. Пострадавший медицинский работник должен быть взят на диспансерный учет с внесением всех данных в журнал учета групп диспансерного наблюдения по ВИЧ-инфекции.

4.2. Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции пострадавшие в день обращения должны быть направлены в Центр СПИД (либо к уполномоченному инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства), где им выдается справка с записью врача-инфекциониста о постановке их на диспансерный учет. Справка передается специалисту медицинской организации (где произошла аварийная ситуация), ответственному лицу за организацию и проведение мероприятий при возникновении аварийных ситуаций.

Для постановки пострадавшего сотрудника на учет в Центре СПИД необходимо направить туда пострадавшего в день возникновения аварийной ситуации (не позднее двух дней) (для постановки на учет необходимо иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и акт о медицинской аварии).

Промежуточные анализы допустимо сдавать в поликлинике по месту жительства/работы.

4.3. Сроки диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, не менее 1 года, периодичность обследования на антитела к ВИЧ-инфекции (метод иммуноферментного анализа): в день (ближайшие дни после) возникновения аварийной ситуации, в дальнейшем — через 1, 3, 6, 12 месяцев после аварии.

4.4. Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции (в течение 12 месяцев он не может быть донором, должен использовать презерватив при половых контактах и т.п.).

4.5. По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения. Специалисты, ответственные за организацию и проведение мероприятий при возникновении аварийных ситуаций, осуществляют контроль за диспансерным наблюдением и снятием с диспансерного учета, наличием справки с заключением врача-инфекциониста о снятии с диспансерного учета. При отсутствии справки направляют пострадавшего сотрудника на снятие с учета.

Для снятия с диспансерного учета в Центре СПИД по истечении срока диспансеризации пострадавший сдает анализ крови на ВИЧ-инфекцию методом ИФА в Центре СПИД и по результатам анализа направляется для снятия на прием к врачу-инфекционисту Центра СПИД с предоставлением результатов промежуточных анализов.

Если пострадавший медицинский работник состоял на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства или работы, справка о снятии с учета направляется в Центр СПИД в течение трех дней с момента ее получения.

4.6. В случае получения положительного результата проводится расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания в установленном порядке.

Подписано в печать

26.02.2024

---