Статья: Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

(Дементьева О.В.)

(«Главный врач», 2021, № 5)

В статье рассмотрены понятие, сущность и значимость ИСМП, основные направления деятельности по их профилактике. Публикация предназначена для руководителей медицинских организаций и их заместителей, заведующих отделениями и клинических эпидемиологов.

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП), — важнейшая и пока не решенная проблема современной медицины. Истинные показатели ИСМП по ряду объективных причин не имеют тенденции к снижению. Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного контроля за ИСМП и принятия соответствующих корректирующих мер.

ИСМП приводят к различным осложнениям и даже смертельным исходам, затягивают сроки выздоровления, наносят ощутимый медико-социальный и экономический ущерб.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). К ИСМП относят случаи инфекции не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи, а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare — associated infection (HAI)), являясь более точным, чем «внутрибольничная инфекция» (ВБИ), в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ, нормативно-правовых и методических документах большинства стран мира.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5 — 10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 20 — 30 тыс. случаев инфекций <1>, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2 — 2,5 млн человек. В зависимости от действия различных факторов частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

---

<1> Эти цифры взяты из Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденной Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011. В письме Минздрава РФ от 17.04.2000 № 2510/4196-32 «О профилактике внутрибольничных инфекций» сообщалось, что ежегодно в стране регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного заражения и что по данным выборочных исследований истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую. Около 40% случаев внутрибольничных инфекций приходится на учреждения родовспоможения, где лучше налажены выявление и регистрация инфекционных заболеваний. Наряду с этим практически не налажены выявление и регистрация внутрибольничных инфекций в стационарах и отделениях урологического и гинекологического профиля, тогда как в большинстве развитых стран эта форма внутрибольничного заражения является доминирующей в структуре внутрибольничных инфекций. О значительном недоучете внутрибольничных инфекций также свидетельствуют большие различия в уровне заболеваемости этими инфекциями в различных регионах страны.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2 — 3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3 — 4 раза возрастает стоимость лечения и в 5 — 7 раз — риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, измеряется в десятках миллиардов долларов. Кроме того, ИСМП существенно снижают качество жизни пациента и эффективность системы здравоохранения в целом.

К факторам, способствующих росту заболеваемости ИСМП, относятся:

• значительный рост числа антибиотико-резистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию современных дорогостоящих антибиотиков последних поколений;
• сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в т.ч. эндоскопической техники);
• имеющиеся нарушения санитарно-эпидемического режима в медицинских организациях, включая требования к стерилизации и дезинфекции.

Серьезные проблемы с ИСМП возникли при организации медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19.

Таким образом, уровень ИСМП — важнейший индикатор качества и безопасности медицинской деятельности. Однако даже скрупулезное выполнение требований действующих нормативно-правовых актов в сфере борьбы с внутрибольничной инфекцией не приносит гарантированного результата. Механизмы возникновения ВБИ достаточно сложны и носят системный характер. Тем не менее разработанные и апробированные медико-организационные технологии помогают существенно снизить риск и уровень заболеваемости ИСМП.

Задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в медицинских организациях. ИСМП являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для пациентов, персонала, системы здравоохранения и общества в целом.

В нашей стране впервые на государственном уровне основные направления профилактики ИСМП были сформулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», а в 2011 году Главным государственным санитарным врачом РФ была утверждена Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Вопросам профилактики ИСМП в новом СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» <2> посвящена глава XLIV «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи». В представленном ниже материале в формате конспекта содержатся основные положения этой достаточно объемной главы, касающиеся организационно-методических аспектов профилактики ИСМП. Ознакомиться с полным текстом документа можно на сайте редакции http://управление-здравоохранением.рф/.

---

<2> Утвержден и вводится в действие с 1 сентября 2021 года Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4.

Общие положения

К ИСМП относят любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи (в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, амбулаторно, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и вне медицинской организации (далее — МО), в организациях социального обслуживания, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, санаторно-оздоровительных организациях и других), а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют собой любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в МО (и не имевшиеся до обращения за медицинской помощью, в том числе в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях МО или вне МО в течение периода инкубации, а также инфекционное заболевание (состояние) сотрудника МО вследствие его инфицирования при выполнении трудовых обязанностей. Внутрибольничные инфекции являются частью ИСМП.

Диагноз ИСМП устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Возбудителями ИСМП могут быть бактерии, риккетсии, вирусы, прионы, грибы, простейшие, эктопаразиты. Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы из группы ESCAPE.

ИСМП могут быть обусловлены как экзогенным, так и эндогенным инфицированием. Некоторые из микроорганизмов вызывают различные клинические формы ИСМП, другие выделяются при определенных клинических состояниях, поражают определенные группы пациентов.

Случаи инфекционных заболеваний, возникшие до поступления в МО, проявившиеся или выявленные при поступлении (после поступления в пределах инкубационного периода данной нозологической формы), называются заносами инфекции и не относятся к ИСМП. При заносе инфекционных заболеваний необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий согласно требованиям Санитарных правил к профилактике отдельных инфекционных болезней.

Источники ИСМП — пациенты, медицинские работники, а также лица, ухаживающие за больными, и посетители. Наиболее значимыми источниками инфекции являются больные манифестными формами, в том числе внутриутробного характера заражения (ВУИ), носители антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также медицинский персонал с патологией верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящего и желудочно-кишечного трактов, кожи и подкожной клетчатки.

Механизмы передачи ИСМП: естественный (фекально-оральный, аспирационный, контактный, транслокация) и искусственный (артифициальный: ассоциированный с инвазивными и неинвазивными лечебно-диагностическими процедурами и манипуляциями, в том числе трансплантация органов, тканей).

Факторами передачи являются: руки медперсонала, белье, медицинское оборудование (аппараты ИВЛ, гемодиализа, эндоскопы и другие), инструменты, средства ухода за больными, инъекционные растворы (в первую очередь в многодозовых флаконах), повторно используемые одноразовые медицинские изделия, воздух и другие. Руки персонала играют наибольшее эпидемиологическое значение в передаче инфекции (более 50%).

К причинам, способствующим росту заболеваемости ИСМП, относятся нарушения в организации работы МО, санитарно-техническом состоянии, материальном обеспечении и соблюдении противоэпидемического режима.

Выявление, учет и регистрация случаев ИСМП

Случаи ИСМП подлежат регистрации, учету и статистическому наблюдению.

Руководители МО должны обеспечить полноту, достоверность и своевременность учета каждого случая ИСМП, а также оперативное сообщение о них в территориальный орган Роспотребнадзора.

Каждый случай ИСМП подлежит регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний по месту их выявления и месту инфицирования пациента в медицинских организациях, а также в территориальных органах Роспотребнадзора. Учет всех случаев ИСМП ведется по месту инфицирования пациента. В случае выявления ИСМП после выписки или перевода пациента в другой стационар МО, выявившая ИСМП, должна передавать информацию в территориальные органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, которые в течение 12 часов передают информацию о зарегистрированных ИСМП в МО по месту предполагаемого инфицирования.

Групповыми заболеваниями следует считать 5 и более случаев ИСМП, связанных одним источником инфекции и (или) общими факторами передачи, в том числе заражение среди пациентов и персонала (суммарно).

О возникновении групповых заболеваний ИСМП любой этиологии МО сообщает в органы Роспотребнадзора в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера <3>.

---

<3> См.: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 04.02.2016 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера».

Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 7 дней после выписки, подлежат учету в данном стационаре. Генерализованные формы (сепсис, гематогенный остеомиелит, менингит) учитываются в течение месяца после рождения ребенка.

Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, пиелонефрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и другие), выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и (или) в течение 30 дней после родов, подлежат учету акушерским стационаром.

Гнойно-воспалительные заболевания, связанные с оказанием хирургической медицинской помощи (ИОХВ), имеют максимальный инкубационный период 30 календарных дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции — год и более.

Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий

В целях предупреждения возникновения и распространения ИСМП и других инфекционных заболеваний в МО должны проводиться предусмотренные санитарными правилами санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе по осуществлению производственного контроля, принятию изоляционных мер в отношении больных (носителей) ИСМП и других инфекционных заболеваний, прерыванию путей передачи (дезинфекционные мероприятия), профилактических мер среди медицинского персонала (проведение предварительных и периодических медицинских осмотров и организация иммунопрофилактики).

Руководитель МО или уполномоченное им лицо (заместитель руководителя МО по санитарно-эпидемиологическим вопросам, врач-эпидемиолог или заместитель руководителя МО по лечебной работе/медицинской части) должен обеспечить организацию и контроль выполнения комплекса профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с ИСМП в МО.

В целях профилактики возникновении и распространения ИСМП разрабатываются планы профилактических и противоэпидемических мероприятий по профилактике возникновения и распространения отдельных инфекционных заболеваний (в том числе гнойно-воспалительных), а также комплекс первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного инфекционным заболеванием и план производственного контроля по выполнению требований санитарного законодательства, которые утверждаются руководителем организации. План профилактических и противоэпидемических мероприятий по профилактике отдельных инфекционных заболеваний может входить отдельным разделом в план производственного контроля.

Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляет медицинский персонал под руководством лица, ответственного за работу по профилактике ИСМП.

В МО должны быть разработаны стандарты операционных процедур (СОП), в которых с учетом условий и возможностей медицинских организаций, особенностей клинических отделений предусматриваются основные требования (стандарт) проводимых манипуляций с позиций эпидемиологической безопасности и критериев оценки качества медицинской помощи. Персонал проходит обучение по данным СОП с последующей проверкой их соблюдения.

С целью контроля за ИСМП локальным актом организации создается комиссия по профилактике ИСМП, которая может входить в состав врачебной комиссии МО. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного учреждения. В состав комиссии входят заместитель руководителя МО по санитарно-эпидемиологическим вопросам/заместитель руководителя по лечебной работе/врач-эпидемиолог, заместители руководителя МО по профильным направлениям, главная медицинская сестра, заведующие профильными отделениями, заведующий микробиологической лабораторией (врач-бактериолог), клинический фармаколог/заведующий аптекой, врач-инфекционист, заведующий патолого-анатомическим отделением/патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Основными задачами комиссии являются: эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП, разработка и организация профилактических и противоэпидемических мероприятий, оценка их эффективности, широкое оповещение или информирование медицинского персонала об эпидемиологической обстановке в МО, ее отдельных подразделениях, результатах микробиологического мониторинга, организация разработки СОПов по манипуляциям, имеющим эпидемиологическое значение, организация обучения медицинского персонала и проведение тренингов, координация профилактических и противоэпидемических мероприятий с руководством и всеми службами МО, а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Профилактические мероприятия проводят исходя из положения о том, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатиты B, C, ВИЧ-инфекция и других).

Порядок посещения пациентов родственниками и знакомыми, в том числе палатных отделений и отделений реанимации, устанавливает администрация МО в виде локального нормативного акта.

Все основные вопросы по организации и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий по ИСМП изложены в главе XLIV «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». Вот далеко не полный список вопросов:

• требования к проведению инъекций, осмотру больных, гигиенической обработке, порядку смены белья и т.д.;
• требования к освидетельствованию и проведению медосмотров работников МО;
• организация дезинфекционных мероприятий в МО;
• правила обработки рук медицинского персонала;
• обеспечение эпидемиологической безопасности при эндоскопических вмешательствах;
• санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП и противоэпидемических мероприятий в стационарах (отделениях) хирургического профиля;
• требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии;
• санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП и противоэпидемических мероприятий в стационарах (отделениях) акушерского профиля, перинатальных центров;
• профилактические и противоэпидемические мероприятия в родовом блоке;
• санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП и противоэпидемических мероприятий в стационарах (отделениях) инфекционного профиля;
• санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях (подразделениях) стоматологического профиля;
• санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению мер профилактики ИСМП и противоэпидемических мероприятий в прочих медицинских организациях и ФАП.

Разбору этих вопросов будут посвящены отдельные публикации в следующих номерах нашего журнала.

Подписано в печать

26.04.2021

---