---
title: "Статья. \"Профилактика ИСМП в ЛПУ г. Москвы\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-profilaktika-ismp-v-lpu-g-moskvy"
---

## Статья. "Профилактика ИСМП в ЛПУ г. Москвы"

# Статья. "Профилактика ИСМП в ЛПУ г. Москвы"

(И.С.Стэцюра)

("Hi+Med. Высокие технологии в медицине", 2014, N 4)


<div align="right">

<a id="p100001"></a>"Hi+Med. Высокие технологии в медицине", N 4,

</div>

апрель-май, 2014

<a id="p100002"></a>**ПРОФИЛАКТИКА ИСМП В ЛПУ Г. МОСКВЫ**

<a id="p100003"></a>Цель санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий - снижение уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП. Для этого необходимы повсеместное внедрение в практику здравоохранения научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора и совершенствование комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

<a id="p100004"></a>Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г.Онищенко 6 ноября 2011 г. была утверждена "Национальная концепция профилактики ИСМП", а 21 ноября 2011 г. был принят N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в РФ". В 2013 г. разработан ряд новых федеральных законов (рис. 1). Наряду с этими документами действуют и нормативные правовые акты: санитарные правила и нормы (СанПиН), санитарные правила (СП), строительные нормы и правила (СНиП), рекомендации, методические указания (МУ и МУК). Они должны соответствовать государственным стандартам (ГОСТ).

<div align="center">

<a id="p100005"></a> ![рис. 1](https://i.bukva.ai/yZV18MvC/img_0.png) 

<a id="p100006"></a>Рис. 1. Документы, регламентирующие меры профилактики ИСМП

</div>


<a id="p100007"></a>Все эти документы регламентируют современный подход в РФ к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
<a id="p100008"></a>В связи с новыми положениями 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в РФ" в ЛПУ в той или иной мере поменялось направление их деятельности: "Медицинская деятельность - это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".
<a id="p100009"></a>Согласно 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" "санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия - это организационные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов внешней среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию".
<a id="p100010"></a>Охрана здоровья населения невозможна без доступных видов медицинской помощи, повышения ее качества и широкого внедрения технологий диагностики и лечения. Эта работа должна вестись в двух направлениях. Первое - создание материально-технической базы ЛПУ и организация в медучреждениях соответствующих санитарно-противоэпидемических мероприятий. Сюда входят архитектурно-планировочные решения; системы вентиляции и кондиционирования; отделка помещений; оснащение медицинскими изделиями (оборудование, расходные материалы); ЦСО; участки обеззараживания медицинских отходов. Второе - система профилактической медицины, создание комфортных условий: безопасной больничной среды; условий пребывания, соответствующих санитарным правилам и нормам; стандарты процедур. Впервые законодательно утверждены статья 6 и другие статьи, в которых говорится, что принципом охраны здоровья граждан является создание комфортных условий пребывания пациентов в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Эту информацию нужно четко доносить до руководителей ЛПУ.
<a id="p100011"></a>Качественная медицинская помощь является краеугольным камнем деятельности отрасли здравоохранения, т.к. напрямую связана с сохранением здоровья населения. На всех этапах ее оказание невозможно без проведения санитарно-профилактических мероприятий, обеспечения безопасности больных.
<a id="p100012"></a>Использование данных о состоянии инфекционно-паразитарной заболеваемости в популяции в целом является непреложным условием деятельности каждой медицинской организации. Ежегодно в г. Москве регистрируется более 3 млн. инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе более 350 тыс. "классических инфекций" (сальмонеллез, острые кишечные инфекции, краснуха и т.п.). Их завоз иностранными и иногородними гражданами и последующее распространение в популяции в целом неблагоприятно сказываются на уровне ИСМП.
<a id="p100013"></a>Ежегодно в стационарах г. Москвы лечится более 300 тыс. иногородних и иностранных граждан (в 2013 г. было пролечено 346512 больных). Этот контингент пациентов чаще всего попадает на лечение экстренно. Мы сравнили положение дел в прошлом году по нескольким направлениям медицины. В отделения общей хирургии из 38 тыс. больных 29 тыс. пациентов поступили экстренно (остальные - в плановом порядке), в гинекологические из 44 тыс. - 35 тыс., в урологические из 14 тыс. - 9 тыс., в травматологические из 17 тыс. - 13 тыс. На лечение в инфекционные отделения из 28,6 тыс. больных экстренно поступили 26,1 тыс. Это достаточно высокая доля. В акушерские стационары принято в 2013 г. 62982 роженицы (18,8% от всех поступивших). Из числа декретированных контингентов 16,6% - иностранные граждане. Среди них выявлено 1848 случаев с подозрением на туберкулез (142,5 на 10 тыс. обследованных), вирусные гепатиты В и С составили 164,2 на 10 тыс. обследованных.
<a id="p100014"></a>Продолжается рост числа ВИЧ-инфицированных больных. Всего в Москве выявлено более 80 тыс. человек, а за 2013 г. зарегистрировано 1912 новых случаев ВИЧ-инфицирования. В столице, как и в России в целом, сохраняется тенденция к снижению заболеваемости острыми гепатитами, но в то же время стабильно растет заболеваемость хроническими формами гепатитов (В и С). На раннее выявление этих социально значимых инфекций должны быть направлены усилия всех без исключения медицинских организаций. Остается неблагополучной ситуация среди пациентов отделений гемодиализа, трансплантации печени и др.
<a id="p100015"></a>Всего в 2013 г. зарегистрировано около 2,5 тыс. заносов инфекционных заболеваний в стационары, из них 546 получили там дальнейшее распространение. Особое место в структуре ИСМП занимают инфекции, выявляемые у медработников (в 2013 г. в ЛПУ Москвы трудилось 250340 человек). Показатели выявления у них при медосмотрах (на 10 тыс. обследованных) в прошлом году различных инфекций следующие: сифилис - 18,5, гельминтозы - 5,2, ВИЧ-инфекция - 2,3, вирусные гепатиты (В и С) - 56,8. Этот контингент медработников заслуживает пристального внимания.
<a id="p100016"></a>Недостаточный охват профилактическими прививками сотрудников ЛПУ может служить причиной возникновения ИСМП. Нами было в 2013 г. зафиксировано несколько случаев, когда источником заражения пациентов корью являлись медицинские работники.
<a id="p100017"></a>В столичных клиниках проделана большая работа по профилактике ИСМП. Для предотвращения заноса инфекций и их распространения на догоспитальном этапе проводится ряд следующих мероприятий:
- <a id="p100018"></a>прием больных на плановую госпитализацию осуществляется только при наличии рентгенологического исследования грудной клетки, отрицательных анализов на носительство вирусов гепатитов (В и С), ВИЧ-инфекцию, сифилис, проводится тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;
- <a id="p100019"></a>в установленном порядке (на основании приказов Департамента г. Москвы) ведется селекция больных с целью госпитализации в специализированные стационары (ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом или с подозрением на туберкулез, а также пациентов с другими инфекционными и паразитарными заболеваниями);
- <a id="p100020"></a>проводится тщательное обследование больных в приемном отделении. Отработана в установленном порядке система экстренных вызовов на консультацию инфекциониста, дерматолога, фтизиатра. Лабораторные исследования выполняются с применением экспресс-методов. Например, сейчас многие столичные ЛПУ имеют необходимые экспресс-тесты для экспресс-диагностики гриппа, что дает очень хорошие результаты;
- <a id="p100021"></a>все приемные отделения оснащены укладками по профилактике педикулеза, дерматомикозов, чесотки и других инфекций, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы;
- <a id="p100022"></a>некоторые приемные отделения имеют изолятор для временного размещения больного, подозрительного на инфекционное заболевание (правда, их очень мало). В этом направлении ведется активная работа;
- <a id="p100023"></a>во всех приемных отделениях есть перечень эндемичных территорий по клещевому энцефалиту, бешенству и другим инфекциям, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы. Также сотрудники должны знать, куда направить больного, если он обратился по поводу укусов клещей и т.п.
<a id="p100024"></a>Какие еще факторы влияют на уровень ИСМП?
<a id="p100025"></a>Необходимо продолжать укрепление материально-технической базы ЛПУ. Важна модернизация амбулаторно-поликлинического звена. Ведь перевод очень многих видов оказания медицинской помощи (медицинских манипуляций) из стационаров в амбулаторно-поликлиническое звено требуют особого внимания. Сейчас происходит расширение применения стационарзамещающих технологий при уменьшении коечного фонда. У нас растет число дневных стационаров. Намного шире сейчас используются хирургические манипуляции.
<a id="p100026"></a>Очень важный вопрос - внедрение новых технологий во все звенья лечебно-диагностического процесса. Сегодня в 4 учреждениях столицы используется робототехника, и эпидемиологи должны четко понимать, что представляют собой эти технологии, и проводить соответствующую профилактику ИСМП.
<a id="p100027"></a>Мы должны уделять более пристальное внимание широко внедряемым процессам аутсорсинга. Теперь это касается не только пищеблоков. В ЛПУ проводится замена стандартного больничного белья на изделия, изготовленные с использованием новых технологий, применяются инновационные покрытия полов и т.д. Также сейчас имеется тенденция к максимальному исключению ручного труда медработников. Активно идет внедрение систем утилизации медотходов - для их обеззараживания создаются специализированные участки.
<a id="p100028"></a>По итогам 2013 г. нами был сформирован отчет о состоянии материально-технической базы ЛПУ г. Москвы: всего имеется 1411 зданий, 9 больниц находятся в аварийном состоянии, 42 здания требуют реконструкции, 176 - текущего и капитального ремонта. В прошлом году выполнены работы на 355 объектах в 153 медицинских организациях (разработка проектно-сметной документации и капитальный ремонт). 278 объектов были капитально отремонтированы.
<a id="p100029"></a>В 2014 г. на капитальный ремонт выделено 5648,5 млн. руб. Запланированы разработка проектно-сметной документации и капитальный ремонт 301 объекта.
<a id="p100030"></a>Мы понимаем, что полностью предотвратить развитие ИСМП невозможно. Но от того, как организован в ЛПУ эпидемиологический контроль, зависит многое. К сожалению, проверки показывают, что во многих медучреждениях он осуществляется не на должном уровне. Не все здания наших медицинских организаций впечатляют продуманностью проекта, оригинальностью решений, функциональностью помещений и качеством строительно-отделочных работ. Нередко они построены по проектам, которые технически устарели. Хотя в столице число коек в 2013 г. в сравнении с 2012 г. сократилось на 2549, эпидемиологическая ситуация так не улучшилась.
<a id="p100031"></a>Особое звено в профилактике ИСМП - обеспечение адекватной системы вентиляции и кондиционирования воздуха в ЛПУ. Но все же многие вентиляционные системы даже после их реконструкции не соответствуют санитарным правилам N 2630-10, где четко прописано, в каких помещениях должны стоять автономные системы вентиляции - так называемые ламинарные потоки (отделения реанимации, все помещения класса А).
<a id="p100032"></a>На замену проектным правилам 1989 г. 1 июля текущего года должны выйти новые правила по строительству ЛПУ (общественных зданий).
<a id="p100033"></a>Департамент здравоохранения г. Москвы направил руководителям ЛПУ служебное письмо, согласно которому все операционные, где проводится достаточно большое количество хирургических вмешательств, должны быть обследованы на безопасность больничной среды.
<a id="p100034"></a>Нередко в ЛПУ забывают о гигиене рук медперсонала. Уже 30 лет в санитарных нормах и правилах записано, как должны быть оборудованы раковины для мытья рук, какие должны быть краны. Но когда проводится капитальный ремонт, не везде устанавливаются конструкции, позволяющие исключить повторную контаминацию рук, а также диспенсеры для жидкого мыла и кожных антисептиков.
<a id="p100035"></a>Количество зарегистрированных случаев ИСМП в г. Москве из года в год снижается. Их число в 2013 г. по сравнению с 2012 г. снизилось на 16,2%. Мы считаем, что это в какой-то мере связано с тем, что роддом N 36 закрыт на капитальный ремонт. Ведь большую часть ИСМП составляют гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных и родильниц. Структура ИСМП в 2013 г. не претерпела каких-либо особых изменений (рис. 2).

<a id="p100036"></a> ![рис. 2](https://i.bukva.ai/yZV18MvC/img_1.png) 

<div align="center">

<a id="p100037"></a>Рис. 2. Структура ИСМП

</div>


<a id="p100038"></a>При оценке деятельности медорганизаций имеет большое значение показатель ИСМП на 1 тыс. госпитализированных больных. В 2013 г. он составил 0,73. Оценивая деятельность медицинских организаций государственной системы здравоохранения г. Москвы в части регистрации постоперационных инфекционных осложнений, следует отметить, что мы анализировали работу лишь 35 ЛПУ (а всего в столице их 806). Нами было зарегистрировано 338 случаев послеоперационных инфекций (71,3% от числа зарегистрированных в целом по Москве). В их структуре большую часть составили нагноения постоперационной раны (рис. 3). Показатель ИСМП на 1 тыс. операций - всего 0,5.

<div align="center">

<a id="p100039"></a>2013 год<br>
Всего зарегистрировано 338 случаев.<br>
Показатель на 1 тыс. операций - 0,5

</div>


<a id="p100040"></a> ![рис. 3](https://i.bukva.ai/yZV18MvC/img_2.png) 

<a id="p100041"></a>Рис. 3. Структура послеоперационных инфекций

<a id="p100042"></a>Из года в год в стационарах проводится все больше хирургических вмешательств (табл. 1). Их количество будет увеличиваться и далее. Наибольшее число постоперационных осложнений официально зарегистрировано в ГБУЗ "ГКБ N 67" [(табл. 2)](#p100080). Там очень хорошо поставлена работа по выявлению ИСМП. Необходимо отметить, что многие ЛПУ подают неадекватные статистические данные о случаях ИСМП.

<div align="center">

<a id="p100043"></a>Таблица 1

<a id="p100044"></a>Работа хирургических стационаров

</div>

(данные формы N 14)


|  | <a id="p100045"></a>2010 г. | <a id="p100046"></a>2011 г. | <a id="p100047"></a>2012 г. | <a id="p100048"></a>2013 г. |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100049"></a>Проведено операций в стационаре | <a id="p100050"></a>568656 | <a id="p100051"></a>611940 | <a id="p100052"></a>620478 | <a id="p100053"></a>649641 |
| <a id="p100054"></a>В т.ч. с применением ВМТ | <a id="p100055"></a>8800 | <a id="p100056"></a>34169 | <a id="p100057"></a>43793 | <a id="p100058"></a>55389 |
| <a id="p100059"></a>В т.ч. с применением эндоскопической аппаратуры | <a id="p100060"></a>72481 | <a id="p100061"></a>88622 | <a id="p100062"></a>89587 | <a id="p100063"></a>102800 |
| <a id="p100064"></a>Оперировано больных | <a id="p100065"></a>481790 | <a id="p100066"></a>510936 | <a id="p100067"></a>520151 | <a id="p100068"></a>540095 |
| <a id="p100069"></a>Проведено трансплантаций | <a id="p100070"></a>230 | <a id="p100071"></a>253 | <a id="p100072"></a>178 | <a id="p100073"></a>215 |
| <a id="p100074"></a>Проведено эндопротезирований | <a id="p100075"></a>3857 | <a id="p100076"></a>4533 | <a id="p100077"></a>5670 | <a id="p100078"></a>6116 |


<div align="center">

<a id="p100079"></a>Таблица 2

<a id="p100080"></a>Официальная регистрация ИСМП в ОГРЗ<br>
(выборочные данные за 2013 г.)

<a id="p100081"></a>Число официально зарегистрированных ИСМП<br>
<a id="p100082"></a>Число операций в год<br>
<a id="p100083"></a>Показатель на 1000 операций<br>
<a id="p100084"></a>ГБУЗ "ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ"

</div>

<a id="p100085"></a>0

<div align="right">

<a id="p100086"></a>30585

</div>

<a id="p100087"></a>-

<div align="center">

<a id="p100088"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 40 ДЗМ"**<br>
<a id="p100089"></a>0

</div>

<a id="p100090"></a>9392

<div align="center">

<a id="p100091"></a>-<br>
<a id="p100092"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 61 ДЗМ"**<br>
<a id="p100093"></a>0<br>
<a id="p100094"></a>-<br>
<a id="p100095"></a>-<br>
<a id="p100096"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 62 ДЗМ"**<br>
<a id="p100097"></a>0<br>
<a id="p100098"></a>-<br>
<a id="p100099"></a>-<br>
<a id="p100100"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 64 ДЗМ"**<br>
<a id="p100101"></a>0<br>
<a id="p100102"></a>-<br>
<a id="p100103"></a>-<br>
<a id="p100104"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 1**<br>
им. Н.И.Пирогова ДЗМ"<br>
<a id="p100105"></a>2<br>
<a id="p100106"></a>27426<br>
<a id="p100107"></a>0,07<br>
<a id="p100108"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 20 ДЗМ"**<br>
<a id="p100109"></a>1<br>
<a id="p100110"></a>20640<br>
<a id="p100111"></a>0,05<br>
<a id="p100112"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 15 ДЗМ"**<br>
<a id="p100113"></a>7<br>
<a id="p100114"></a>23442<br>
<a id="p100115"></a>0,29<br>
<a id="p100116"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 70 ДЗМ"**<br>
<a id="p100117"></a>5<br>
<a id="p100118"></a>12513<br>
<a id="p100119"></a>0,39<br>
<a id="p100120"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 24 ДЗМ"**<br>
<a id="p100121"></a>3<br>
<a id="p100122"></a>7631<br>
<a id="p100123"></a>0,39<br>
<a id="p100124"></a>**ГБУЗ "ГКБ N 67 ДЗМ"**<br>
<a id="p100125"></a>7<br>
<a id="p100126"></a>14866<br>
<a id="p100127"></a>0,47

</div>


<a id="p100128"></a>В последнее время активизируется хирургическая деятельность в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена (табл. 3). Там теперь выполняют некоторые операции, которые раньше делали только в стационаре. При этом, согласно отчетам, не было зарегистрировано ни одного постоперационного осложнения.

<a id="p100129"></a>Таблица 3

<div align="right">

<a id="p100130"></a>Хирургическая работа амбулаторно-поликлинических учреждений

</div>

(форма N 30)


|  | <a id="p100131"></a>2010 г. | <a id="p100132"></a>2011 г. | <a id="p100133"></a>2012 г. | <a id="p100134"></a>2013 г. |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100135"></a>Число операций всего | <a id="p100136"></a>312378 | <a id="p100137"></a>330181 | <a id="p100138"></a>324243 | <a id="p100139"></a>336404 |
| <a id="p100140"></a>Из них в дневных стационарах | <a id="p100141"></a>9677 | <a id="p100142"></a>10218 | <a id="p100143"></a>9889 | <a id="p100144"></a>10707 |
| <a id="p100145"></a>Оперировано больных всего | <a id="p100146"></a>286924 | <a id="p100147"></a>309463 | <a id="p100148"></a>304644 | <a id="p100149"></a>322546 |
| <a id="p100150"></a>Из них в дневных стационарах | <a id="p100151"></a>7841 | <a id="p100152"></a>8954 | <a id="p100153"></a>8677 | <a id="p100154"></a>9322 |
| <a id="p100155"></a>Операции с использованием эндоскопической техники (из данных в строке 1) | <a id="p100156"></a>4178 | <a id="p100157"></a>2037 | <a id="p100158"></a>3866 | <a id="p100159"></a>1095 |
| <a id="p100160"></a>Выполнено гистероскопий | <a id="p100161"></a>2198 | <a id="p100162"></a>2429 | <a id="p100163"></a>2305 | <a id="p100164"></a>1726 |


<a id="p100165"></a>Увеличивается число доставленных в стационары больных (в 2010 г. их было 53529, в 2013 г. - 57429), растет число операций (в 2010 г. - 33823, в 2013 г. - 33169).
<a id="p100166"></a>В целом по г. Москве зарегистрирован 91 случай внутрибольничной пневмонии, из которых 71 случай - в медицинских организациях Департамента здравоохранения г. Москвы. В 23 случаях были проведены микробиологические исследования.
<a id="p100167"></a>Современная система оказания медицинской помощи характеризуется высокой частотой проведения парентеральных процедур, в том числе с использованием центральных периферических сосудистых катетеров. По данным исследования, проведенного в России в НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, общая частота КАИК, связанных с применением центральных венозных катетеров, составила 5 случаев на 1 тыс. дней катетеризации. Основные направления деятельности по профилактике ИСМП на предстоящий период:
- <a id="p100168"></a>формирование перечня обязательных требований, соблюдение которых обеспечивает эффективную профилактику ИСМП;
- <a id="p100169"></a>проведение в каждой медорганизации мероприятий по выявлению, учету и регистрации ИСМП с интеграцией их в единую систему инфекционного контроля позволит адекватно оценивать состояние заболеваемости;
- <a id="p100170"></a>совершенствование аппаратного обеспечения, обновление компьютерной техники, сетевого оборудования, создание единой автоматизированной системы города, системы с доступом в Интернет, разработка и внедрение модифицированных программных продуктов;
- <a id="p100171"></a>изучение факторов возникновения ИСМП и на их основе разработка целевых комплексных программ по их профилактике;
- <a id="p100172"></a>совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП;
- <a id="p100173"></a>поддержание высокой степени чистоты больничной среды и комфортных условий пребывания пациента в соответствии с гигиеническими требованиями (вентиляция, адекватный режим);
- <a id="p100174"></a>защита пациента от вторичного инфицирования и внедрение современных мер защиты персонала (обработка медизделий многократного применения с использованием оборудования, максимально исключающего влияние человеческого фактора);
- <a id="p100175"></a>рациональный выбор и расчет потребности дезсредств, средств индивидуальной защиты (СИЗ);
- <a id="p100176"></a>выбор дезинфицирующего, стерилизационного оборудования, соответствующего современным требованиям;
- <a id="p100177"></a>подготовка медико-технических заданий на закупку моющего, дезинфицирующего, стерилизующего и другого оборудования, отвечающего современным техническим и гигиеническим требованиям; максимальное исключение обработки медизделий химсредствами;
- <a id="p100178"></a>разработка планов повышения уровня знаний медработников по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики ИСМП (необходимо проинформировать каждого медработника, как правильно обрабатывать руки!);

<div align="right">

- <a id="p100179"></a>создание дневных стационаров и другие меры.

<a id="p100180"></a>Главный специалист-эпидемиолог,<br>
заведующая ОМО по эпидемиологии и<br>
профилактике инфекционных заболеваний<br>
в учреждениях здравоохранения<br>
Департамента здравоохранения

</div>

г. Москвы
**И.С.СТЭЦЮРА**



<a id="p100181"></a>

---