Статья. «Проблемы обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи»

(В. И. Перхов)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 12)

ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Финансово-экономический кризис приводит к возникновению дополнительных экономических, социальных, психологических и иных факторов, оказывающих пагубное влияние на здоровье населения, росту потребности граждан в услугах системы общественного здравоохранения. При этом общее снижение платежеспособного спроса населения ограничивает возможности увеличения объемов деятельности медицинских учреждений по оказанию платных медицинских услуг. Все это предъявляет повышенные требования к результативности управления в системе общественного здравоохранения, а также к эффективности использования ресурсов, имеющихся в распоряжении системы.

Ограниченность ресурсов системы общественного здравоохранения заставляет также вырабатывать нормы и рекомендации по их размещению, отраженные в нормативных актах. Система нормирования в отечественном здравоохранении появилась в советское время, наряду с весьма жесткой системой планирования, которая в сочетании с жестким администрированием позволяла поддерживать баланс между имеющейся сетью ЛПУ и средствами, выделявшимися на ее финансирования. В стране была сформирована система здравоохранения, в рамках которой медицинские услуги оказывались государственными медицинскими учреждениями населению бесплатно. Государственный сектор в сфере здравоохранения являлся областью, где воплощались коллективные социальные ценности, которые не могут быть реализованы за его пределами, в том числе через рынок. Однако в советское время недостаточное значение придавалось проблеме обеспечения эффективности в здравоохранении, а также соответствия объема имеющихся ресурсов объему гарантированной населению медицинской помощи.

В современной бюджетно-страховой государственно-муниципальной системе здравоохранения России способом балансировки объема имеющихся общественных ресурсов и объема медицинских услуг является установление нормативов: на объемы медицинской помощи и на расходы по ее оказанию. Эти нормативы содержатся в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее по тексту — Программа).

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ) Программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, определенные для двух основных государственных источников: бюджета и системы ОМС. Эти нормативы — основа для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования.

Де-факто Программа определяет то, ради чего вообще существует институт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а именно для обеспечения конституционного права граждан на медицинскую помощь, предоставляемую на безвозмездной и безвозвратной основе.

Наиболее существенная часть ресурсов системы здравоохранения направляется на обеспечение населения стационарной медицинской помощью, расходы на оказание которой составляют более 60% всех расходов на «бесплатную» медицинскую помощь и в 1,7 раза превышают следующие по величине поликлинические расходы. При этом оценка объемов финансирования плановых показателей стационарной медицинской помощи, гарантированной населению в 2006-2008 гг., свидетельствует об отсутствии дефицита финансового обеспечения Программы в масштабах страны.

В таблице 1 представлена динамика нормативных и фактических показателей стационарной медицинской помощи, согласно форме № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (введена в действие с отчета за 2001 год, утверждена совместным Приказом Минздрава России и ФФОМС от 3 декабря 2001 года № 426/N 67).

Год <*>	Нормативные показатели					Фактические показатели
	Стоимость 1 койкодня в стационаре	Подушевое финансовое обеспечение ПГГ (руб. на 1-го жителя)	Объемы помощи (число койкодней на 1 жителя)	Всего койкодней (млн.)	Стоимость объемов помощи (млрд. руб.)	Проведено в рамках ПГГ койкодней (млн.)	Стоимость объемов помощи (млрд. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
2006	588,4	1896,1	2,812	406,5	239,21	428,7	293,7
2007	674,3	1896,1	2,812	399,9	269,67	414,2	356,5
2008	758,9	2134,0	2,812	399,3	303,05	408,7	457,5

---

<*> При расчетах использовались показатели численности населения Российской Федерации в 2006, 2007 и 2008 годах — 144,576; 142,221; 142,009 млн. человек, соответственно.

Таким образом, в целом за три года на оказание стационарной помощи населению в государственных и муниципальных медицинских учреждениях было запланировано израсходовать 811,9 млрд. рублей, а фактически затрачено 1 107,7 млрд. рублей финансов, то есть на 295,8 млрд. рублей больше, чем запланировано.

В части больничной помощи мы провели собственную оценку финансовой обеспеченности Программы. Для этой цели мы использовали показатели двух разных форм отчетности за один и тот же год (2007) — № 62 и № 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения», а также нормативные (рекомендуемые) показатели стоимости одного койко-дня в разрезе профилей коечного фонда.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основе использованной методики оценки финансовой обеспеченности Программы в части больничной помощи лежит сопоставление фактических расходов на стационарную помощь с расчетными объемами расходов.

Объемы фактических расходов на стационарную помощь, оказанную населению в рамках Программы государственных гарантий в 2007 году, по каждой вошедшей в выборку территории (n = 80) были извлечены из формы № 62, содержащей интенсивные (подушевые) показатели оказанного объема медицинской помощи (число койко-дней), а также стоимость единицы (койко-дня) объема этой помощи, которые с учетом численности населения были пересчитаны в абсолютные показатели. Эти показатели зависят от объемов оказанной больничной помощи, но не учитывают нормативы затрат на ее оказание по профилям коечного фонда.

Расчетные объемы расходов были получены путем суммирования расходов каждого субъекта Федерации на оказание больничной помощи по каждому профилю коечного фонда с учетом: сложившейся структуры помощи по профилям коечного фонда (источник: форма № 47); рекомендуемых Минздравсоцразвития России и ФФОМС средневзвешенных (для разных уровней оказания помощи) коэффициентов стоимости одного койко-дня в разрезе профилей коечного фонда (источник: совместное Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (от 18 мая 2007 г. № 3950-ВС) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (от 17 мая 2007 г. № 3613/26-3/И) «О формировании и экономическом обосновании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год»; среднего норматива финансовых затрат на 1 койко-день (источник: Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. № 885). Эти показатели зависят от объемов и структуры фактически оказанной больничной помощи, а также от нормативов затрат на ее оказание по профилям коечного фонда. То есть это интегральный, довольно точный (учитываются региональные особенности потребления объемов помощи по профилям), а также взвешенный (обобщающие характеристики расходов складываются из множества частных показателей) подход к расчету планируемых затрат, учитывающий также необходимость их сдерживания путем нормирования.

В рамках этого подхода по каждому субъекту Федерации (n = 80) <*> были сформированы объемные (по числу койко-дней) показатели фактически оказанной больничной помощи по каждому из профилей коечного фонда (n = 36), всего 2952 показателя. Каждый из этих показателей был умножен на соответствующий рекомендуемый коэффициент стоимости одного профильного койко-дня и на средний норматив финансовых затрат на 1 койко-день. Таким образом были получены нормативные затраты на фактически оказанную больничную помощь в абсолютном выражении, агрегированные затем в суммарные расчетные расходы в разрезе выбранных субъектов Федерации.

---

<*> В выборку не вошли: Ненецкий АО, Усть-Ордынский Бурятский АО, Ханты-Мансийский АО, Агинский Бурятский АО, Ямало-Ненецкий АО.

Как для первого, так и для второго подходов единицей измерения объема помощи является койко-день. Однако при использовании показателей объемов помощи из двух разных форм отчетности возникли следующие проблемы.

Первая проблема заключается в том, что форма № 62 содержит сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, то есть не учитывает объемы помощи, оказанные за плату, а форма № 47 — учитывает. Несоответствие объемов оказанной в 2007 году стационарной помощи по числу койко-дней между разными формами отчетности составляет 14,4 млн. койко-дней (428,6 млн. — по данным формы № 47 и 414,2 млн. — по данным формы № 62), или 3,4%.

Следует также отметить 18 территорий (из 80, вошедших в выборку), в которых данные об объемах оказанной стационарной помощи по форме № 47 содержат меньшие значения, чем по форме № 62 (таблица 2).

Наименование субъекта Федерации	Форма № 62	Форма № 47	Разница в значении показателя
			Абсолютное значение	Доля объемов помощи (%)
Иркутская область	8795,8	8230,2	-565,6	-6,9
Республика Бурятия	2954,8	2765,0	-189,8	-6,9
Красноярский край	8744,9	8263,3	-481,6	-5,8
Амурская область	3014,8	2860,5	-154,3	-5,4
Воронежская область	6991,7	6686,2	-305,5	-4,6
Сахалинская область	2314,7	2241,5	-73,2	-3,3
Брянская область	4711,7	4568,0	-143,7	-3,1
Пензенская область	4543,9	4407,1	-136,8	-3,1
Курская область	3711,2	3611,5	-99,7	-2,8
Чеченская Республика	2371,0	2314,0	-57,0	-2,5
Московская область	17504,7	17175,0	-329,7	-1,9
Республика Мордовия	3067,6	3014,3	-53,3	-1,8
Владимирская область	3856,2	3794,9	-61,3	-1,6
Алтайский край	9013,3	8880,4	-132,9	-1,5
Республика Северная Осетия — Алания	2032,8	2004,7	-28,1	-1,4
Саратовская область	7625,0	7535,9	-89,1	-1,2
Кировская область	5824,7	5766,9	-57,8	-1,0
Удмуртская Республика	5873,1	5824,6	-48,5	-0,8

По всей видимости, на указанных территориях имеется неблагополучная ситуация в вопросах учета объемов оказанной стационарной помощи по источникам финансирования.

Возникла также проблема сопоставимости числа профилей коек (n = 76), содержащихся в форме № 47, и числа профилей коек, содержащихся в Письме Минздравсоцразвития России и ФФОМС «О формировании и экономическом обосновании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (n = 36).

Обе проблемы мы решили путем сведения однопрофильных коек для детей и взрослых в один общий профиль, а также путем исключения 12 профилей коек из формы № 47 (восстановительного лечения, геронтологические, общие койки, принудительного алкогольного лечения, профпатологические, дерматовенерологические, прочие койки, рентгенорадиологические, сестринского ухода, стоматологические, токсикологические, хосписные) ввиду отсутствия для них рекомендуемых относительных коэффициентов стоимости одного койко-дня. Исключение указанных профилей коек привело к уменьшению изучаемых по данным формы № 47 объемов помощи до 404,3 млн. койко-дней.

Следует также отметить, что форма № 47 не содержит трех профилей коек — «челюстно-лицевой хирургии», «дерматологические» и «венерологические», которые присутствуют в Письме Минздравсоцразвития России и ФФОМС «О формировании и экономическом обосновании территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Существует еще одна нерешенная проблема, которая заключается в том, что для оценки общего финансового обеспечения Программы государственных гарантий необходимы отчетные данные показателей ее финансирования не только в медицинских учреждениях государственно-муниципального сектора, но и в учреждениях здравоохранения иной ведомственной принадлежности. В особенности федеральных органов исполнительной власти и иных главных распорядителей средств федерального бюджета, осуществляющих расходы по разделу 17 Бюджетной классификации Российской Федерации «Здравоохранение и физическая культура», а также федеральных органов исполнительной власти, в которых в соответствии с законодательством Российской Федерации предусмотрена военная и приравненная к ней служба.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Суммарные объемы фактических расходов на стационарную помощь составили 346,2 млрд. рублей (1 койко-день в среднем — 860,6 рубля), расчетные расходы — 274,3 млрд. рублей (1 койко-день в среднем — 678,4 рубля, что почти полностью соответствует нормативу — 674,3 рубля, установленному Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. № 885), или на 68,1 млрд. рублей меньше.

Для уточнения расчетных расходов нами были использованы районные (территориальные) коэффициенты, действующие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностям. Эти коэффициенты содержатся в Информационном письме Департамента по вопросам пенсионного обеспечения Минтруда России от 9 июня 2003 г. № 1199-16, Департамента доходов населения и уровня жизни Минтруда России от 19 мая 2003 г. № 670-9 и Пенсионного фонда РФ от 9 июня 2003 г. № 25-23/5995. Районные (территориальные) коэффициенты привели к увеличению расчетных расходов на оказанную стационарную помощь на 33,2 млрд. рублей (до 307,5 млрд. рублей), или на 12,1% (стоимость 1 койко-дня в среднем увеличилась до 760,5 рубля).

Таким образом, приведенные с учетом районных коэффициентов объемы расчетных расходов на фактически оказанную больничную помощь по выбранным территориям оказались на 38,7 млрд. рублей меньше фактических затрат, что подтверждает вывод о полном обеспечении Программы финансами в масштабах страны.

При этом следует отметить, что Минздравсоцразвития России использует для корректировочных целей другие районные (территориальные) коэффициенты, которые не приводятся в отраслевых нормативных актах, а также в Докладе о реализации Программы, но при этом приводят к увеличению расходов на оказание помощи на 17%.

Превышение размера суммарных фактических объемов финансирования гарантированной населению больничной помощи размеров плановых показателей обусловлено «перефинансированием» отдельных регионов. Например, для Приволжского и Южного федеральных округов, жители которых составляют 38% всего населения страны, объем финансирования Программы составил всего 28%, и только по Сибирскому федеральному округу наблюдается идеальный баланс показателей — 14% населения страны и 14% расходов на больничную помощь (рис. 1).

<pre class="legal-pre">                   │0%        5%        10%        15%        20%        25%        30%        35% │
                   │                                                                               │</pre>
                  ─┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┤
<pre class="legal-pre">                   │          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────┐      │
                   │    (1)                                                                 │34%   │
  ЦЕНТРАЛЬНЫЙ      ├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┘      │
                   │    (2)                                                   │ 27%  │             │
                   ├──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬───┘      │             │
                  ─┤          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────┐     │          │             │
                   │    (1)                                         │ 22% │          │             │
  ПРИВОЛЖСКИЙ      ├─────────────────────────────────────┬─────┬────┘     │          │             │
                   │    (2)                              │ 17% │          │          │             │
                   ├──────────┬──────────┬──────────┬────┘     │          │          │             │
                  ─┤          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴──────────┴──────────┴───┐      │          │          │             │
                   │    (1)                             │ 16%  │          │          │             │
  ЮЖНЫЙ            ├──────────────────────────┬─────┬───┘      │          │          │             │
                   │    (2)                   │ 11% │          │          │          │             │
                   ├──────────┬──────────┬────┘     │          │          │          │             │
                  ─┤          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴──────────┴────────┐ │          │          │          │             │
                   │    (1)                       │ │ 14%      │          │          │             │
  СИБИРСКИЙ        ├──────────────────────────────┤ │          │          │          │             │
                   │    (2)                       │ │ 14%      │          │          │             │
                   ├──────────┬──────────┬────────┘ │          │          │          │             │
                  ─┤          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴──────────┴────┐     │          │          │          │             │
                   │    (1)                   │ 11% │          │          │          │             │
  СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ  ├─────────────────────┬────┘     │          │          │          │             │
                   │    (2)              │ 10%      │          │          │          │             │
                   ├──────────┬──────────┤          │          │          │          │             │
                  ─┤          │          │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┴───────┐  │          │          │          │          │             │
                   │    (1)           │  │ 8%       │          │          │          │             │
  УРАЛЬСКИЙ        ├────────────────┬─┘  │          │          │          │          │             │
                   │    (2)         │ 7% │                                                         │
                   ├──────────┬─────┘    │     (1)  Удельный вес расходов на медицинскую помощь    │
                  ─┤          │          │     (2)  Удельный вес численности населения             │
                   ├──────────┴─┐        │          │          │          │          │             │
                   │    (1)     │ 5%     │          │          │          │          │             │
  ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ  ├────────────┤        │          │          │          │          │             │
                   │    (2)     │ 5%     │          │          │          │          │             │
                   ├──────────┬─┘        │          │          │          │          │             │</pre>
                  ─┼──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────┘

               0%        5%        10%         15%        20%        25%        30%          35%

При этом наиболее полно потребности в поддержании и восстановлении здоровья удовлетворяют жители Центрального и Северо-Западного федеральных округов, особенно жители городов Москвы (28,2% населения по округу и 49,4% суммарных окружных расходов на Программу) и Санкт-Петербурга (33,9% населения и 42,4% расходов, соответственно).

С учетом соотношения фактических и расчетных расходов на стационарную помощь мы выполнили разделение территорий на две группы.

В первую группу вошли субъекты Федерации (26 субъектов из 80), отличающиеся превышением объема фактических расходов над расчетными расходами (в общей сумме 63,2 млрд. рублей). В таблице 3 эти регионы представлены в порядке убывания размера превышения фактических расходов над расчетными на душу населения.

N	Наименование субъекта Федерации	Расчетные объемы расходов (млрд. руб.)	Объемы фактических расходов (млрд. руб.)	Превышение фактических расходов над расчетными
				Всего (млрд. руб.)	На 1 жителя (руб.)	Процент (%)
1.	Чукотский АО	0,34	0,90	0,56	11047,1	264,2
2.	г. Москва	18,86	58,26	39,39	3772,4	308,8
3.	Магаданская область	0,81	1,17	0,36	2163,8	145,2
4.	Республика Якутия	4,04	5,08	1,04	1092,2	125,7
5.	Мурманская область	2,34	3,25	0,92	1069,7	139,2
6.	Московская область	11,18	17,78	6,60	993,2	159,0
7.	Свердловская область	10,86	15,15	4,30	976,8	139,6
8.	Сахалинская область	2,79	3,29	0,51	971,3	118,2
9.	Камчатский край	1,37	1,67	0,30	929,7	122,0
10.	Омская область	4,49	5,87	1,38	682,9	130,8
11.	г. Санкт- Петербург	8,17	10,86	2,69	589,2	133,0
12.	Ленинградская область	2,58	3,20	0,62	381,2	124,2
13.	Хабаровский край	4,12	4,63	0,51	359,5	112,3
14.	Чеченская Республика	1,58	2,00	0,42	352,6	126,4
15.	Краснодарский край	9,16	10,85	1,69	332,0	118,5
16.	Республика Бурятия	2,24	2,55	0,31	318,1	113,6
17.	Читинская область	3,20	3,51	0,31	295,3	109,7
18.	Липецкая область	2,83	3,14	0,31	265,4	111,0
19.	Амурская область	2,36	2,54	0,18	205,2	107,6
20.	Ульяновская область	2,68	2,88	0,20	149,8	107,4
21.	Республика Карелия	2,02	2,12	0,10	142,1	104,9
22.	Вологодская область	3,07	3,22	0,14	116,5	104,7
23.	Иркутская область	6,63	6,86	0,23	94,9	103,4
24.	Самарская область	5,21	5,31	0,10	31,9	101,9
25.	Чувашская Республика	2,35	2,39	0,04	30,6	101,7
26.	Белгородская область	2,77	2,78	0,01	3,5	100,2
	Итого:	118,06	181,27	63,21

Как расчетные объемы расходов, так и фактические объемы расходов зависят от реально оказанных объемов больничной помощи. Но так как расчетные объемы финансирования определены с использованием нормативов затрат на единицу объемов помощи по ее профилям, то становится очевидным, что по ряду территорий первой группы имеет место очень высокая затратность больничной помощи. Причем эта сверхзатратность не может быть объяснена исключительно, например, высокой концентрацией региональных или федеральных клиник. В частности, концентрация мощностей федеральных учреждений здравоохранения, предоставляющих населению дорогостоящие виды помощи, в г. Санкт-Петербурге в 1,2 раза выше, чем в г. Москве (19,5 и 16,6 койки на 10000 населения, соответственно). Однако превышение объема фактических расходов над расчетным по г. Москве более чем в 2 раза выше этого же показателя по г. Санкт-Петербургу.

При этом, согласно расчетам, выполненным только с учетом данных из формы № 62 (то есть с учетом размера нормируемых и фактических подушевых расходов), 7 из 26 регионов первой группы относятся к территориям, где имеется дефицит финансирования Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи: Республика Карелия, Мурманская область, Чувашская Республика, Республика Бурятия, Иркутская область, Читинская область, Амурская область.

Во вторую группу вошли 54 субъектов Федерации, которые оказались «в дефиците» (в общей сумме 24,6 млрд. рублей). В таблице 4 в порядке убывания размера превышения расчетных расходов над фактическими расходами на душу населения представлены первые 25 регионов из второй группы.

N	Наименование субъекта Федерации	Расчетные объемы расходов (млрд. руб.)	Объемы фактических расходов (млрд. руб.)	Превышение расчетных расходов над фактическими
				Всего (млрд. руб.)	На 1 жителя (руб.)	Процент (%)
1.	Кировская область	4,30	2,62	-1,68	-1179,1	60,9
2.	Томская область	3,16	2,26	-0,90	-869,6	71,6
3.	Смоленская область	2,26	1,61	-0,65	-652,1	71,3
4.	Пензенская область	2,92	2,07	-0,86	-613,5	70,7
5.	Курганская область	2,20	1,62	-0,59	-605,2	73,4
6.	Костромская область	1,71	1,30	-0,41	-587,9	75,9
7.	Орловская область	1,81	1,35	-0,46	-557,2	74,6
8.	Еврейская автономная область	0,54	0,45	-0,10	-515,0	82,4
9.	Кабардино-Балкарская Республика	1,88	1,43	-0,45	-501,9	76,2
10.	Красноярский край	9,32	7,96	-1,36	-478,2	85,4
11.	Рязанская область	2,46	1,94	-0,52	-442,9	78,9
12.	Республика Марий Эл	1,60	1,29	-0,31	-440,6	80,6
13.	Ивановская область	2,42	1,97	-0,45	-414,6	81,4
14.	Республика Тыва	1,26	1,13	-0,12	-402,6	90,1
15.	Тамбовская область	2,20	1,76	-0,44	-397,2	79,9
16.	Пермский край	6,34	5,28	-1,06	-387,6	83,3
17.	Курская область	2,38	1,94	-0,44	-377,2	81,5
18.	Саратовская область	5,01	4,03	-0,98	-377,0	80,5
19.	Республика Хакасия	1,18	0,99	-0,20	-366,5	83,4
20.	Брянская область	2,89	2,46	-0,44	-330,3	85,0
21.	Алтайский край	5,54	4,71	-0,83	-329,0	85,0
22.	Республика Калмыкия	0,58	0,49	-0,09	-313,5	84,6
23.	Республика Адыгея	0,95	0,82	-0,14	-312,6	85,5
24.	Республика Дагестан	3,67	2,86	-0,81	-304,0	78,0
25.	Республика Татарстан	7,13	6,04	-1,09	-290,0	84,7

Таким образом, общие «сверхрасходы» при финансировании фактически оказанной больничной помощи в 2,6 раза превысили объемы недофинансирования, при этом число регионов с высокими затратами в 2 раза меньше, чем число регионов с низким уровнем финансовой обеспеченности оказываемой населению больничной помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1997 году показатель процесса деятельности стационаров государственных и муниципальных учреждений здравоохранения составлял в среднем по стране 3530,0 койко-дней на 1000 населения и превышал тем самым показатели развитых европейских стран более чем в 3 раза. Исходя из этого, Программой на 1999 год был установлен норматив объема стационарной помощи — 2812,5 койко-дня на 1000 населения. Для выполнения этих объемов помощи достаточно 1,15 млн. коек. Фактически в стране было развернуто 1,58 млн. коек.

Таким образом, еще 10 лет тому назад Правительством Российской Федерации установлена необходимость сокращения коечного фонда страны почти на 0,5 млн. коек. В связи с этим около 25,0% объема стационарной помощи должно было быть переведено в амбулаторно-поликлинические условия ее оказания, а также стационаров дневного пребывания и стационаров на дому. Фактически за 9 лет коечный фонд государственных и муниципальных медицинских учреждений уменьшился на 0,27 млн. коек.

Суммарно за три последних года на оказание стационарной помощи затрачено на 295,8 млрд. рублей больше, чем запланировано, при этом превышение фактически оказанных объемов помощи над плановыми объемами составило 45,9 млн. койко-дней.

Полученные данные позволяют предположить отсутствие на макроуровне (то есть в масштабах страны) дефицита финансирования Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной стационарной помощи, а также говорить о наличии в ряде регионов чрезмерных (в сравнении с нормативами) затрат.

Проведенный анализ показал, что если бы на уровне регионов соблюдались нормативы затрат на единицу объемов больничной помощи по ее профилям, то даже все фактически предоставленные населению объемы больничной помощи были бы полностью обеспечены финансированием из государственных источников.

По данным формы № 47, больными проведено в круглосуточных стационарах государственных и муниципальных учреждений здравоохранения 428,6 млн. койко-дней (платная и «бесплатная» помощь). Расчетная стоимость 1 койко-дня (с учетом норматива расходов и районных коэффициентов) в среднем составила 760,5 рубля. Таким образом, для обеспечения финансированием как платных, так и «бесплатных» объемов больничной помощи достаточно 325,9 млрд. рублей. Однако только на «бесплатные» объемы помощи в 2007 году затрачено, согласно отчетным данным, 356,5 млрд. рублей.

Вместе с тем выскажем еще одно предположение: нормативы финансовых затрат в Программе государственных гарантий занижены и отражают фактические (усредненные) возможности субъектов РФ в финансировании медицинской помощи, а не необходимые затраты медицинских организаций.

Исследование также показало, что предоставляемые населению платные медицинские услуги не являются дополнительными к гарантируемым государством объемам бесплатной медицинской помощи. Оказание платных услуг населению государственные и муниципальные медицинские учреждения осуществляют в отношении одних и тех же пациентов, причем используют при этом одни и те же мощности. При этом все еще распространено мнение о том, что именно финансовая необеспеченность государственных гарантий в сфере здравоохранения обусловливает легальные и нелегальные платежи населения за медицинскую помощь, включая суррогатные (не денежные) вклады в оплату стоимости лечения (приобретение больными медикаментов, изделий медицинского назначения, расходных материалов для собственного лечения).

Дефицит финансирования территориальной программы в целом, в том числе территориальной программы ОМС, определяется Минздравсоцразвития России как разница фактически выполненных финансовых показателей и потребности в финансовых средствах, рассчитанной на основе подушевых нормативов, с учетом районных коэффициентов, умноженных на численность населения региона. При этом подчеркивается, что в перспективе в целях устранения дефицита территориальных программ необходимо разработать и утвердить методику распределения средств нормированного страхового запаса ФФОМС, которая должна учитывать уровень дефицита финансирования данных программ.

Вместе с тем дефицит финансирования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи обусловлен не только недостатком ресурсов. Поэтому методика распределения между субъектами Федерации средств страхового запаса должна содержать инструменты оценки и пороговые показатели превышения фактических затрат над планируемыми затратами, а также четкие критерии, используемые для выравнивания финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в регионах, включая пределы структурных вариаций объемов помощи по профилям коечного фонда.

Результаты исследования позволили также выявить:

• низкое качество учета объемов оказанной стационарной помощи по источникам финансирования в ряде субъектов Российской Федерации;
• несоответствие числа и наименований профилей коек, содержащихся в государственной статистической отчетности и в методических материалах по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• невозможность точной оценки общего финансового обеспечения Программы государственных гарантий из-за отсутствия сведений о расходах на оказание помощи в организациях здравоохранения, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в составе которых предусмотрена военная и приравненная к ней служба (МВД, Министерство обороны России, МЧС, ФТС, ФНС, Министерство юстиции России и других), а также в больницах Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Центрального аппарата РАН, а также ее Сибирского, Уральского и Дальневосточного отделений;
• несоответствие районных коэффициентов, действующих в районах Крайнего Севера и содержащихся в Письме Департамента по вопросам пенсионного обеспечения Минтруда России от 9 июня 2003 г. № 1199-16, Департамента доходов населения и уровня жизни Минтруда России от 19 мая 2003 г. № 670-9 и Пенсионного фонда РФ от 9 июня 2003 г. № 25-23/5995, размерам районных коэффициентов, используемых Минздравсоцразвития России.

Безусловно, стационарная помощь — не единственный вид медицинской помощи, входящий в состав Программы, но наиболее ресурсоемкий. Поэтому дискуссии и мероприятия, основанные на общем представлении о дефицитности Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, должны быть переведены в русло других подходов, основанных на обеспечении эффективности управления и рационального использования имеющихся ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 1991-1992 гг. смертность населения России сравнялась с рождаемостью и с этого времени во множестве документов и публикаций приводятся данные, характеризующие ухудшение медико-демографической ситуации в стране. Причин для этого более чем достаточно и не все они находятся в зоне ответственности здравоохранения. Однако прогресс в медицинской науке, технологиях и фармакологии повышает возможности здравоохранения по улучшению здоровья населения, и Минздравсоцразвития России пытается найти выход из создавшегося положения.

Вместе с тем от изначально правильных и неоспоримых тезисов о необходимости совершенствования системы здравоохранения до воплощения в жизнь этих решений пролегает дистанция огромного размера. Это обусловлено, в том числе, отсутствием углубленного анализа существующей ситуации в целом, краткосрочных и длительных прогнозов, научно обоснованной концепции построения системы обеспечения населения современной, качественной и доступной медицинской помощью, прежде всего стационарной.

Проект Концепции развития здравоохранения до 2020 года, представленный Минздравсоцразвития России на всеобщее обсуждение, отводит Программе ключевую роль и предусматривает поэтапный перевод медицинских учреждений на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) без прямого финансирования из бюджета или иных источников. К финансированию Программы через систему ОМС Минздравсоцразвития России постепенно планирует подключить скорую и высокотехнологичную медпомощь, а также лекарственное обеспечение граждан в период амбулаторного лечения. Ввиду того, что одной из главных проблем российской системы здравоохранения считается финансовая необеспеченность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, нормативы финансирования Программы в расчете на 1 человека в год планируется увеличить до 30,4 тыс. рублей к 2020 году, а общие расходы бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение — до 8,3 триллионов рублей. Однако вряд ли только этих мероприятий будет достаточно для решения проблемы декларативности государственных гарантий медицинской помощи.

Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи уже и сейчас неплохо финансируется из государственных источников. Но в том виде, в каком она существует сегодня, она не обеспечивает реальную «бесплатность» медицинской помощи для населения.

В этой связи, возможно, потребуется не только изменение спецификации, содержания и даже наименования самой Программы, но и обсуждение вариантов радикального пересмотра экономических и правовых основ системы охраны здоровья граждан.

Эти изменения должны быть основаны:

• на совершенствовании базового законодательства в области охраны здоровья граждан;
• на инвентаризации (паспортизации), рационализации и упорядочении использования имеющихся в распоряжении системы ресурсов (материальных, финансовых, информационных, кадровых);
• на объединении и централизации источников финансирования медицинской помощи, модернизации системы ее оплаты, обеспечении прозрачности и увеличении скорости финансовых потоков в системе;
• на четких критериях и показателях, используемых для выравнивания финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в регионах;
• на установлении для системы измеримых и достижимых целевых показателей и систематической оценки эффективности ее работы;
• на жесткой внутренней регламентации и внешнем специализированном контроле внебюджетной деятельности бюджетных медицинских учреждений;
• на профессиональном управлении.

---