Статья. «Проблемы правового регулирования работы выездных бригад скорой медицинской помощи»

(М. А. Коробенкова)

(«ГлавВрач», 2010, № 11)

«ГлавВрач», 2010, № 11

ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ РАБОТЫ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Резюме. Проанализированы нормативные акты, регулирующие работу выездного медицинского персонала на федеральном, муниципальном и локальном уровнях. Выявлены недостатки существующих норм (пробелы, противоречия норм друг другу). Показано, что основные причины нарушения работниками установленных норм связаны с недостатком у них правовых знаний, несоответствующими предъявляемым требованиям условиями труда и отсутствием правовой защиты работников. Подготовлены предложения по оптимизации нормативно-правового регулирования работы скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь (СМП) — важнейший институт системы здравоохранения, работа которого имеет особую специфику по сравнению с другими лечебными учреждениями. В России СМП представляет собой гарантированную бесплатную круглосуточную помощь. Это единственный вид медицинской помощи, доступный каждому человеку независимо от его статуса, гражданства, материального положения, наличия страхового полиса. Дефекты в работе российских амбулаторно-поликлинических учреждений, препятствующие удовлетворению потребностей граждан в медицинской помощи, приводят к увеличению нагрузки на СМП, которая вынуждена постоянно компенсировать эти недостатки. По состоянию на 2009 г. в России функционировали 276 самостоятельных станций и 2753 отделения скорой помощи в составе других учреждений, выполнившие за год более 49,5 млн. вызовов [1]. СМП также является первым этапом оказания экстренной помощи пострадавшим, поэтому ее роль в системе здравоохранения особенно важна.

Для обеспечения нормального функционирования службы СМП необходимо адекватное нормативно-правовое регулирование ее работы. Рассогласованные нормы являются стимулом для их игнорирования и создания неформальных практик работы. В свою очередь существенное расхождение формальных норм и реальных практик является признаком неблагополучия и препятствует управлению общественными процессами.

АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМП

Федеральный уровень. Правовую основу деятельности службы СМП составляют следующие нормативные правовые акты:

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы законодательства);

2. приказ Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 № 633 «Об организации медицинской помощи»;

3. приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» <*>;

4. приказ Минздрава России от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ» (с изм. от 24.11.2004).

---

<*> На момент выхода журнала приказом Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 № 586н в Порядке оказания СМП внесены изменения.

Приказами Минздравсоцразвития России также утверждены стандарты оказания медицинской помощи больным при различных заболеваниях. Особое место в нормативной базе должны занимать акты органов местного самоуправления, т.к. в соответствии со статьей 8 Основ законодательства именно они непосредственно отвечают за организацию оказания СМП на соответствующих территориях.

Большое количество нормативных актов, регулирующих деятельность СМП, не означает отсутствие проблем в этой сфере. Несовершенство нормативной базы отмечалось не только представителями службы, но и признавалось государством — разработка новых нормативных актов была предусмотрена программами развития СМП [2; 3]. В действительности эти пункты программ остались невыполненными — были разработаны лишь некоторые стандарты оказания помощи. Акты, включающие перечень основных понятий, терминов, определений СМП, рекомендации по дифференциации поводов к вызову так и не были приняты. Сегодня общие нормы, регулирующие оказание медицинской помощи, не предусматривают особенностей деятельности в экстренных ситуациях. В свою очередь нормативные акты Минздравсоцразвития России, призванные заполнить этот пробел, недостаточно регламентируют работу сотрудника выездной бригады. В частности, Порядок оказания СМП [4] состоит всего из 37 пунктов, наполненных общими положениями, во многом дублирующими статьи Основ законодательства. Положения о враче выездной бригады, о фельдшере [5] хотя напрямую не регулируют деятельность работников, используются в качестве основы при разработке локальных нормативных актов в учреждениях. Положения также содержат общие нормы, но даже они недостаточно продуманы. Например, Положение о враче предусматривает право врача «разрешить родственникам сопровождение больного», а Положение о фельдшере не предусматривает, хотя, выполняя обязанности в составе фельдшерской бригады, фельдшер является ответственным за принятие решений. Буквальное прочтение данной нормы означает, что у фельдшера право брать сопровождающих отсутствует. Но такая ситуация не только нелогична, она вступает в противоречие с нормами Основ законодательства — в случаях, когда бригада работает с детьми или недееспособными гражданами, на любое медицинское вмешательство требуется согласие их законного представителя, а значит, сопровождение пациента необходимо.

В Положении предусмотрено право врача «в случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему подтвердить отказ письменно в „Карте вызова“. Аналогичное право также отсутствует у фельдшера. Кроме того, данная норма противоречит статье 33 Основ законодательства, которая предусматривает, что „отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником“. Следовательно, оформление отказа в письменной форме — обязанность врача, а не право. Таким образом, приказ Минздрава, принятый через 6 лет после Основ законодательства, не соответствует им и заведомо создает излишнюю путаницу.»

Анализ нормативных актов Минздравсоцразвития России (ранее — Минздрава) показывает, что наиболее удачно урегулирован вопрос отказа от госпитализации в документе, регулирующем оказание скорой психиатрической помощи [6]. Этим приказом не только решены организационные вопросы, но и даны методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи, в которых уделено внимание и правовому регулированию. Для различных ситуаций, возникающих в работе, приведены конкретные примеры. Тем более удивительно, что для остальных бригад СМП аналогичных рекомендаций разработано не было, хотя приказ о них принимался позже.

Приведенные примеры иллюстрирует сложившееся отношение к правовому регулированию деятельности медицинских работников. Непроработанные, противоречивые нормы не только не могут установить для врача единый порядок действий, но и ставят его в уязвимое положение в случае обращения пациента с претензиями. Вместе с тем, по мнению А. П. Зильбера, специфика медицины критических состояний сама по себе способствует нарушению прав больных. Экстремальность ситуации исключает возможность выбора больным лечебного учреждения и врача (статьи 30, 58 Основ законодательства), делает невозможными консультации с другими специалистами (статья 30 Основ законодательства). Сокращение, а иногда и полное отсутствие психологического контакта невольно ведет к деперсонализации больного, когда он не воспринимается как личность, поэтому именно в медицине критических состояний есть опасность перехода на патерналистскую модель и невозможности реализовать права больного на участие в решении вопроса о характере и объеме интенсивной терапии (статьи 31-33 Основ законодательства) [7; 42-58].

Таким образом, федеральный уровень регулирования характеризуется отсутствием единого нормативного акта о службе СМП и наличием большого количества подзаконных актов. Законодательство о здравоохранении не выделяет особенностей работы экстренных служб. В свою очередь ведомственные нормативные акты, призванные заполнить этот пробел, недостаточно регламентируют работу сотрудника выездной бригады и одновременно содержат положения, противоречащие Основам законодательства, что может повлечь неосознанные нарушения со стороны работников.

Муниципальный уровень. Поскольку организация оказания СМП отнесена к полномочиям органов местного самоуправления, особый интерес представляют их акты. Не во всех муниципальных образованиях приняты акты о скорой помощи, а даже если приняты, то не всегда вносят вклад в регулирование ее деятельности. Всю совокупность проанализированных актов можно условно разделить на три категории:

1. Акты, дублирующие федеральные нормы или отсылающие к ним, принятые, в частности, в Оренбурге [8] и Нальчике [9]. Такие акты не добавляют ничего нового к уже существующим нормам, полностью воспроизводя положения Основ законодательства и приказов Минздравсоцразвития России.

2. Акты, устанавливающие правила вызова СМП, принятые в Архангельске [10], Уфе [11], Челябинске [12], Калининграде [13]. Эти акты определяют поводы к вызову, закрепляют актуальные для работников скорой помощи правила о том, что вызывающий должен назвать точный адрес и пути подъезда к месту происшествия, изолировать домашних животных, оказать содействие в транспортировке больного в автомобиль. Но в то же время они часто включают довольно сомнительные положения. Например, в Челябинске вызывающий обязан помочь поднести медицинскую сумку и аппаратуру [12]. Известно, что бригады СМП нередко подвергаются нападениям, поскольку работают с наркотическими средствами, и такая норма может способствовать хищениям. В правилах встречаются необоснованные ограничения для приема вызовов, например, запрет на прием вызовов от детей [13] или прием вызовов из пригородов только после доставки больных и пострадавших к магистральным дорогам [11].

3. Стандарты или административные регламенты по предоставлению муниципальной услуги, принятые в Ижевске [14] и Кургане [15]. Такие акты наиболее продуманы, характеризуются комплексным подходом к регулированию работы СМП. Они содержат перечень нормативных правовых актов, которые регулируют оказание скорой помощи, основные понятия, перечень используемых инструкций, требования к оказанию помощи (включая временные нормативы), ресурсное и кадровое обеспечение, порядок осуществления контроля. К сожалению, акты в форме стандартов или регламентов распространены мало.

Таким образом, регулирование работы СМП на муниципальном уровне различается в разных городах и районах и представляет собой набор вариантов от полного отсутствия норм муниципального уровня до разработки комплексных актов, разрешающих основные вопросы деятельности СМП с учетом местных условий. Однако в большинстве муниципальных образований содержанию нормативных актов о скорой помощи уделяется недостаточно внимания.

Локальный уровень. Поскольку персонал бригады СМП — работники по смыслу российского трудового законодательства, ее работа регулируется локальными нормативными актами организации, к которым относятся принимаемые на их уровне правила внутреннего трудового распорядка и инструкции о действиях в различных ситуациях, а также договорами между работниками и работодателем. Поскольку локальные нормативные акты и договоры разрабатываются непосредственно в организациях, они могут значительно отличаться по содержанию. Анализ локальных нормативных актов учреждений здравоохранения показал, что наибольшее внимание их содержанию уделяется в крупных городах, а также на самостоятельных станциях. Это можно объяснить тем, что станции являются учреждениями, занимающимися оказанием исключительно скорой помощи, поэтому они непосредственно сталкиваются со специфическими проблемами этой сферы. Отделения СМП, находящиеся в крупных городах, хотя и не обладают такими ресурсами, но имеют возможность обмениваться информацией и перенимать положительный опыт. Небольшие отделения в отдаленных районах лишены такой возможности и вынуждены опираться лишь на федеральные нормы. Часто они переносят в локальные нормативные акты нормы положений, утвержденных приказом Минздрава России от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ», о качестве которых было сказано выше.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ДЕЙСТВУЮЩИХ НОРМ

Нормативно-правовое регулирование работы СМП несовершенно и имеет недостатки на всех уровнях. Нормативные акты содержат, с одной стороны, множество пробелов, которые создают проблемы в практической деятельности, с другой стороны — фактически невыполнимые требования. Для выяснения конкретных причин невыполнения норм законодательства было проведено исследование работы бригад, которое установило три основные причины нарушения норм:

1. Недостаток правовых знаний у работников. Нормативные акты о работе доступны 84% опрошенных, но более половины работников считают свои правовые знания недостаточными. Многие не знакомы с федеральными законами, руководствуются в работе только локальными нормативными актами.

2. Несоответствующие условия труда:

• слабость норм и отсутствие специальных правил для экстренных служб;
• невыполнимые временные нормативы;
• недостаток лекарственных средств;
• недостаток персонала;
• большой объем непрофильных вызовов;
• неудовлетворительные бытовые условия на подстанциях и отделениях.

3. Отсутствие правовой защиты работников. На вопрос: «Защищены ли работники скорой помощи законом?» 88% опрошенных дали отрицательный ответ. Отсутствуют соглашения о взаимодействии с правоохранительными органами, на федеральном уровне не определены гарантии и компенсации, что приводит к их отсутствию на местах. Например, такова ситуация со страхованием жизни и здоровья, которое обязательно в соответствии со статьей 64 Основ законодательства, но размер и порядок такого страхования определяется учредителем, т.е. в случае со скорой помощью — органами местного самоуправления. Следовательно, сумма возмещения зависит не от рисков, которым подвергается работник, а от финансовых возможностей учредителя.

ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

По результатам исследования можно предложить следующие меры по оптимизации нормативно-правового регулирования работы скорой помощи:

1. Разработка на федеральном уровне специального закона о службе скорой помощи (с обязательным привлечением представителей станций и отделений СМП). Закрепление в законе основных понятий и терминов СМП, конкретизация ее функций и задач, определение основных требований к оснащению и финансированию, предоставление работникам специального статуса и единых гарантий.

2. Создание на федеральном уровне нормативной основы взаимодействия с другими экстренными службами (соглашения с МВД, МЧС).

3. Изменение федеральных примерных положений о работниках с учетом требований федеральных законов и с привлечением опыта самостоятельных станций скорой помощи крупных городов.

4. Распространение практики регулирования работы СМП на муниципальном уровне в форме принятия стандартов или административных регламентов.

5. Повышение уровня правовых знаний персонала СМП путем включения соответствующих вопросов в программы повышения квалификации либо организации обучения силами самих учреждений.

6. Установление действенных механизмов контроля и обеспечения устранения нарушений в сфере создания условий работы СМП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Цит. по: Краснопольская И. «Скорую» — в реанимацию // Российская газета.- 2010.- 12 марта.

2. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 888 «О федеральной целевой программе „Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996 годы“ / Электронный справочник „Система ГАРАНТ“.»

3. Приказ Минздрава России от 11.03.2003 № 93 «Об отраслевой программе „Скорая медицинская помощь“ / Электронный справочник „Система ГАРАНТ“.»

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» / Электронный справочник «Систем ГАРАНТ».

5. Приказ Минздрава России от 26.03.1999 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ» (с изм. от 24.11.2004) электронный справочник «Система ГАРАНТ».

6. Приказ Минздрава России от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи» / Электронный справочник «Система ГАРАНТ».

7. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. Этюды критической медицины. Т. 4.- Петрозаводск, 1998.

8. Решение Оренбургского городского совета от 26.08.2009 № 634 «Об утверждении Положения об организации оказания медицинской помощи в муниципальных медицинских учреждениях города Оренбурга» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

9. Решение Нальчикского городского совета местного самоуправления от 12.12.2006 «Об утверждении Положения о порядке организации оказания скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов на территории городского округа Нальчик» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

10. Постановление мэра города Архангельска от 25.07.2007 № 348 «Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории города Архангельска» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

11. Постановление главы администрации города Уфы от 03.02.2004 № 450 «Об утверждении Правил вызова бригады скорой медицинской помощи в городе Уфе» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

12. Решение Челябинской городской думы от 21.06.2005 № 4/14 «Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории города Челябинска» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

13. Постановление мэра города Калининграда от 03.06.1996 № 1264 «О правилах вызова скорой медицинской помощи в городе Калининграде» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

14. Постановление администрации города Ижевска от 26.06.2008 № 465/12 «Об утверждении Стандарта муниципальной услуги „Оказание скорой медицинской помощи“ / Электронный справочник „Консультант ПЛЮС“.»

15. Постановление администрации города Кургана от 06.04.2009 № 2835 «Об утверждении Административного регламента департамента социальной политики администрации города Кургана по предоставлению муниципальных услуг в сфере здравоохранения по оказанию скорой медицинской помощи населению города Кургана» / Электронный справочник «Консультант ПЛЮС».

---