Статья. «Проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения»

(Ю. А. Щербук, Ф. Н. Кадыров, И. С. Хайруллина)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 2)

ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО И

Недостаточно высокая экономическая эффективность функционирования бюджетных учреждений здравоохранения (в силу специфики данной организационно-правовой формы) в условиях рыночных отношений, ограниченность общественных ресурсов и другие факторы неизбежно ставят вопрос о поиске путей привлечения в отрасль частных инвестиций, о приемлемых формах взаимоотношений бюджетных медицинских учреждений и частных организаций, о заимствовании опыта функционирования коммерческих структур для совершенствования деятельности бюджетных учреждений.

По мере развития негосударственного сектора здравоохранения, увеличения инвестиций в частное здравоохранение проблема взаимодействия государства и частных медицинских организаций становится все более актуальной.

Улучшение экономического положения страны, рост размеров бюджетов приводят к тому, что частные медицинские организации проявляют все больший интерес к общественным ресурсам в виде бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Поэтому чаще всего вопрос о взаимодействии государственного и частного здравоохранения поднимается именно со стороны частного здравоохранения.

Развитие частного здравоохранения, взаимодействие государственного и частного секторов — это достаточно сложные проблемы, сочетающие в себе и положительные, и негативные моменты.

К положительным сторонам развития коммерческого здравоохранения, кроме традиционных выгод от развития предпринимательства (рост занятости населения, налоговые поступления и т.д.), относятся:

• привлечение в здравоохранение дополнительных финансовых ресурсов (средств населения и предприятий);
• экономия средств общественного здравоохранения, которая достигается за счет того, что обеспеченная часть населения обращается за коммерческими услугами. Это позволяет улучшить оказание медицинской помощи остальной части населения;
• появление возможности для медицинского персонала государственных учреждений здравоохранения получать дополнительный заработок за счет оказания платных услуг или работы по совместительству в частных медицинских организациях (что является общемировой практикой).

Все это свидетельствует о необходимости поддержки частного здравоохранения. Тем более, что задача государства заключается в заботе не только о государственных и муниципальных бюджетных медицинских учреждениях, но и о частном здравоохранении. Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует принятие мер по развитию не только государственной и муниципальной, но и частной системы здравоохранения.

Вместе с тем нельзя не учитывать, что развитие частного здравоохранения находится в тесной зависимости от состояния общественного здравоохранения. Неудовлетворенный спрос на бесплатную медицинскую помощь неизбежно рождает спрос на платные услуги. Однако формы предоставления этих платных услуг могут быть различными:

• теневая оплата услуг в бюджетных учреждениях (самая нежелательная форма);
• официальное развитие платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях;
• оказание услуг в частных медицинских организациях.

Необходимо отметить, что, по мнению зарубежных и отечественных экспертов, развитие частного здравоохранения является более предпочтительным, чем оказание платных услуг в государственных учреждениях. Совмещение в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях оказания бесплатной медицинской помощи и предпринимательской деятельности (оказание платных услуг) не позволяет осуществлять эффективный контроль целевого использования бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Такое совмещение неизбежно порождает предпосылки либо для финансовых нарушений, либо для нарушений прав граждан на бесплатную медицинскую помощь (хотя, безусловно, эти предпосылки не всегда реализуются на практике).

В перспективе в бюджетных учреждениях должно быть прекращено оказание платных медицинских услуг (по крайней мере, за наличный расчет). Однако это предполагает наличие определенных условий:

• развитая сеть частных медицинских организаций;
• высокий платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны населения;
• достаточный уровень финансирования бюджетных учреждений.

К сожалению, всего этого пока нет, и еще достаточно долгое время платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях будут сохраняться.

Поэтому должен быть выработан эффективный механизм контроля за развитием платных медицинских услуг. Так, несмотря на то, что в Санкт-Петербурге действует одна из самых либеральных систем предоставления платных медицинских услуг в стране, Комитетом по здравоохранению осуществляется жесткий контроль за наличием нарушений в этой сфере. Действует «горячая линия», информация которой является основанием для принятия самых серьезных мер, вплоть до полного запрещения оказания платных медицинских услуг для отдельных учреждений здравоохранения. Акцент делается на развитии платных услуг в специально выделенных подразделениях, на сервисных услугах и услугах, оказываемых за безналичный расчет (предприятиям и организациям, в первую очередь в рамках добровольного медицинского страхования).

Следует отметить, что влияние государства на рынок коммерческих медицинских услуг противоречиво. Государство способно влиять не только на ситуацию в общественном здравоохранении, но и посредством этого на уровень цен в коммерческом секторе: чем более доступны и качественны бесплатно оказываемые медицинские услуги, тем ниже спрос и цены на платные медицинские услуги, и наоборот. Поэтому имеет место неравномерность распределения видов медицинских услуг между рынками платных и бесплатных услуг. В свою очередь это ведет к ценовой диспропорции, когда, с одной стороны, высокие цены на коммерческие услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно (услуги с высокой сервисностью, стоматологические с использованием новейших пломбировочных материалов и т.п.), а с другой стороны, относительно низкие цены на другие услуги связаны с гораздо большей возможностью получения этих услуг бесплатно (виды услуг, входящие в программу ОМС или финансируемые из бюджета).

Необходимо иметь в виду, что нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях наносит финансовый урон не только населению и бюджету, но и частному здравоохранению (за счет демпинговых цен и т.д.). Государственные (муниципальные) медицинские учреждения оказываются в лучших конкурентных условиях по сравнению с частными организациями не только в случае явных или неявных финансовых нарушений. Эти преимущества заложены в различиях затрат на оказание медицинской помощи: бюджетные учреждения обычно бесплатно пользуются зданиями, сооружениями (не платят арендной платы) и дорогостоящим медицинским оборудованием, не возмещают при оказании платных услуг целый ряд других затрат. Частные учреждения этой возможности лишены, что объективно заставляет иметь высокие цены на аналогичные виды оказываемых медицинских услуг, ориентироваться на дефицитные, сервисные или высокодоходные услуги.

Причем причиной демпинга цен зачастую являются и решения органов управления здравоохранением и других органов государственной и муниципальной власти, которые искусственно ограничивают уровень цен, зачастую в нарушение действующих нормативных документов, запрещающих любые формы государственного регулирования цен на платные медицинские услуги, в частности, Постановление Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)».

В Санкт-Петербурге в этом отношении реализуется четкая позиция — необоснованных ограничений цен на платные медицинские услуги быть не должно. В соответствии с Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «О порядке предоставления платных медицинских услуг» от 4 апреля 2005 года № 112-р установлено, что «государственное регулирование цен (тарифов) на медицинские услуги путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности и т.д. не применяется. Максимальные цены на медицинские услуги вышестоящими органами не устанавливаются».

Проблему взаимодействия государственного и частного здравоохранения можно разделить на две части:

1. Взаимодействие частных клиник непосредственно с органами государственной и муниципальной власти.

2. Взаимодействие частных клиник с бюджетными (государственными и муниципальными) медицинскими учреждениями.

Рассматривая взаимодействие государства и частного здравоохранения, нельзя оставить в стороне проблему государственно-частного партнерства. Если говорить о классическом понимании государственно-частного партнерства, то основной смысл для государства заключается в привлечении частных инвестиций в государственный сектор здравоохранения; в экономии бюджетных средств, необходимых для ремонта и содержания запущенных зданий медицинских учреждений, что обеспечивается путем реализации инвестиционных проектов.

Основными формами государственно-частного партнерства в здравоохранении России на современном этапе являются следующие:

• создание (строительство) новых частных медицинских центров при содействии государства с точки зрения инфраструктуры и т.д.;
• передача инвестору территориально выгодно расположенных зданий медицинских учреждений на условиях строительства новых зданий для этих медицинских учреждений в других местах;
• реконструкция зданий для перемещения туда медицинских учреждений из других зданий, привлекательных для частных инвесторов;
• реорганизация государственных медицинских учреждений в акционерные общества со 100%-ным государственным капиталом и возможным последующим созданием с участием частного инвестора совместного государственно-частного предприятия.

Что касается инвестиционно привлекательных для частного (в том числе для иностранного) капитала видов деятельности, то опыт Санкт-Петербурга показывает, что это могут быть следующие направления:

• восстановительное лечение;
• различные виды диагностики;
• родовспоможение;
• высокотехнологичная медицинская помощь;
• гемодиализ;
• техническое и хозяйственное обслуживание учреждений здравоохранения (аутсорсинг).

Что касается смены организационно-правовой формы медицинских учреждений, то, хотя теоретически такие возможности существуют, подобная практика невелика. Тем не менее, примеры рационального применения такого варианта имеются. Например, в настоящее время в Санкт-Петербурге проходит процесс реформирования ряда государственных учреждений здравоохранения (так называемых «хозрасчетных») в акционерные общества со стопроцентным государственным капиталом, принадлежащим Санкт-Петербургу.

Если же выходить за пределы классического понимания государственно-частного партнерства, то взаимодействие государства и частного бизнеса в здравоохранении выражается, в том числе, и в непосредственном участии частных медицинских организаций в оказании бесплатной для населения медицинской помощи. Основными формами такого участия являются:

• подключение частных медицинских организаций к реализации территориальной программы ОМС;
• оказание бесплатной для населения помощи в рамках государственного (муниципального) заказа.

Теоретически наиболее подходящей формой участия частных клиник в бесплатном медицинском обслуживании жителей является их интеграция в систему ОМС. Ныне действующее законодательство допускает это.

Тем не менее, частные клиники крайне слабо представлены в системе ОМС. Низок как удельный вес частных клиник в общем числе медицинских организаций, работающих в системе ОМС, так и удельный вес частных медицинских организаций (от общего их числа), оказывающих бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС.

Это связано, во-первых, с тем, что негосударственные медицинские организации чаще всего рассматривают работу в системе ОМС как неэффективное направление своей деятельности (поскольку за счет средств ОМС обычно возмещаются только пять основных статей расходов и не возмещаются затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д.). Отчасти эту проблему можно было бы решать в рамках плотного проекта по одноканальному финансированию. Однако и в этом случае частные клиники не полностью возмещают свои затраты.

Вторая проблема заключается в том, что для негосударственных медицинских организаций существуют большие сложности в получении возможности работать в системе ОМС — государство обычно отдает приоритет содержанию бюджетных (пусть даже неэффективных) медицинских учреждений, чем «делиться» ограниченными средствами ОМС с коммерческими организациями.

Тем не менее, опыт подобной работы частных медицинских организаций в системе ОМС имеется. Так, в системе ОМС Санкт-Петербурга работают 26 частных клиник различной направленности: амбулаторно-поликлинические (включая стоматологические) и стационарные клиники, частный родильный дом, диагностические центры и т.д.

Практику расширения участия частных медицинских организаций в системе ОМС необходимо развивать в том числе и путем установления для частных медицинских организаций более справедливых тарифов в системе ОМС, учитывающих виды затрат, напрямую финансируемых государством для бюджетных учреждений (связанных с содержанием зданий и сооружений).

В то же время нужно отметить, что мы не являемся сторонниками точки зрения, согласно которой средства ОМС должны идти вслед за пациентами, в том числе и в частные клиники, а пациенты в частных клиниках доплачивали бы только разницу между полной стоимостью услуг в этих клиниках и тарифами в системе ОМС. Необходимо помнить, что ОМС — хоть и несовершенная, но все же система страхования, предполагающая высокую степень общественной солидарности. Кроме того, за счет ОМС должна предоставляться именно бесплатная для граждан медицинская помощь. Это означает, что любой гражданин, в том числе и не желающий доплачивать за свое лечение, должен получить в частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС, бесплатную медицинскую помощь. У себя в Санкт-Петербурге мы решаем эту проблему с помощью страховых организаций. Мы готовы включить в систему ОМС любую частную клинику, имеющую договор на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС со страховой организацией. Но обязанность контроля за обеспечением бесплатности медицинской помощи в этом случае возлагается на саму страховую организацию, которая хорошо подумает, прежде чем заключать подобные договоры с частными клиниками. Неслучайно даже некоторые из частных клиник, судившиеся за право работать в системе ОМС, не захотели заключать соответствующие договоры со страховыми организациями. Некоторые частные клиники заключили договоры только на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС своим собственным сотрудникам. Однако в основном участие частных организаций в системе ОМС — это попытки более полно загрузить мощности своих клиник, предложить пациентам, наряду с бесплатной помощью, на платной основе услуги, не входящие в программу госгарантий.

Другая форма участия частных клиник в оказании бесплатной для населения медицинской помощи — госзаказ на медицинские услуги. При использовании госзаказа тоже возникает немало проблем, связанных с тем, что государственные или муниципальные учреждения получают бюджетные средства напрямую по смете, вне конкурса, а при проведении конкурсных процедур имеют большие преимущества по предлагаемым ценам, поскольку не включают в свои затраты целый ряд статей.

Тем не менее, имеется ряд примеров методологически правильного подхода к этой проблеме. Так, в Санкт-Петербурге, когда возможностей бюджетных учреждений оказалось недостаточно для проведения необходимого объема процедур гемодиализа в связи с выделением городом дополнительных средств на эти цели, был проведен конкурс по привлечению частных структур с включением в цену амортизации, коммунальных и других расходов, которые для бюджетных учреждений покрывались напрямую из бюджета. Поэтому если для бюджетных учреждений цена установлена на уровне 2360 руб. за сеанс, то для коммерческих организаций — 3169 руб., то есть на треть выше. Причем включение в процесс проведения гемодиализа за счет бюджета частных организаций имело положительные последствия и для бюджетных учреждений: волей-неволей пришлось закладывать в цены обоснованный уровень затрат на расходные материалы, а не «урезанный», как это было раньше.

Другой пример: поставленная Губернатором Санкт-Петербурга В. И. Матвиенко задача ликвидации длительных очередей на бесплатное зубопротезирование не могла быть быстро решена силами только бюджетных медицинских учреждений. Неизбежно встал вопрос о привлечении частных стоматологических клиник. Они выбирались на основе квалификационного отбора. Чтобы обеспечить приемлемый для частных клиник уровень цен, калькуляция предусматривала включение амортизации оборудования и прибыли, исходя из плановой рентабельности 5%. А для того, чтобы санация пациентов в процессе подготовки к зубопротезированию могла производиться в самих частных клиниках, они были включены в систему ОМС.

Еще один пример: проведение конкурса на оказание услуг по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) за счет средств бюджета Санкт-Петербурга. О непредвзятом отношении к коммерческим организациям говорит хотя бы тот факт, что победителями конкурса оказались две частные организации, а государственное учреждение проиграло.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЧАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ С БЮДЖЕТНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

Такое взаимодействие может преследовать различные цели. Обзор практики взаимоотношений государственных (муниципальных) и частных медицинских организаций позволяет представить определенную классификацию этих взаимоотношений:

1. Содействие бюджетным учреждениям в организации оказания ими медицинской помощи. Оно может касаться как бесплатной, так и платной медицинской помощи

Рассмотрим сначала проблемы оказания бесплатной для населения медицинской помощи с привлечением частных клиник.

Речь, прежде всего, идет о покупке бюджетными учреждениями отдельных видов услуг у частных организаций. В первую очередь это касается диагностических услуг. Так, в настоящее время в Санкт-Петербурге рассматривается вопрос использования одной из частных лабораторий в качестве централизованной районной биохимической лаборатории, финансируемой за счет средств ОМС.

Среди основных причин, которые предполагают подобное участие частных клиник в содействии оказанию бесплатной медицинской помощи, можно выделить следующие:

• невозможность оказания определенных видов медицинской помощи бюджетными ЛПУ из-за отсутствия у них оборудования, необходимых кадров и т.д. В первую очередь это касается небольших ЛПУ, территориально удаленных структурных подразделений медицинских учреждений;
• экономическая нецелесообразность организации оказания некоторых видов помощи (обычно диагностических) бюджетными учреждениями, когда более выгодным является приобретение отдельных видов услуг у частных организаций (например, услуг, потребность в которых невелика) при наличии этих видов помощи у частных клиник.

Гораздо больше возможностей сотрудничества бюджетных и частных медицинских организаций при оказании бюджетными учреждениями платных медицинских услуг.

Можно указать следующие возможные цели взаимодействия:

• Привлечение в бюджетные учреждения дополнительных коммерческих пациентов. Например, работа по договорам с частными фирмами, которые направляют пациентов для лечения в бюджетное учреждение. Вариантов сотрудничества здесь может быть достаточно много. Частные фирмы могут направлять в бюджетные учреждения тех пациентов, которым требуется специализированная помощь, отсутствующая в частных медицинских организациях; обеспечивать информационное сопровождение деятельности бюджетного учреждения; играть роль простых посредников и т.д.
• Продажа отдельных видов медицинских услуг частным клиникам. В данном случае не пациент, а частная медицинская организация покупает у бюджетного учреждения и оплачивает услуги, которые не может оказать сама. Как правило, сам пациент частной организации при этом не имеет контактов с бюджетным учреждением (например, при оказании услуг по лабораторной диагностике и др.) либо эти контакты не касаются финансовой стороны (пациент, получая услугу, ничего не платит бюджетному учреждению, а счет выставляется частной фирме, направившей этого пациента в бюджетное ЛПУ).
• Оказание частными организациями пациентам бюджетных ЛПУ дополнительных сервисных услуг или услуг по обеспечению более комфортных условий. В этом случае бюджетное учреждение может вообще отказаться от самостоятельного оказания платных услуг в подобной форме.
• Оказание бюджетным учреждениям информационных, справочных, аналитических, маркетинговых и прочих услуг, связанных с развитием предпринимательской деятельности.

2. Использование временно свободных мощностей бюджетных учреждений

Временно свободные мощности (помещения, оборудование) бюджетных учреждений могут предоставляться в пользование частным медицинским организациям.

Отметим, что для бюджетного учреждения обычно выгоднее, чтобы в случае предоставления помещений в пользование частным фирмам в качестве пользователей выступали именно организации, осуществляющие медицинскую деятельность. Это связано с тем, что, кроме дохода от использования имущества, бюджетное учреждение, как правило, получает возможность реализовывать частной медицинской организации (или его пациентам) определенный объем услуг на платной основе.

Следует обратить внимание на то, что временно свободные мощности бюджетных ЛПУ — это не только пустующие помещения, простаивающее оборудование, но и помещения и оборудование, используемые в одну смену и не используемые в остальное время суток, в выходные и т.д. Поэтому в ряде случаев возможно предоставление бюджетными учреждениями своих мощностей другим организациям не на постоянной основе (в рамках оговоренного срока), а лишь на определенные ограниченные промежутки времени. Речь может, например, идти о предоставлении в вечернее время некоторых операционных залов частным клиникам для выполнения ими своих операций и т.д.

3. Привлечение в бюджетное учреждение дополнительных материальных ресурсов

Бюджетные учреждения в свою очередь также могут использовать оборудование и помещения частных организаций (лишние, временно простаивающие и т.д.) для осуществления предпринимательской деятельности.

4. Привлечение в бюджетное учреждение дополнительных трудовых ресурсов

Бюджетное учреждение в целях развития предпринимательской деятельности заинтересовано в расширении как объемов традиционно оказываемых платных услуг, так и во введении новых видов платных услуг. Но трудно ожидать, что, например, в бюджетном учреждении одни и те же специалисты будут одинаково качественно выполнять весь спектр возможных процедур, манипуляций, операций и т.д. — всегда имеется определенная углубленная специализация, как подразделений, так и отдельных врачей. И если в экстренных ситуациях хирурги вынуждены выполнять любые необходимые операции, соответствующие техническим возможностям ЛПУ, независимо от того, насколько хороши навыки конкретных врачей в данной сфере, то при плановых, да к тому же платных операциях, специализация проявляется особенно наглядно. Приобретение же врачами новых навыков — процесс сложный, длительный и дорогостоящий. Поэтому во многих случаях более целесообразным является привлечение на определенных условиях врачей из других учреждений, в том числе и из частных. Так, в Центре амбулаторной хирургии одного из бюджетных учреждений Санкт-Петербурга при штатной численности в 3,5 ставки врачей специализированные операции выполняют до 30 привлекаемых специалистов из различных учреждений города.

Участие же специалистов частных клиник в работе бюджетных учреждений по совместительству дает возможность получить дополнительные потоки пациентов в свои частные клиники.

5. Уход от ограничений по возможностям и условиям предоставления платных услуг — замена платных услуг, оказываемых бюджетными ЛПУ, на оказание услуг частными организациями на базе этого же учреждения

Не секрет, что многие бюджетные учреждения сталкиваются со всевозможными (нередко необоснованными) ограничениями со стороны вышестоящих органов при организации оказания платных медицинских услуг населению за наличный расчет (притом ограничения по поводу оказания платных услуг по безналичному расчету устанавливаются намного реже). Как правило, эти ограничения касаются следующих моментов:

• предоставления специального разрешения на оказание отдельных видов помощи на платной основе. Так, очень часто ограничения касаются оказания медицинской помощи детям;
• ограничения по распределению доходов, полученных от оказания платных услуг: по доле (%) доходов от предпринимательской деятельности, направляемых на оплату труда; по доле (%) дохода (или фонда оплаты труда), направляемого на оплату труда административно-управленческого персонала и т.д.;
• возможности самостоятельного установления цен и т.д.

Мы не будем сейчас рассматривать проблему правомерности подобных ограничений. Для нас важен сам факт, что такие ограничения имеют место. Одной из форм корректного выхода из подобных ситуаций является отказ медицинского учреждения от оказания определенных видов медицинской помощи на платной основе с одновременным предоставлением такой возможности частной медицинской организации.

Фактически речь идет о том, что организацию оказания платных услуг берет на себя частная фирма. Она на определенных условиях использует помещения и оборудование бюджетного учреждения, привлекает сотрудников бюджетного учреждения. Соответственно из полученных доходов частная фирма должна возмещать стоимость используемых бюджетных ресурсов, выплачивать зарплату привлекаемым сотрудникам и нести другие расходы. Естественно, для бюджетного учреждения этот вариант представляет интерес, как правило, только в ситуации, когда ему достается и часть дохода, получаемого частной организацией.

Во многих отношениях такой вариант оказания платных услуг выгоднее для государства, чем традиционный механизм оказания платных услуг бюджетными учреждениями, в силу следующих обстоятельств:

• частные организации при оказании услуг на базе бюджетного ЛПУ платят арендную плату, возмещают амортизацию оборудования, коммунальные платежи. При оказании же платных услуг силами самого бюджетного медицинского учреждения возмещение используемых бюджетных ресурсов обеспечивается далеко не всегда;
• для бюджетного ЛПУ отсутствует риск убыточности предпринимательской деятельности;
• при осуществлении предпринимательской деятельности силами частной фирмы всегда меньше уровень теневой оплаты медицинских услуг (в силу более жесткого контроля, чему также способствуют меньшие размеры частной организации и т.д.);
• такие достоинства частных фирм, как более высокая гибкость, лучшая организация лечебного процесса, хозяйственной и других сторон деятельности учреждения и т.д., (что в итоге обеспечивает более высокую эффективность), могут стать наглядным примером и объектом для изучения и копирования со стороны бюджетного учреждения.

В целом же можно сделать вывод о том, что создание рационального организационного и экономического механизма участия частных медицинских организаций в решении задач общественного здравоохранения — проблема достаточно сложная. И в должной мере никто ею пока не занимался. Однако имеющийся, хотя и небольшой, опыт Москвы, Казани, Санкт-Петербурга и некоторых других регионов свидетельствует о возможности и необходимости усиления государственно-частного сотрудничества в сфере здравоохранения.

В заключение отметим, что и рассмотренные далеко не полно проблемы взаимодействия государственного и частного здравоохранения позволяют сделать следующие выводы:

---