Статья: Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией у медицинских работников

(Гордеев И.А.)

(«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2019, № 10)

«Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения», 2019, № 10

Рост числа ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации и увеличение количества медицинских манипуляций, проводимых при оказании им стационарной и амбулаторной медицинской помощи, привело к тому, что за последние пять лет число зарегистрированных случаев травматизации медицинского персонала возросло в 1,5 раза, что влечет за собой необходимость своевременной организации и проведения химиопрофилактики профессионального заражения ВИЧ и обеспечения медицинских организаций антиретровирусными препаратами для этих целей.

По данным актов расследования биологических аварий в половине случаев отмечались нарушения требований биологической безопасности, в том числе не использовались средства индивидуальной защиты и нарушался алгоритм проведения манипуляций.

Передача вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в условиях медицинской организации возможна: от пациента к медицинскому работнику; от медицинского работника к пациенту при проведении инвазивных процедур; от пациента к пациенту.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь, сперма, влагалищные выделения, любые жидкости с примесью крови, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая жидкости, содержащие ВИЧ-культуры и культуральные среды.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

• ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;
• получает ли пациент антиретровирусную терапию (если получает, то риск заражения ниже);
• наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективной);
• степень контаминации заразным материалом инструмента (укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции);
• степень нарушения целостности кожных покровов и слизистых при травмировании медицинского работника;
• обработка раневой поверхности (немедленное смывание биологической жидкости водой и обработка антисептическим раствором) снижает риск заражения;
• своевременное проведение медицинскому работнику химиопрофилактики антиретровирусными препаратами препятствует инфицированию ВИЧ.

Реальная опасность инфицирования медицинского работника возникает при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором), при травмировании их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и т.д.).

Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой на медицинском инструменте крови, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене, артерии или в организме пациента.

В среднем риск заражения при проникновении крови от ВИЧ-инфицированного пациента через кожу составляет 0,3 процента. При поверхностных повреждениях кожи риск инфицирования уменьшается до 0,1 процента и зависит от объема крови и количества вируса в крови.

Для профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинским работникам необходимо соблюдать следующие правила:

• при выполнении любых медицинских манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску, а при необходимости использовать очки или защитные щитки;
• все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или другими биологическими жидкостями, проводить в медицинских перчатках (при необходимости в двойных, кольчужных, упрочненных);
• перчатки перед использованием проверить на целостность воздухом, а после работы поместить в дезинфицирующий раствор;
• медицинские работники всех служб МО должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); при открытии бутылок, флаконов, пробирок с кровью или сывороткой следует избегать раздавливания стекла для исключения порезов перчаток и рук;
• использовать безопасные медицинские устройства с инженерной защитой от травм (саморазрушающиеся и самоблокирующиеся шприцы, вакутейнеры и моноветы для забора крови, скальпели с защитным экраном и т.д.);
• исключить опасные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприцев);
• отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, иглодеструктора);
• использовать для сбора острых медицинских отходов только непрокалываемые (безопасные) контейнеры;
• вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение таких опасных процедур, как промывание иглы и шприца, замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой, использовать физические (аппаратные) методы обеззараживания;
• при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медицинский работник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ними. При необходимости выполнения работы все повреждения на коже должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
• при попадании крови или сыворотки на поверхность рабочих столов проводится обработка дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами, дважды: немедленно и с интервалом 15 минут;
• образцы крови (сыворотки) транспортируются в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми пробками (навинчивающимися крышками); бланки заполненных направлений прикладываются отдельно;
• транспортировка пробирок с образцами крови (сыворотки) из отделения в отделение и по территории МО должна осуществляться в закрытых емкостях (контейнерах, стерилизационных коробках и пр.) из материала, который не портится при дезинфекции. При транспортировке образцов за пределы МО доставка осуществляется в сумках-холодильниках.

Категорически запрещается:

• транспортировка пробирок с образцами крови в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;
• обертывание пробирок с кровью бланками направлений;
• слив жидких биологических материалов в канализацию без предварительного обеззараживания;
• переливание забранного биологического материала (крови, сыворотки) через край пробирки, флакона и т.д.;
• удаление необеззараженных сгустков крови из пробирок, флаконов вытряхиванием.

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан прекратить работу, незамедлительно провести мероприятия по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией, сообщить о случившемся руководителю структурного подразделения или замещающему его лицу.

При попадании потенциально опасных биологических жидкостей (крови, сыворотки и др.):

• на незащищенную кожу лица, рук — обработать место загрязнения ватным тампоном, смоченным 70%-ным спиртом или спиртовым кожным антисептиком (не тереть!), обмыть проточной водой с мылом, высушить разовым полотенцем или салфеткой и повторно обработать спиртом или спиртовым кожным антисептиком;
• на слизистые:

рот и горло прополоскать 70%-ным спиртом или 0,05%-ным раствором перманганата калия, выплюнуть (не глотать!); для приготовления 0,05%-ного раствора 0,05 г перманганата калия растворить в 100 мл воды;

в нос закапать раствор — 0,05%-ный раствор перманганата калия или 1%-ный раствор борной кислоты;

глаза обильно промыть проточной водой, затем приготовленным 0,01%-ным раствором перманганата калия (для приготовления раствора 0,05 г растворить в 500 мл воды) или 1%-ным раствором борной кислоты;

• при уколах и порезах руки в перчатках погрузить в контейнер для обеззараживания перчаток или тампоном с дезраствором снять видимые загрязнения, снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и сбросить их в дезраствор. Слегка выдавить из ранки кровь на сухую стерильную салфетку или в дезинфицирующий раствор (сильно не давить, не нарушая целостности стенок кровеносных сосудов). Вымыть руки с мылом. Затем обработать рану 5%-ной настойкой йода. На рану наложить бактерицидный пластырь, надеть напальчник, а при необходимости продолжать работу — надеть новые перчатки;
• при попадании крови или других биологических жидкостей пациента на халат, одежду — снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или бикс для автоклавирования;
• начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

Все виды биологических аварий, связанные с риском профессионального заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией, заносятся в журнал регистрации несчастных случаев на производстве (форма журнала утверждена Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» (далее — Постановление № 73)). В графе 9 журнала в случае отсутствия дней нетрудоспособности проставляется «биологическая авария».

Все случаи биологических аварий, зарегистрированные в журнале МО, должны быть рассмотрены на заседаниях комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций и контролю за соблюдением требований биологической безопасности (далее — комиссия) той МО, где произошла авария. Комиссия анализирует произошедшее событие, устанавливает связь причины травмы с исполнением медицинским работником служебных обязанностей, принимает меры по предупреждению аналогичных ситуаций.

С целью документального подтверждения факта биологической аварии при работе с ВИЧ-инфицированным пациентом, кроме записи в журнале, комиссией составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, утвержденной Постановлением № 73. Акт утверждается главным врачом и заверяется печатью той МО, в пределах которой распространяются полномочия комиссии. Копия акта о несчастном случае, произошедшем при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному или при работе с материалом от него, направляется в адрес регионального центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 10-дневный срок.

За лицами, пострадавшими при биологической аварии, наблюдает врач-инфекционист (терапевт) данной МО. На пострадавшего заводится медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»), в которую вносится запись о случае биологической аварии (травмы), сведения о результатах клинического и серологического обследования пострадавшего в динамике, а также данные о лице, биологический материал которого мог послужить фактором заражения (Ф.И.О., адрес по месту регистрации или фактического проживания, результаты лабораторного обследования).

Пострадавший и пациент, ВИЧ-статус которого неизвестен, должны быть обследованы в срочном порядке на антитела к ВИЧ методом простых/быстрых тестов с обязательным направлением оставшейся крови в лабораторию диагностики ВИЧ. Использование простых/быстрых тестов в качестве экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции позволяет в наиболее короткие сроки начать экстренную химиопрофилактику пострадавшему.

В процессе наблюдения обследование на ВИЧ-инфекцию пострадавшего медицинского работника проводится непосредственно после аварии и через три, шесть и 12 месяцев. Сотрудник, пострадавший при биологической аварии, снимается с наблюдения через один год от момента аварии. Пострадавшему рекомендуется на период наблюдения соблюдать в быту меры предосторожности.

Кодирование направлений при проведении исследований крови на ВИЧ осуществляется следующим образом:

необследованный пациент, при работе с которым или материалом от которого произошла биологическая авария, обследуется по коду «118» (если отсутствуют другие клинико-эпидемиологические показания), при этом в направлении для исследования в графе «Диагноз» делается дополнительная отметка — «Биологическая авария»;

пациент с уже установленным до аварии диагнозом ВИЧ-инфекции не обследуется;

медицинский работник, пострадавший в биологической аварии, обследуется по коду «120», если диагноз ВИЧ-инфекции у пациента был заведомо известен, или по коду «118» во всех других случаях с отметкой «Биологическая авария».

Если в процессе наблюдения за пострадавшим при биологической аварии устанавливается факт заражения (то есть при наличии положительных результатов серологического обследования), в установленном порядке проводится определение профессионального характера заражения.

Памятка по проведению профилактических мероприятий при загрязнении кожи и слизистых работника кровью или другими биологическими жидкостями, а также при уколах и порезах (в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10):

1. При загрязнении кожи рук выделениями, кровью и т.п. необходимо вымыть руки мылом и водой; тщательно высушить руки одноразовым полотенцем; дважды обработать антисептиком.

2. Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обрабатывать кожным антисептиком.

3. При попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70%-ным спиртом или 0,05%-ным раствором марганцовокислого калия.

4. При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000.

5. При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5%-ной спиртовой настойкой йода. При наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеить поврежденные места лейкопластырем.

6. По показаниям проводится экстренная профилактика гепатита B и ВИЧ-инфекции в соответствии с приложением 12 СанПиН 2.1.3.2630-10 (см. Приложение).

7. При получении травм, в том числе микротравм (уколы, порезы), опасных в плане инфицирования, ответственный за профилактику парентеральных инфекций в ЛПУ организует регистрацию в журнале учета травм и составляет акт в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Для ухода за кожей рук используются смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.

---

<1> Не приводится.

---