Статья: Проблемы реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации

(Муравьева Е.В., Чурляева И.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 1)

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА ПАЦИЕНТА НА ВЫБОР ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Е.В. МУРАВЬЕВА, И.В. ЧУРЛЯЕВА

Муравьева Елена Викторовна, кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Южного федерального университета, г. Ростов-на-Дону.

Чурляева Ирина Викторовна, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права и криминологии Южного федерального университета, г. Ростов-на-Дону.

Статья посвящена анализу законодательства в сфере регламентации права пациента на выбор врача и медицинской организации, а также проблемам реализации этого права на практике.

Ключевые слова: право на выбор врача, право на выбор медицинской организации, медицинская помощь.

Issues of Exercising of a Patient's Right to Select a Doctor and a Medical Institution

E.V. Muravyeva, I.V. Churlyaeva

Muravyeva Elena V., Candidate of Legal Sciences, Assistant Professor of the Department of Civil Law of the Southern Federal University, Rostov-on-Don.

Churlyaeva Irina V., Candidate of Legal Sciences, Assistant Professor of the Department of Criminal Law and Criminology of the Southern Federal University, Rostov-on-Don.

The article is devoted to analysis of legislation in the sphere of regulation of right of the patient to choose a physician and medical organizations, as well as the challenges of implementation of this law in practice.

Key words: the right to choice of а physician, right to choose medical organization, medical care.

В соответствии с пп. 1 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1> каждый пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации. Реализация данного права более детально регламентируется в ст. 21 данного акта, которая предоставляет гражданину право на выбор медицинской организации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи <2>. Гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как в пределах территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин (п. 1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н), так и за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин (п. 6 ст. 21 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ; п. 1 Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 № 1342н) <3>. Исключение составляют случаи оказания скорой медицинской помощи.

---

<1> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724 (далее — Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

<2> Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» // Российская газета. 2012. 30 мая. № 121 (далее — Порядок № 406н).

<3> Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» // Российская газета. 2013. 20 марта. № 59 (далее — Порядок № 1342н).

Сразу следует оговориться, что безусловной свободой на выбор медицинской организации гражданин не обладает! Так, согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <4> застрахованное лицо имеет право выбрать только ту медицинскую организацию, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, т.е. у которой есть договор на предоставление медицинских услуг со страховой организацией, где сам гражданин выступает в роли застрахованного лица (либо страхователя).

---

<4> СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.

В соответствии с Порядком № 406н гражданин вправе не только выбрать медицинскую организацию, в которой он сможет получить медицинскую помощь, но и заменить медицинскую организацию, в которой он уже ее получает. Для этого он должен быть дееспособен в полном объеме. Ребенок до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия также может воспользоваться данным правом, но через родителей или законных представителей. Анализ текста Порядка № 406н позволяет сделать вывод, что граждане, ограниченные в дееспособности вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, а также граждане, которые вследствие психического расстройства не могут понимать значения своих действий или руководить ими и, соответственно, признаны недееспособными, данное право реализовать не смогут ни лично, ни через своих законных представителей. Поскольку этот акт обошел данных лиц своим вниманием! Итак, чтобы воспользоваться своим правом на выбор медицинской организации, гражданин сам или через своего представителя (если не обладает дееспособностью в полном объеме в силу возраста) обращается с заявлением в выбранную медицинскую организацию на имя ее руководителя, которое составляется в произвольной форме. При подаче заявления гражданин (законный представитель) указывает сведения, предусмотренные п. 4 Порядка № 406н, п. 4 Порядка № 1342н, и предъявляет оригиналы или их заверенные копии необходимого комплекта документов (п. 5 Порядка № 406н, п. 5 Порядка № 1342н). В случае смены места жительства гражданин, согласно п. 9 Порядка № 406н и п. 5 Порядка № 1342н, должен подтвердить факт его изменения. В качестве доказательства может служить временная регистрация по месту пребывания или договор аренды (найма) квартиры, договор купли-продажи жилья, письменное заявление собственника жилья (например, если он родственник) о том, что гражданин постоянно проживает по указанному адресу, и др.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей — терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей — педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. В свою очередь эта медицинская организация в течение двух рабочих дней с момента получения письма направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление (п. п. 7 — 8 Порядка № 406н и Порядка № 1342н). И в течение двух рабочих дней после получения подтвержденной информации руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание. Далее, в течение трех рабочих дней медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. После получения данного уведомления медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает его с медицинского обслуживания и направляет копию его медицинской документации в медицинскую организацию, принявшую заявление (п. п. 9 — 11 Порядка № 406н и Порядка № 1342н).

Согласно п. 2 ст. 21 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Анализ указанной статьи закона позволяет сделать вывод о том, что при первичной медико-санитарной помощи гражданин может выбрать любую медицинскую организацию, а не только ту, которая соответствует территориально-участковому принципу. Однако далеко не все настолько буквально понимают эту норму. Тем более что в п. 2 ст. 33 рассматриваемого Закона закрепляется, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях. Кроме того, действующее Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в п. 15 закрепляет, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам — терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, и в п. 18 устанавливает эту самую численность в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала. Мы не случайно сделали акцент на последнем акте, поскольку, ссылаясь именно на него, руководители медицинских организаций отказывают гражданам в реализации их права на выбор медицинской организации, обосновывая свой отказ тем, что в случае прикрепления гражданина к медицинской организации для получения медицинской помощи будет иметь место превышение установленных нормативов обслуживания населения. Причем правоприменитель также идет по этому пути. В подтверждение можно привести следующее дело. Гражданка О.М.М. обратилась с иском к ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая поликлиника № 15 Промышленного района», в котором просила признать незаконными действия ответчика в лице главного врача, выразившиеся в отказе в оказании истцу первичной медико-санитарной помощи и в выборе данной медицинской организации. Согласно письму Главного врача ГБУЗ СО СГКП № 15 ни один из врачей не дал своего согласия на дополнительное (к обязательному территориально-участковому) постоянное медицинское обслуживание заявительницы, поскольку в соответствии со сводной статистической справкой в настоящее время превышение нагрузки на одного врача ГБУЗ СО СГКП № 15 уже составляет 23,2% от нормативной численности. Между тем наличие данного согласия является обязательным условием прикрепления на медицинское обслуживание.

Суд первой инстанции, разрешая исковые требования, пришел к выводу об отсутствии оснований для их удовлетворения, поскольку прикрепление истицы для получения первичной медицинской помощи к ГБУЗ СО СГКП № 15 будет означать дальнейшее превышение нагрузки для медицинского учреждения в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности медицинской помощи и соблюдения прав иных граждан.

Справедливости ради хотелось бы отметить, что судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда не согласилась с выводами суда первой инстанции. И отметила со ссылкой на соответствующие нормативно-правовые акты, что законом не предусмотрено ни получение согласия выбранного медицинского учреждения, ни получение согласия врача на прикрепление гражданина на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению <5>.

И это далеко не единственный случай в судебной практике, когда суд, апеллируя к вышеназванному Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению либо к каким-то иным актам, принятым на основе данного Положения (можно привести в качестве примера Приказ Департамента здравоохранения и МГФОМС от 5 октября 2012 г. № 1067/147 «Об утверждении порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения г. Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь», Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов) <6>, отказывает пациенту-истцу в его праве на выбор медицинского учреждения <7>. Причем в каких-то случаях пациенту в апелляции удается отстоять свое право на выбор медицинского учреждения, а в каких-то правоприменитель последовательно во всех инстанциях идет по пути нарушения этого права.

<6> Апелляционное определение Иркутского областного суда от 28.04.2015 по делу № 33-3413/2015 // СПС «КонсультантПлюс».

<7> Апелляционное определение Московского городского суда от 18.09.2015 по делу № 33-33836/2015; Апелляционное определение Архангельского областного суда от 02.04.2015 по делу № 33-1492/2015; Апелляционное определение Московского городского суда от 12.12.2014 по делу № 33-37167/14; Апелляционное определение Московского городского суда от 14.07.2014 по делу № 33-27928; Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 28.05.2013 по делу № 33-4118/2013 и т.д. // СПС «КонсультантПлюс».

Есть, конечно, и оборотная сторона реализации на практике права на выбор медицинской организации. И на этом акцентировали внимание те медицинские учреждения, которые выступали в качестве ответчиков в приведенных выше примерах из судебной практики. А именно речь идет о превышении установленных нормативов обслуживания населения, и в связи с этим возникает проблема доступности медицинской помощи. Естественно, руководитель медицинской организации при принятии решения все же будет руководствоваться нормативами нагрузки в соответствии со штатным расписанием. Но предугадать количество лиц, решивших получать первичную медико-санитарную помощь в его учреждении, каждый год будет невозможно, и, соответственно, будет затруднительно определиться со штатным расписанием и фондом оплаты труда. На сегодняшний день путей решения данной ситуации ни в законодательстве, ни на практике нет!

Анализ п. 2 ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г. позволяет прийти к выводу, что законодатель предоставляет гражданину право выбрать медицинскую организацию как по территориально-участковому принципу, так и по собственному усмотрению. Но здесь возникает еще одна проблема. Так, если пациент, воспользовавшись данным правом, выберет медицинскую организацию для оказания ему первичной медико-санитарной помощи не по территориально-участковому принципу, а по своему усмотрению, то он столкнется с проблемой доступности медицинской помощи. Так, при посещении врача во время приема в медицинской организации, выбранной не по территориально-участковому принципу, проблемы транспортной доступности, расстояния до медицинского учреждения, времени в пути ложатся на пациента, поскольку он сам выбрал медицинскую организацию за пределами своего участка, но при оказании медицинской помощи на дому ситуация совершенно другая. Поскольку сложно представить ситуацию, когда участковый врач (например, терапевт) изъявит желание (да и вряд ли будет иметь возможность) выехать к пациенту на дом за пределами территориального участка.

С правом гражданина на выбор медицинской организации тесно связано право на выбор врача. Так, согласно п. 2 ст. 21 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г. в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача — терапевта участкового, врача-педиатра, врача — педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Пока гражданин не воспользовался своим правом на выбор врача, первичную врачебную медико-санитарную помощь будет оказывать, например, врач-терапевт в пределах врачебного (терапевтического) участка, за которым гражданин закрепляется без учета его желания. Право на выбор врача также не является безусловным. В соответствии с п. 1 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г. этот выбор возможен только с согласия самого врача.

Лечащего врача может назначить и руководитель медицинской организации (ее подразделения), но с его согласия. Возникает вопрос: в случае отказа лечащего врача выступить в роли такового, должен ли он его мотивировать? Исходя из анализа п. 3 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г. — нет. Закон только предъявляет требование к порядку и форме выражения данного отказа. Во-первых, отказ от наблюдения и лечения пациента должен быть согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации), а во-вторых, в случае отказа от проведения искусственного прерывания беременности необходимо уведомить в письменной форме. Правда, не указано, кого. Можно, конечно, было бы предположить, что необходимо уведомить тех же лиц, с которыми согласовывался отказ, а именно должностное лицо (руководителя) медицинской организации. А с другой стороны, не совсем понятно, зачем их уведомлять, когда уже и так этот отказ согласован. И почему письменное уведомление требуется только в случае отказа от проведения искусственного прерывания беременности? Необходимо иметь в виду, что отказ врача от наблюдения и лечения пациента возможен только в том случае, если он не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Однако согласно п. 7 ст. 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г. отказ врача от лечения пациента не может лишать его права на оказание ему медицинской помощи. Именно поэтому в целях недопустимости нарушения основных принципов охраны здоровья в случае отказа лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен заменить его (ч. 3 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья» 2011 г.)).

Следует иметь в виду, что пациент обладает не только правом выбора врача в том медицинском учреждении, в которое он обратился за медицинской помощью, но и правом замены лечащего врача, уже оказывающего медицинскую помощь. Так, в соответствии с п. 2 Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача <8> пациент вправе обратиться с соответствующим заявлением, составленным в письменной форме, к руководителю медицинской организации (ее подразделения), в котором необходимо указать причины замены. Руководитель медицинской организации (ее подразделения) в течение трех рабочих дней со дня получения заявления информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании информации, предоставленной руководителем медицинской организации (ее подразделения), пациент осуществляет выбор врача. Но также с учетом его согласия.

---

<8> Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» // Российская газета. 2012. 6 июля. № 127.

И здесь возникает вопрос: как быть в той ситуации, если врач отказался выступить в качестве лечащего в отношении данного пациента? Тогда пациент выбирает следующего из имеющихся в данном учреждении? А если результат тот же? А если все врачи определенной специализации отказались, например сославшись на большое количество имеющихся у них пациентов? В этом случае, дабы не нарушать право пациента на получение медицинской помощи, руководителю медицинской организации, по всей видимости, самому придется ее оказывать. А если он не обладает той специализацией, которая необходима пациенту? В законодательстве разрешения данной проблемы нет, а правоприменителю проще констатировать факт нарушения права пациента на выбор врача с возложением ответственности на нарушителя <9>.