Статья. «Проблемы оплаты медицинских услуг, оказанных иностранным гражданам России в условиях ОМС»

(Е. Н. Лесниченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 5)

ПРОБЛЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ

Система здравоохранения действует в условиях ограниченных финансовых ресурсов, поэтому проблема компенсации денежных средств, затраченных на оказание медицинских услуг, является одной из актуальных на сегодняшний день. Администрация ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» в последние годы сталкивается с тем, что определенная доля оказанных медицинских услуг остается не оплаченной. В частности, это касается медицинских услуг, оказанных иностранным гражданам, временно пребывающим в Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ, закрепляется право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений [1]. То есть финансирование «бесплатных медицинских услуг» идет из бюджетных фондов, а также внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования [2]. Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения РФ являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. Для работающего населения страхователями являются юридические и физические лица, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации отчисляют налоги (3,1% фонда заработной оплаты труда) в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС [3].

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ [4]. Они, как правило, имеют постоянное место жительство, постоянную работу и оплачивают налоги, как и граждане РФ.

Таким образом, граждане РФ и иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России, обязаны иметь полис обязательного медицинского страхования, и имеют право при наличии данного документа получать бесплатную медицинскую помощь в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».

Но достаточно большое количество иностранных граждан, приехав в Россию, имеют проблему с временной регистрацией, перебиваются случайными заработками, работают на предприятиях неофициально (особенно в строительной сфере), и, как следствие неофициальной работы, налоги на их заработную плату не оплачиваются, а они не имеют социального пакета.

Внешний миграционный поток на территорию Краснодарского края за последние четыре года возрос с 5546 человек в 2004 году до 14743 человек 2007 году, то есть увеличился на 266%. Из их числа несовершеннолетние за данный период составили 14,3% (табл. 1) <*>.

<*> По данным Территориального органа ФС государственной статистики по Краснодарскому краю.

Отметим, что порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, временно прибывшим в РФ, определяется Правительством Российской Федерации, а порядок оказания медицинской помощи иммигрантам-беженцам устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации [6].

Пункт 5 ст. 16 «Порядок оформления приглашений на въезд в Российскую Федерацию» Федерального закона РФ от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ», а также Постановление от 24.03.2003 № 167 «О порядке предоставления гарантий материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранных граждан и лиц без гражданства на период их пребывания в РФ» определяют, что в случае, если иностранный гражданин въехал в РФ по приглашению, то приглашающая сторона гарантирует материальное, медицинское и жилищное обеспечение иностранному гражданину.

Гарантиями материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранного гражданина на период его пребывания в Российской Федерации являются гарантийные письма приглашающей стороны о принятии на себя определенных обязательств, а для физических лиц дополнительно сведения о доходах (денежных средствах), позволяющих обеспечить выполнение вышеназванных обязательств.

В частности, это обеспечение приглашающей стороной иностранного гражданина на период его пребывания в Российской Федерации страховым медицинским полисом, оформленным в установленном порядке, или предоставление иностранному гражданину при необходимости денежных средств для получения им медицинской помощи. В некоторых случаях международным договором предусматриваются равные права граждан различных государств на получение скорой и неотложной медицинской помощи. Например, Соглашение от 24.11.1998 «О взаимном предоставлении гражданам Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации, равных прав в получении скорой и неотложной медицинской помощи».

   │                                                   61

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г 2008 г.

Постановлением Правительства РФ от 11.12.1998 № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ, и российских граждан при выезде из РФ» определен порядок медицинского страхования иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляют российские страховые организации на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, или иностранные страховые организации, заключившие договор с российской страховой организацией, имеющей лицензию на проведение страхования данного вида, или с сервисной организацией, обеспечивающей оказание медицинской помощи в объеме, не меньшем, чем предусмотрено «Минимальным перечнем» (Приложение к Приказу МЗ РФ от 29.01.1999 № 27; Приказ МЗ РФ от 06.08.1999 № 315).

Минимальный объем страхового покрытия по страховым полисам, оформляемым при въезде в Российскую Федерацию или при выдаче российской въездной визы, должен обеспечивать оплату медицинской помощи и медико-транспортных услуг, согласно Приложению к Приказу МЗ РФ от 29.01.1999 № 27:

• медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастном случае в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и/или/ снятия острой боли;
• транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая расходы на медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в медицинское учреждение, при переводе в другое лечебно-профилактическое учреждение;
• посмертная репатриация (транспортировка) останков.

Логическим завершением нормативной базы, определяющей порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся на территории Российской Федерации, является Постановление Правительства РФ от 01.09.2005 № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации». В этом Постановлении оговаривается, что скорая медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства. После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе либо согласно договору медицинского страхования (добровольного или обязательного) [6].

Плановая медицинская помощь оказывается при условии предоставления иностранными гражданами необходимой медицинской документации (выписки из истории болезни, данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований), гарантийного обязательства по оплате фактической стоимости медицинской помощи и предоплаты лечения в предполагаемом объеме [7].

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» Департамента здравоохранения Краснодарского края является крупным многопрофильным лечебно-профилактическим детским медицинским учреждением Краснодарского края, школой передового опыта, клинической базой восьми кафедр Кубанской государственной медицинской академии, базового медицинского училища и медицинского колледжа. ГУЗ «ДККБ» ДЗ КК рассчитано на 826 коек, обеспечивает оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи детям, как из Краснодарского края, так и из других субъектов Российской Федерации, руководствуясь Концепцией развития здравоохранения и в соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Основной задачей остается дальнейшее расширение доступности учреждения для детей, особенно в части оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

В ГУЗ «ДККБ» Департамента здравоохранения Краснодарского края кроме граждан, проживающих на территории Краснодарского края и других субъектов Российской Федерации, медицинскую помощь получают граждане иностранных государств. За период с 1 января 2004 г. по 1 января 2009 г. их количество составило 218 человек (рис. 1, табл. 2).

Наибольшее количество таких пациентов — граждане бывших союзных республик. Удельный вес их за период с 2004 по 2009 гг. составил 95,2%. Из Дальнего Зарубежья получили медицинскую помощь в стационарных отделениях ДККБ всего в 12 случаях.

Из анализа данных табл. 3 следует, что наибольшее количество иностранных пациентов поступает в лечебное учреждение из Абхазии (54,7% от общего объема всех иностранцев). На втором месте — дети из Украины (10,5%); на третьем месте — из Армении (8,4%).

Ребенок С., 30.08.2001 года рождения, гражданин республики Узбекистан, приехал на летний отдых к бабушке в пос. Венцы — Заря Гулькевичского района. Попал в дорожно-транспортное происшествие 1 июля 2008 года в 10 ч. 40 мин. Потерпевший С. катался на велосипеде во дворе дома. Был сбит водителем М. мусоровоза, принадлежавшего компании «Экоюгтранс-Комплекс». Получил тяжелую сочетанную травму, закрытую черепно-мозговую травму, ушиб головного мозга, травму живота, разрыв поджелудочной железы, брыжейки толстого кишечника, большого сальника, забрюшинную гематому, гемоперитонеум, перелом крестцово-подвздошного сочленения слева.

По степени тяжести состояния С. переведен из Центральной больницы Гулькевичского района в ГУЗ «ДККБ» 6 июля 2008 года по линии санавиации. В хирургическом отделении № 3 ГУЗ «ДККБ» пролечился с 07.07.2008 по 29.07.2008, то есть 22 койко-дня.

Стоимость выезда бригады специалистов ОЭПКМП в г. Гулькевичи составила 4940,10 руб. (четыре тысячи девятьсот сорок рублей 10 коп.) и была оплачена из бюджета Краснодарского края, но стоимость лечения в хирургическом отделении, которая составила 52831,02 руб. (пятьдесят две тысячи восемьсот тридцать один руб. 02 коп.), легла прямыми убытками на больницу по трем причинам:

• больница не имеет разрешение на оказание платных медицинских услуг;
• больница не имеет бюджетных коек, а оказанные медицинские услуги оплачиваются из фонда ОМС или целенаправленно из бюджетов, согласно определенным программам;
• ребенок С. не имеет полис ОМС.

Поскольку ребенок С. является иностранным гражданином, который не имеет медицинскую страховку на время проживания в РФ, виновным в тяжести его состояния является гражданин РФ, и его лечение не может быть оплачено из фонда обязательного медицинского страхования, то администрация ГУЗ «ДККБ» была вынуждена обратиться за возмещением затрат за лечение данного ребенка в страховую компанию «Росгосстрах», где компания «Экоюгтранс-Комплекс» страховала автогражданскую ответственность работающих водителей и транспортные средства. Больнице будет проблематично возместить затраченные денежные средства на лечение больного С., поскольку в пункте 4 статьи 11 «Действия страхователей и потерпевших при наступлении страхового случая» Федерального закона РФ от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» отмечено, что имеет право выдвинуть требования о страховой выплате, прежде всего потерпевший, которому причинили вред, а также лица, понесшие ущерб в результате смерти кормильца, наследников потерпевших и других лиц, которые в соответствии с гражданским законодательством имеют право на возмещение вреда, причиненного им при использовании транспортных средств иными лицами. Может ли третье лицо требовать возмещение денежных средств, затраченных на лечение потерпевшего, — об этом в Законе ничего не говорится, так как «вред» и «затраты» — слова по значению разные.

Анализ нормативно-правовых документов, данных о пролеченных больных и о количестве выставленных счетов в СМО по ОМС с января 2004 г. по 1 января 2009 г. показал, что в Российской Федерации существует законодательная база, которая позволяет обеспечивать материальное возмещение лечебно-профилактическим учреждениям за оказание медицинских услуг иностранным гражданам, но на деле оплату за лечение такого рода пациентов получить практически невозможно. Экономический анализ объемов медицинской помощи, затраченных и не возмещенных денежных средств показывает, что либо лечебно-профилактические учреждения должны иметь определенное количество бюджетных коек для оказания медицинской помощи иностранным гражданам, либо администрация Краснодарского края должна изыскать пути организации обязательного страхования иностранных граждан при въезде в Российскую Федерацию наряду с выдачей миграционной карты (см. Постановление Правительства РФ от 16.08.2004 № 413 «О миграционной карте»).

Личный опыт работы в Государственном учреждении здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» в г. Краснодаре показал, что с 2004 по 2009 гг. из 218 детей иностранных граждан, получивших высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь в ГУЗ «ДККБ», только два пациента — один из Белоруссии (в 2007 г.), другой из Таджикистана (в 2008 г.) — были застрахованы должным образом, в соответствии с нормативными документами, определяющими порядок медицинского страхования иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации.

Больная Д., 22.12.1996 года рождения, уроженка Республики Беларусь, находилась на отдыхе в Краснодарском крае, в санатории «Белая Русь». 17 апреля 2007 года заболела краснухой, 4 мая состояние ребенка ухудшилось, появились жажда, частые мочеиспускания, боли в животе, тошнота, при обследовании выявлена гипергликемия 23,5 ммоль/л, ребенок госпитализирован в реанимационное отделение Центральной районной больницы г. Туапсе, где был установлен диагноз: «Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, впервые выявленный. Прекоматозное состояние»

В реанимационном отделении ЦРБ получала инфузионную терапию, инсулинотерапию.

После улучшения состояния, 5 мая переведена в специализированное эндокринологическое отделение ГУЗ «ДККБ» для дальнейшего лечения.

Больной было проведено обследование и лечение в течение 8 койко-дней (с 5 мая по 13 мая 2007 г.). Затраты составили 6302 руб.

Девочка в Россию выехала с группой подростков, нуждающихся в санаторно-курортном лечении. Вся группа была застрахована минской страховой компанией «Белэксимгарант» по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней в поездке заграницей. При госпитализации девочки в ГУЗ «ДККБ» сопровождающим лицом был предоставлен страховой полис и список застрахованных. По истечении госпитализации администрацией ДККБ был направлен счет и выписка из истории болезни ребенка в ассистирующую московскую компанию «Корис» для выплаты денежных средств, затраченных на лечение. Больница получила от страховой компании выставленную в счете сумму в полном объеме.

Больная Н., 20.01.2006 года рождения, уроженка республики Таджикистан, в ночь с 21 на 22 августа 2008 года доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ «ДККБ» бригадой скорой помощи в связи с затянувшимся приступом удушья. Мама с ребенком 20 июля 2008 года приехала в гости к старшему сыну, который проживает в г. Краснодаре. С августа месяца, в период цветения сорных трав (амброзии, полыни, лебеды, подсолнечника), у девочки начались частые приступы удушья до 3-4 раз в сутки с преобладанием ночных симптомов, дистанционные хрипы, приступообразный непродуктивный мучительный кашель. У ребенка появилась сыпь на коже лица, туловища и конечностей; кожный зуд; водянистые выделения из носа, чихание, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, снижение аппетита. По результатам аллергологического обследования, у ребенка была выявлена высокая степень сенсибилизации, которая проявилась в аллергенной среде Краснодарского края.

Специалистами ГУЗ «ДККБ» установлен диагноз: «Бронхиальная астма, среднетяжелое течение, фаза обострения. ДН I-II ст. Аллергический ринит, фаза обострения. Аллергический дерматит. Аномалия формы желчного пузыря (фиксированный загиб в теле)».

Больной проведено обследование и лечение в течение 12 койко-дней. За время наблюдения в отделении у ребенка отмечались четыре приступа удушья, практически ежедневные утренние аналоги приступов в виде дистанционных хрипов, приступы непродуктивного приступообразного кашля на фоне привычных нагрузок, в связи с нестабильностью состояния ребенку была назначена терапия с включением стероидов парентерально, ингаляционные стероиды через небулайзер; преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут., метилксантины, антигистаминные препараты парентерально, холинолитики ингаляционно. Только на фоне данной комбинированной терапии с включением стероидов удалось стабилизировать состояние ребенка. Ребенок выписан с улучшением.

Девочка 22 июля была застрахована Московской страховой компанией «Оранта» по страхованию финансовых рисков, связанных с непредвиденными расходами граждан, въезжающих на территорию Российской Федерации и путешествующих по РФ и странам СНГ. По правилам данного вида страхования, одним из страховых случаев является несчастный случай или внезапное заболевание, повлекшее за собой обращение Застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение в результате несчастного случая или внезапного заболевания, требующего немедленного медицинского вмешательства. При госпитализации девочки в ГУЗ «ДККБ» мамой был предоставлен страховой полис и по истечении госпитализации администрацией ДККБ был направлен счет и выписка из истории болезни ребенка в ассистирующую московскую компанию «Глобал Вояджер Асстанс» для выплаты денежных средств, затраченных на лечение. Администрации больницы удобно получать денежные средства за оказанные медицинские услуги иностранным гражданам через страховые компании. Но на практике только два вышеназванных ребенка были застрахованы. А несчастным случаям или внезапным заболеваниям подвержены дети, особенно младшего возраста.

Проведенный автором анализ нормативно-правовых документов показал, что в Российской Федерации существует законодательная база, которая позволяет обеспечивать материальное возмещение лечебно-профилактическим учреждениями за оказание медицинских услуг гражданам РФ, иностранным гражданам, как постоянно, так и временно находящимся в РФ.

Российское гражданство не только дает право на бесплатное получение медицинской помощи, но и возлагает определенные социальные обязательства, в частности, оплату налогов. Представляется не совсем этично бремя ответственности за лечение иностранных граждан возлагать на плечи российских налогоплательщиков. Все цивилизованное человечество живет в странах с более или менее сформированной социальной рыночной экономикой и для иностранных граждан, въезжающих в РФ, оплата медицинской страховки — факт закономерный. Сложившаяся ситуация на страховом рынке медицинских услуг дает толчок, чтобы краевая администрации смогла сконцентрировать полномочия, необходимые для введения закона об обязательном медицинском страховании иностранных граждан, временно въезжающих в Краснодарский край. Целесообразно организовать на местном уровне работу по данному виду страхования.

С нашей точки зрения, въезжающие иностранные граждане обязаны оформлять медицинскую страховку при получении миграционной карты либо при регистрации по месту временного проживания. При этом вид страхования может быть либо ДМС, либо страхование финансовых рисков, связанных с непредвиденными расходами граждан, въезжающих на территорию РФ и путешествующих по территории РФ. В данном виде страхования одним из страховых случаев считается несчастный случай или внезапное заболевание, повлекшее за собой возмещение расходов, связанных с необходимостью получить медицинскую помощь в ЛПУ, стоматологических кабинетах, приобретение лекарств, выписанных врачом на момент оказания медицинской помощи.

Администрация Краснодарского края должна изыскать пути организации обязательного страхования иностранных граждан при въезде в Российскую Федерацию наряду с выдачей миграционной карты [8].

1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с изм., внесенными Указами Президента РФ от 09.01.1996 № 20, от 10.02.1996 № 173, от 09.06.2001 № 679).

2. Статья 12 Закона РФ № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ред. от 02.04.1993 № 4741-1.

3. Статья 2 Закона РФ № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ред. от 23.12.2003 № 185-ФЗ.

4. Статья 7 Закона РФ № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ред. от 02.04.1993 № 4741-1.

5. Статья 18 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1992 № 5487-1 в ред. ФЗ от 22.08.2004 № 122-ФЗ.

6. Пункты 3, 4 Постановления Правительства РФ от 01.09.2005 № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ».

7. Пункт 7 Постановления Правительства РФ от 01.09.2005 № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории РФ».

8. Постановление Правительства РФ «О миграционной карте» от 16.08.2004 № 413.