Статья: Проблемы правового регулирования оказания медицинской помощи медицинскими работниками, не состоящими в штате медицинской организации

(Лумпов В.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 4)

Лумпов Вадим Васильевич, начальник отдела правового и кадрового обеспечения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Хабаровск).

Статья посвящена проблемам правового регулирования оказания медицинской помощи нетранспортабельным больным врачами, приглашенными из других медицинских организаций. Влечет ли это нарушение лицензионных требований со стороны медицинских организаций?

Ключевые слова: медицинская помощь, лицензия на осуществление медицинской деятельности, медицинский работник, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Issues of the Legal Regulation of Healthcare Delivery by Healthcare Professionals not Employed by Any Medical Institution

V.V. Lumpov

Lumpov Vadim V., Head of the Department of Legal and HR Support of the Federal State Budgetary Institution Federal Center of Cardiovascular Surgery of the Ministry of Healthcare of Russia (Khabarovsk).

The article is devoted to the problems of legal regulation of medical care for inpatients by the doctors from another healthcare organization. Does this entail a violation of licensing requirements on the part of healthcare organization.

Key words: medical care, license for medical activities, medical personnel, address of place of licensable type of activity.

В настоящее время в российском здравоохранении активно внедряется телемедицина, совершенствуется санитарная авиация, но все же в медицинской практике возникают ситуации, когда пациенту, находящемуся на стационарном лечении и являющемуся нетранспортабельным, по медицинским показаниям требуется медицинская помощь врача-специалиста, которого нет в штате данной медицинской организации, а иногда даже и в населенном пункте, районе, субъекте.

Как пример можно привести ситуацию, когда новорожденному ребенку, находящемуся на искусственной вентиляции легких в одном из медицинских учреждений острова Сахалин, требуется неотложная медицинская помощь (хирургическое вмешательство) в разделе детской сердечно-сосудистой хирургии, а ближайший врач-специалист находится в Хабаровском федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии.

Законодательство по здравоохранению прямо не регулирует вопросы приглашения необходимого врача-специалиста для оказания медицинской помощи, но тем не менее в соответствии с ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ) <1> пациент имеет право на получение консультаций врача-специалиста, а в соответствии с ч. 2 ст. 70 указанного Закона лечащий врач по требованию пациента или его законного представителя обязан пригласить для консультаций врачей-специалистов.

В указанных статьях не оговаривается, из своей или внешней медицинской организации приглашается врач-специалист, но исходя из основных принципов охраны здоровья, перечисленных в ст. 4 Федерального закона № 323-ФЗ (приоритет интересов пациента, доступность и качество, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи), можно предположить, что в случае отсутствия в медицинской организации нужного специалиста он должен быть приглашен из иного медицинского учреждения. Частью 8 ст. 35 (скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь) Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи оказывается медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи. Но в «Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», утвержденном Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н, механизм действия указанной нормы не раскрывается. В настоящее время не во всех субъектах созданы экстренные консультативные бригады скорой медицинской помощи, кроме того, они не оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, в чем, как следует из указанного примера, имеется потребность. В свое время действовал ряд приказов Министерства здравоохранения СССР, которые регламентировали данный вопрос. Так, например, Приказ Минздрава СССР № 1148 от 19 ноября 1982 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь офтальмологических больниц» <2> предусматривал, что для проведения больным высококвалифицированных консультаций разрешалось приглашение специалистов из других учреждений. В смете больниц предусматривались средства для оплаты консультантов.

<2> Приказ Минздрава СССР от 19 ноября 1982 г. № 1148 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь офтальмологических больниц» // СПС «КонсультантПлюс».

В настоящий момент отсутствует единая практика и используются различные способы разрешения данной ситуации. Так, например, Министерством здравоохранения Хабаровского края издан Приказ от 23 мая 2002 г. № 168 «Об организации консультативной помощи в Хабаровском крае», <3> который предусматривает плановые и экстренные консультации специалистами из других специализированных лечебных учреждений, а также регулирует оплату консультаций.

Другие медицинские организации заключают между собой соглашение о взаимодействии или договор об оказании медицинских услуг, в соответствии с которыми необходимые специалисты приезжают для осмотра или лечения «лежачего» больного. Также существует практика, когда нужного специалиста из другого лечебного учреждения временно принимают на работу по трудовому договору как внешнего совместителя, если имеются вакантные должности. Такое разнообразие подходов связано с отсутствием определенности по вопросу, не является ли приглашение врача-специалиста из другой медицинской организации нарушением лицензионных требований к медицинской деятельности, установленных подзаконными актами. На самом деле проблемы могут возникнуть как у медицинской организации, приглашающей врача, так и у медицинской организации, врача направившей. Любое взаимодействие приглашенного врача-специалиста с пациентом, будь то консультация (диагностика) или непосредственное лечение, в соответствии со ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ является медицинским вмешательством и относится к медицинской деятельности, которая может осуществляться только медицинским работником. В этой же статье дается понятие, кто относится к медицинским работникам — это физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности. Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 (далее — Положение о лицензировании) <4>, установлено, что одним из лицензионных требований, предъявляемых к медицинской организации, является наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

<4> Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)» // СПС «КонсультантПлюс».

Из анализа приведенных норм Федерального закона № 323-ФЗ и Положения о лицензировании можно предположить, что оказывать медицинскую помощь имеют право не любые медицинские работники, а состоящие в трудовых отношениях с медицинской организацией, в которой проходит лечение пациент.

Такой же позиции придерживаются Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов, которые указывают, что «медицинские работники — это, по общему правилу, лица, непосредственно оказывающие медицинскую помощь гражданам и состоящие с работодателем в лице администрации медицинской клиники в трудовых отношениях» <5>.

---

<5> Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 59.

В связи с этим непонятно, какой правовой статус будет иметь врач-специалист, приглашенный из другой медицинской организации для оказания медицинской помощи нетранспортабельному пациенту, какие у него права и обязанности, можно ли его включать в состав операционной бригады при необходимости хирургического вмешательства, в какой мере на него будет распространяться ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи. В действующем законодательстве эти моменты не оговариваются.

Также возникает вопрос: может ли медицинская организация направить своего медицинского работника в другую медицинскую организацию для оказания медицинской помощи находящемуся там пациенту?

Еще одним из лицензионных требований, указанных в Положении о лицензировании, является наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям.

При намерении осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, необходимо внести изменения в лицензию.

Это также вытекает из общих лицензионных требований, указанных в п. 1 ч. 3 ст. 8 и ч. ч. 1, 2 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее — Закон № 99-ФЗ) <6>.

Из буквального толкования указанных норм следует, что медицинская организация имеет право оказывать медицинскую помощь только в соответствующих установленным требованиям зданиях (помещениях), принадлежащих ей на определенном праве и адреса которых указаны в лицензии. Оказание медицинских услуг не по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанного в лицензии, может быть определено контролирующими органами как нарушение лицензионных требований и может повлечь привлечение юридического лица к административной ответственности на основании ч. ч. 3 или 4 ст. 14.1 или ч. 2 ст. 19.20 Кодекса об административной ответственности Российской Федерации. А в случае, если при оказании медицинской помощи наступил вред здоровью пациента, то в зависимости от обстоятельств дела или наступивших последствий возможно допустить, что будет рассматриваться вопрос о привлечении должностных лиц медицинской организации к уголовной ответственности. В настоящее время сложилась судебная практика, когда медицинские организации привлекают к административной ответственности за проведение медицинских осмотров не по адресу, указанному в лицензии, а по месту нахождения заказчика (смотрите, например, решение Арбитражного суда Краснодарского края от 26 сентября 2017 г. по делу № 32-26477/2017, решение Арбитражного суда Алтайского края от 8 августа 2017 г. по делу № А03-9443/2017, решение Арбитражного суда Иркутской области от 21 декабря 2016 г. по делу № А19-19494/2016). Хотя в данной статье рассматривается ситуация оказания медицинской помощи приглашенным медицинским работникам в помещении хотя и другого, но медицинского учреждения, тем не менее толкование судами лицензионных требований представляет определенный интерес. Так, например, Арбитражный суд Иркутской области, рассматривая вопрос о привлечении юридического лица к административной ответственности, в своем решении указал: «Из содержания статей 3, 18 Закона 99-ФЗ следует, что право на осуществление соответствующего вида деятельности предоставляется юридическому лицу исключительно в отношении адресов, указанных в выданной лицензии в качестве мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Анализ пункта 8 Положения позволяет прийти к аналогичным выводам. Иное является нарушением условий, предусмотренных лицензией» <7>.

<7> Решение Арбитражного суда Иркутской области от 21 декабря 2016 г. по делу № А19-19494/2016 // СПС «КонсультантПлюс».

Таким образом, оказание медицинской помощи медицинским работником, не состоящим в трудовых отношениях с медицинской организаций, где проходит лечение пациент, может повлечь административное наказание за нарушение лицензионных требований как для медицинской организации, пригласившей врача, так и для медицинской организации, его направившей.

С другой стороны, в случае непринятия всех необходимых мер по организации оказания необходимой медицинской помощи должностные лица медицинской организации или лечащий врач нетранспортабельного пациента также могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Изложенное позволяет сделать вывод о необходимости внесения изменений в законодательство с целью устранения имеющихся проблем.

Полагаю возможным расширить понятие «медицинский работник», указанное в п. 13 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ, указав, что этот статус распространяется не только на лицо, работающее в медицинской организации и имеющее трудовые обязанности, но и на лицо, работающее в иной медицинской организации (индивидуального предпринимателя), направленное для оказания медицинской помощи.

По вопросу оказания медицинской помощи не по адресу, указанному в лицензии, считаю необходимым придерживаться позиции, что командирование (направление) медицинского работника в иное медицинское учреждение для оказания медицинской помощи, при указании цели командировки в локальном акте медицинского учреждения, не должно влечь нарушения лицензионных требований. Считаю целесообразным внести дополнения в ст. 18 Закона № 99-ФЗ, указав, что если лицензионные работы (услуги) по адресу, который не указан в лицензии, осуществляются эпизодически, рабочие места для работников лицензиата не образуются, то нового места осуществления лицензионной деятельности не возникает.

1. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента / Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 309 с.

---