Статья: Проблемы оценки деятельности медицинских организаций

(Александров М.А.)

(«Главный врач», 2022, № 11)

«Главный врач», 2022, № 11

Проблема оценки деятельности медицинских организаций и отрасли в целом, помимо теоретического характера, имеет сугубо практическое значение. Без наличия научно обоснованных критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения трудно сказать, насколько эффективно тратятся государственные деньги.

Под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит положительных результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. А здесь мы сталкиваемся с комплексом организационно-методических проблем, которые в настоящее время не решены и вряд ли будут решены в ближайшем будущем.

Во-первых, это несовершенство действующей отраслевой системы статистических показателей в области здравоохранения. Основными ее недостатками являются: чрезмерное укрупнение, что приводит к огрублению моделей; отсутствие интегрированных показателей, в т.ч. широко применяемых за рубежом индексов DALY, QALY и их аналогов, а также отсутствие показателей медико-экономической эффективности. Не используются показатели качества и доступности медицинской помощи (а это основные показатели деятельности медицинской организации), рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования, показатели, связанные с качеством жизни, и т.д. К тому же действующая система статистических показателей не совсем точно отражает реальное положение дел. Практически не применяются выборочные исследования и экспертные оценки. О недостоверности и неадекватности статистических показателей в Российской Федерации свидетельствуют научные исследования.

Например, результаты выборочного обследования населения показали, что общее количество больных артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает в России более 41,6 млн человек, хотя по данным официальной статистики в стране их зарегистрировано всего 7,2 млн <1>.

---

<1> Эти данные в качестве примера взяты из принятой в 90-х годах государственной программы по борьбе с гипертонией.

Другой столь же наглядный пример: в Курске в 1991 году было установлено, что в крови у 29% мужчин и 8% женщин с посмертным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания был обнаружен алкоголь. При этом у 9% мужчин и 3% женщин содержание этанола составляло 4 г/кг, то есть «доза, определенно смертельная даже для относительно здорового организма», а у 2,6% мужчин и 1,3% женщин содержание алкоголя достигало 5 — 6 г/кг, то есть «концентрации, однозначно несовместимой с жизнью». Таким образом, у 11% мужчин и 4% женщин вместо причины смерти «отравление алкоголем» указали другой диагноз, в результате чего эти смерти были внесены в государственную статистику с ошибкой. Вряд ли ситуация изменилась и сейчас. Маловероятно, что фельдшер или врач сельской амбулатории будет ставить своим односельчанам нежелательный в общественном мнении посмертный диагноз «алкогольное отравление», а не более приемлемый диагноз «сердечная недостаточность».

Показатели причин смертности пожилых людей, когда не проводится вскрытие (а это большинство умерших), вообще не выдерживают никакой критики. К отравлениям сюда следует отнести отравления от некачественных медикаментов или лекарственных средств в результате их неправильного назначения, применения самим больным <2> или побочных действий. По данным Американской ассоциации врачей, только в США ежегодно от неправильного назначения или побочных действий лекарств (не от болезней!) умирают около 100 тыс. человек. И вряд ли в нашей стране положение лучше.

---

<2> Пожилые люди часто забывают принимать назначенное лекарство или, наоборот, забывают, что они его уже приняли, и принимают повторно или даже несколько раз.

Во-вторых, критерии оценки медицинских организаций не включают показатели общих затрат, связанных с болезнью человека. Между тем при анализе эффективности необходимо учитывать все расходы больного, его семьи, работодателя и общества в целом, а не только прямые расходы учреждения здравоохранения на оказание медицинской помощи. В связи с «распыленностью» подобной информации и трудностями ее получения собрать такие данные крайне сложно.

И, наконец, в-третьих, это нерешенные методологические и организационные проблемы оценки общественного здоровья, здоровья отдельных социальных групп и индивидуумов. Сюда также можно отнести наличие трудно формализуемого субъективного фактора в здравоохранении, вероятностный характер клинической информации, сложность систем здравоохранения и формирования общественного здоровья. Требует своего уточнения возможность применения показателей для интегрированной оценки деятельности в сфере охраны здоровья населения, т.к. общественное здоровье и вся система здравоохранения относятся к так называемым неупорядоченным многокритериальным множествам, в связи с чем их комплексная оценка затруднена по определению.

Недостатки действующей системы показателей деятельности медицинских организаций и системы здравоохранения в целом представлены в табл. 1.

Таблица 1

Недостатки действующей системы показателей деятельности медицинских организаций и системы здравоохранения в целом

1.	Чрезмерное укрупнение статистических показателей, что приводит к огрублению моделей
2.	Отсутствие интегрированных показателей, в т.ч. широко применяемых за рубежом индексов DALY, QALY и их аналогов
3.	Отсутствие официально утвержденных показателей медико-экономической эффективности
4.	Отсутствие показателей качества и доступности медицинской помощи, рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования и т.д.
5.	Не проводятся выборочные исследования и не даются экспертные оценки
6.	Отсутствуют показатели всех затрат (потерь), связанных с болезнями и преждевременной смертностью людей, что делает невозможным расчет показателей эффективности здравоохранения

Безусловно, приоритетные показатели в области здравоохранения должны определяться на основе анализа заболеваемости и преждевременной смертности с расчетом потерь в человеко-годах активной жизни или путем расчетов индексов DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) или QALY (годы жизни с поправкой на качество жизни). Стратегией государственной политики в области охраны здоровья должно стать снижение уровня заболеваний, распространение которых несет главную угрозу здоровью граждан и национальной безопасности. К ним традиционно относятся три группы заболеваний:

1. болезни, приводящие к высоким показателям преждевременной смертности и инвалидности;

2. болезни, угрожающие репродуктивному здоровью, здоровью матерей и детей;

3. болезни, представляющие особую угрозу вследствие их быстрой распространяемости и опасности (туберкулез, наркомания, СПИД/ВИЧ и ряд других заболеваний).

Таким образом, в основе формирования системы статистических показателей деятельности здравоохранения должно быть научно обоснованное установление приоритетов при самом широком использовании медико-экономического анализа. Необходима технология на основе анализа статистических данных, использования математических методов и системного анализа, процессного подхода, изучения соответствующего отечественного и зарубежного опыта. При правильном определении приоритетов и разработке адекватной системы показателей деятельности здравоохранения даже весьма скромные расходы могут привести к хорошим результатам.

В последние годы государством сделаны существенные инвестиции в здравоохранение. Однако они не позволили значительно улучшить ситуацию в области охраны здоровья населения, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями. Отставание уровня развития российского здравоохранения от уровня развитых стран значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики.

Основной целью государственной политики в области здравоохранения являются сохранение и укрепление здоровья населения нашей страны путем формирования благоприятной среды обитания и совершенствования системы оказания медицинского обслуживания, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Каждой поставленной задаче в области здравоохранения должны соответствовать количественно измеримые показатели. Для каждого выбранного количественного значения показателя должно быть приведено его обоснование. Таким обоснованием могут служить межстрановые сравнения, примеры так называемой лучшей практики, медико-демографические прогнозы или иные расчеты.

При разработке системы показателей (индикаторов) должно использоваться минимальное количество показателей при сохранении полноты информации и своевременности ее представления. Как правило, по каждой задаче должно быть не более трех показателей. В случае использования большего их числа показатели можно разделить на основные и дополнительные.

Используемые показатели должны быть адекватны, точны, объективны, достоверны, однозначны (следует избегать излишне сложных показателей), экономичны (получение отчетных данных должно производиться с минимальными затратами, применяемые показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации), сопоставимы, уникальны. Кроме того, в число используемых показателей должны обязательно включаться критерии, характеризующие уровень удовлетворенности потребителей услуг в области здравоохранения.

Рассмотрим более подробно задачу «повышение эффективности системы организации медицинской помощи» и принципы разработки показателей для оценки степени ее решения. Данная задача включает в себя следующие подзадачи:

• обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах;
• развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли профилактического лечения лиц, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям;
• совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе;
• оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;
• обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи, включая реабилитационные методы и санаторно-курортное лечение;
• развитие системы охраны здоровья матери и ребенка на всех этапах оказания медицинской помощи, включая совершенствование проведения профилактических мероприятий в части охраны здоровья детей и подростков, совершенствование оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях;
• открытие в сельской местности кабинетов врачей общей практики и семейных врачей;
• разработка и реализация мер по сокращению потерь трудоспособного населения путем снижения смертности от управляемых причин;
• развитие системы предоставления медико-социальной помощи, в том числе помощи, оказываемой пожилому населению на дому, координация взаимодействия системы здравоохранения с системой социальной защиты, повышение роли и расширение функций среднего персонала при оказании медицинской помощи лицам старшего возраста;
• развитие инновационной деятельности медицинских и научных организаций для разработки и внедрения эффективных медицинских технологий;
• обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов (по полному тарифу) на оказание этого вида помощи;
• увеличение государственных инвестиций, направленных на укрепление материально-технической базы медицинских организаций для оснащения их современным лечебно-диагностическим медицинским оборудованием и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими качественное оказание медицинской помощи;
• формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов, и страхование профессиональной ответственности работников здравоохранения, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служебных обязанностей;
• расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;
• совершенствование механизмов участия государственных медицинских учреждений, подведомственных различным федеральным органам исполнительной власти, в обязательном медицинском страховании и реализации государственных гарантий;
• использование проектного метода для совершенствования организации медицинской помощи (реализация пилотных проектов в регионах), тиражирование накопленного опыта эффективных преобразований в указанной сфере;
• оптимизация соотношения врачебного и среднего медицинского персонала.

Понятно, что для решения указанных задач необходимо разработать систему показателей. Сделать это не так сложно. Например, для показателя доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи нужно определить количество нуждающихся в ней, сроки ожидания, рекомендованные сроки поступления на лечение, провести расслоение по нозологиям, социальным и возрастным группам больных, территориям их проживания. Для более детального анализа можно изучить выявляемость этих заболеваний на местах, качество обследования, работу комиссий по направлению больных и т.д. Таким образом, для оценки степени решения этой задачи требуется как минимум несколько показателей. Их количество будет зависеть от потребностей управления. Аналогично можно разработать показатели и для остальных задач.

Таким образом, исходя из вышесказанного можно сформулировать некоторые методологические принципы формирования показателей эффективности деятельности медицинских организаций:

1. использование системного подхода. Необходим учет всех прямых и косвенных затрат (потерь) и всех результатов, связанных со здравоохранительной деятельностью (медицинских, социальных, морально-этических, экономических);

2. использование процессного подхода. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию моделирования. При этом можно использовать промежуточные или косвенные показатели;

3. использование ситуационного подхода. Показатели эффективности меняются в зависимости от потребностей общества и государства. То, что эффективно для решения одних приоритетных задач, может быть неэффективно при решении других. Также необходимы учет потребностей органов управления здравоохранением в соответствующих показателях и установление приоритетов при формировании системы показателей;

4. информационное обеспечение. Требуется формирование и использование соответствующих БД, в т.ч. не входящих в систему здравоохранения. Это необходимо для формирования и расчета интегрированных показателей;

5. экономичность использования показателей. Показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации. Целесообразно использование выборочных исследований и экспертных оценок;

6. единство микро- и макроанализа. Показатели не должны быть слишком укрупненными, как и излишне детализированными, что затрудняет их восприятие. Для чрезмерно укрупненных показателей целесообразно использование метода расслоения.

Подписано в печать

26.10.2022

---