Статья: Проблемы оказания паллиативной помощи и пути их решения

(Кулагин Л.А.)

(«Главный врач», 2020, № 9)

Во многих странах мира отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе находящихся в терминальной стадии их развития, и нуждающихся в оказании паллиативной помощи. Рост количества таких больных связан, в том числе и со старением населения, особенно в развитых странах.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь как «...активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей».

Вопросы оказания паллиативной помощи и вопросы эвтаназии являются актуальными не только в России, но и во многих зарубежных странах. При этом проблемам инкурабельных больных необходимо уделять гораздо больше внимания, позволяя каждому пациенту и членам его семьи получать необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.

К контингенту больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Данные экспертов ВОЗ свидетельствуют, что ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Большая часть инкурабельных пациентов — лица пожилого и старческого возраста, имеющие множественные сопутствующие заболевания.

По статистике в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше.

Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.

В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:

• инкурабельные онкологические больные;
• пациенты, перенесшие инсульт;
• больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Также необходима паллиативная помощь пациентам с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно-суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др.).

Большое значение при этом приобретает гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Не вызывает сомнения тот факт, что существующее в обществе уважение к человеку должно быть направлено к каждой отдельной личности и особенно к таким явлениям, как жизнь и смерть.

Целью паллиативной помощи является не поощрение «ускорять наступление смерти», а достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабельных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, и их родственников. Для этого необходим комплексный подход к решению целого ряда проблем.

В последние годы во многих странах стал активно обсуждаться вопрос о возможности применения эвтаназии для тяжелых инкурабельных больных. Однако каждое государство относится к решению данной проблемы по-разному, исходя из своих исторических, политических и религиозных принципов. Например, в США проблема оказания паллиативной помощи и эвтаназии, как и во всем мире, существует, но она обсуждается в средствах массовой информации достаточно корректно. При этом проводимые исследования тактично поддерживают идею бороться за жизнь инкурабельного пациента при любых обстоятельствах, позволяя обеспечивать наиболее оптимальное в данных условиях качество его жизни. В настоящее время эвтаназия в США законодательно запрещена.

Результаты социологического опроса инкурабельных больных, проведенного в 1995 г. в Соединенных Штатах Америки, продемонстрировали, что 9% из опрошенных пациентов высказали желание помочь им умереть, что было обусловлено не только болью и слабой социальной поддержкой, но и глубиной депрессии опрашиваемых. После двух недель индивидуальных занятий с психотерапевтом 2/3 этих пациентов категорически отказались от желания смерти, что свидетельствует о чрезвычайно важном психотерапевтическом аспекте работы с тяжелыми инкурабельными больными.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тысяч онкологических больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь.

На современном этапе развития российского здравоохранения существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным и в первую очередь — онкологическим больным (центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров и др.). При этом выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит как от региональных особенностей территориального построения и специфики структуры сети городских и сельских лечебно-профилактических учреждений территорий, кадровых ресурсов, так и от уровня финансирования и материально-технической базы учреждений здравоохранения. Весьма актуальной является проблема оказания паллиативной помощи жителям малых территорий и населенных пунктов.

Приказом Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019 утверждено Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья. С учетом значимости проблемы Приказом Минздрава России от 03.10.2019 № 831 утверждена ведомственная целевая программа «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи», а Правительством РФ утвержден План мероприятий («дорожная карта») «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи» до 2024 года».

Разослано письмо Минздрава России от 09.06.2018 № 28-2/1223 «О направлении для учета в работе комплекта организационных и методических рекомендаций по вопросу улучшения организации и проведения патронажа лиц старше трудоспособного возраста, в том числе инвалидов, маломобильных пациентов, пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи» (вместе с Методическими рекомендациями по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения, Методическими рекомендациями «Выявление и профилактика жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми в специализированных учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Помощь жертвам жестокого обращения», Методическими рекомендациями по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения).

Основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больному становится обеспечение, насколько это возможно, качества жизни, достойного человека на его завершающем этапе.

Еще в 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем Официальном докладе отметил: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии».

Система паллиативной помощи предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем больного и членов его семьи. В настоящее время концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются.

К большому сожалению, в настоящее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются явно недостаточно, если учитывать количество таких больных. Основные резонансные темы в СМИ по паллиативной медицине — это неудовлетворительное обеспечение обезболивающими средствами, особенно в случае суицида таких лиц.

Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторных условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.

Необходимо отметить, что в образовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи представлены недостаточно.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости введения преподавания основ паллиативной помощи не только студентам вузов, но и на последипломном этапе как для врачей всех специальностей, так и для организаторов здравоохранения. В то же время в средних специальных учебных заведениях по подготовке сестринского персонала вопросам организации паллиативной помощи уделяется значительно больше внимания, чем в медицинских вузах.

Паллиативная медицина направлена на достижение по возможности оптимального в конкретной ситуации качества жизни больного и его семьи, решение психологических, социальных, правовых и духовных проблем. В связи с этим одной из актуальных по социальной значимости задач организации паллиативной помощи является оказание помощи родственникам.

Одного умирающего больного окружает 7 — 10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Среди окружения больного формируется так называемый хронический дистресс (по некоторым данным смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%). Работая с родственниками, паллиативная служба позволяет им выйти на работу, приступить к исполнению своих гражданских обязанностей, снижает расходы здравоохранения на купирование последствий хронического дистресса.

Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о подверженности работников паллиативной медицины формированию состояний личностной дезадаптации. Ряд исследователей отмечают, что наиболее напряженной областью медицины по психоэмоциональной нагрузке является онкология.

К числу факторов риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический «феномен (синдром) выгорания».

Основой концепции современной паллиативной медицины является качество жизни как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, социальных, правовых и духовных программ помощи больному и его семье. Все аспекты качества жизни взаимосвязаны в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким.

В целом круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они в конечном счете направлены на решение основной комплексной задачи — максимально возможное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.

Основные направления деятельности по повышению качества и доступности паллиативной медицинской помощи.

Как было указано выше, 28 июля 2020 г. Правительством РФ утвержден План мероприятий («дорожная карта») «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи» до 2024 года». Документ направлен на повышение качества жизни пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, а также рост удовлетворенности пациентов (их законных представителей), родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом, доступностью паллиативной медицинской помощи, обеспечением лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому.

Задачами «дорожной карты» являются:

• совершенствование нормативно-правового регулирования и гармонизация нормативных правовых актов Российской Федерации и субъектов РФ, регулирующих организацию оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья;
• повышение доступности и качества обезболивания, включая расширение номенклатуры лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, используемых при лечении болевого синдрома у взрослых и детей;
• развитие инфраструктуры для оказания паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ, в том числе за счет субсидий, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ в целях софинансирования реализации государственной программы, содержащей мероприятия по развитию системы паллиативной медицинской помощи;
• развитие отдельных направлений оказания паллиативной медицинской помощи (в перинатальном и неонатальном периодах; лицам, признанным нуждающимися в оказании паллиативной медицинской помощи в детском возрасте, по достижении ими совершеннолетия; пациентам с социально значимыми заболеваниями в терминальной стадии развития; гражданам без регистрации по месту пребывания; иностранным гражданам; гражданам, в период отбывания наказания в местах лишения свободы; гражданам, получающим медицинскую помощь в ведомственных медицинских организациях);
• обучение медицинских работников, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе ведения (контроля) болевого синдрома;
• информирование населения по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи;
• реализация мультидисциплинарного подхода к оказанию паллиативной медицинской помощи, в том числе за счет взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья.

Контрольные показатели «Дорожной карты»

Наименование контрольного показателя	Единица измерения	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год	2023 год	2024 год
Доля пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь из общего числа пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи	процент	54	60	65	70	75	90
Обеспеченность выездными патронажными бригадами паллиативной медицинской помощи:
к взрослым, на 100 000 взрослых	число выездных патронажных бригад паллиативной медицинской помощи	0,33	0,5	0,7	0,8	0,8	0,8
к детям, на 50 000 детей	число выездных патронажных бригад паллиативной медицинской помощи	0,3	0,5	0,6	0,6	0,6	0,6
Доля пациентов, переведенных из структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, в организации социального обслуживания от общего числа пролеченных пациентов по паллиативной медицинской помощи	процент (по данным мониторинга)	1,7	2	2	2	2	2
Объем заявленной субъектами РФ потребности в лекарственных препаратах, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, рассчитанной в соответствии с методическими рекомендациями (60-дневный курс обезболивания) <1>:	процент
в инвазивных лекарственных формах	процент	85	90	90	95	95	95
в неинвазивных лекарственных формах короткого действия	процент	15	30	40	60	70	90
в неинвазивных лекарственных формах пролонгированного действия	процент	50	60	70	80	90	95
Полнота выборки лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, субъектами РФ в рамках заявленных потребностей в соответствии с планом распределения наркотических средств и психотропных веществ:	процент
в инвазивных лекарственных формах	процент	85	85	90	95	95	95
в неинвазивных лекарственных формах короткого действия	процент	5	20	40	60	70	80
в неинвазивных лекарственных формах пролонгированного действия	процент	40	50	60	65	75	80
Число врачей (физических лиц на занятых должностях) в медицинских организациях и структурных подразделениях, оказывающих паллиативную специализированную медицинскую помощь	число врачей	592	724	856	988	1 120	1 252
Число субъектов РФ, в которых некоммерческие организации, осуществляющие свою деятельность в сфере охраны здоровья, получили меры государственной поддержки, в том числе в форме субсидии из бюджетов субъектов РФ, на оказание услуг, предусматривающих медико-социальное сопровождение лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, включая организацию оказания паллиативной медицинской помощи и содействие в ее получении	число субъектов	6	8	9	10	11	12
Число некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, которые получили меры государственной поддержки, в том числе в форме субсидии из бюджетов субъектов РФ, на оказание услуг, предусматривающих медико-социальное сопровождение лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, включая организацию оказания паллиативной медицинской помощи и содействие в ее получении	число социально ориентированных некоммерческих организаций	10	11	12	13	14	15
Удовлетворенность пациентов (их законных представителей), родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом, качеством паллиативной медицинской помощи, обеспечением лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества, и медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому	процент от числа опрошенных (по данным Общероссийского народного фронта)	25	35	45	55	65	75

---

<1> См. Приказ Минздрава РФ от 16.11.2017 № 913 «Об утверждении методических рекомендаций по определению потребности в наркотических средствах и психотропных веществах, предназначенных для медицинского применения».

Список использованных нормативно-правовых актов и методических документов в области организации паллиативной помощи:

1. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи (утв. Минздравсоцразвития России 22.09.2008 № 7180-РХ).

2. План мероприятий («дорожная карта») «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи» до 2024 года», утв. Правительством РФ 28.07.2020 № 6551п-П12.

3. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России от 31.05.2019 № 372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

4. Письмо Минздрава России от 09.06.2018 № 28-2/1223 «О направлении для учета в работе комплекта организационных и методических рекомендаций по вопросу улучшения организации и проведения патронажа лиц старше трудоспособного возраста, в том числе инвалидов, маломобильных пациентов, пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи».

5. Приказ Минздрава России от 03.10.2019 № 831 «Об утверждении ведомственной целевой программы „Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи“.»

Подписано в печать

26.08.2020

---