Статья. «Проблемы комплексной оценки общественного здоровья и эффективности медицинской помощи»

(М. А. Татарников, Г. А. Глухова)

(«Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения», 2011, № 7)

учреждениях здравоохранения», 2011, № 7

ПРОБЛЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка деятельности здравоохранения относится к основным теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента. Основной целью медицинских учреждений является сохранение здоровья людей, снижение смертности, заболеваемости и инвалидизации населения при оптимальном использовании финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Проблема состоит в том, что здравоохранение является крайне сложной динамичной системой с множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки, причем иногда разнонаправленного действия. Кроме того, при оценке медицинской помощи крайне важен субъективный фактор, включающий ценностные установки и особенности восприятия людьми окружающего мира. Что лучше, жить после операции полноценной жизнью 10 лет или быть частично ограниченным в своих физических возможностях, но прожить 13 лет? Ответы на это вопросы лежат скорее в философской, этической и психологической сферах, чем в медицинской. Однако именно ответы на подобные вопросы требуют четкого определения стратегии оказания медицинской помощи. А как при этом учесть различные риски лечения? При этом надо учитывать стоимость лечения, его краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты, экономические и социальные последствия. Как видно, показатели здоровья населения и деятельности здравоохранения представляют сложнейшую динамическую систему, построение модели которой дело будущего.

Улучшение одних показателей нередко приводит к ухудшению других. Особенно это касается обобщенных показателей. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Высокая смертность в определенных медико-демографических группах населения может привести в перспективе к снижению заболеваемости и увеличению средней продолжительности жизни. Проведение диспансеризации и улучшение диагностики ведет к формальному увеличению уровня заболеваемости. Хотя и существуют методологические подходы к решению указанных проблем (расчеты повозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных групп населения, выборочные исследования, экспертные оценки, различные методы статистического анализа и т.д.), наличие слишком большого количества показателей деятельности здравоохранения затрудняет ее оценку и практическое использование в процессе управления. В то же время расчет интегрированных показателей дает слишком огрубленную оценку.

Таким образом, разработка математической модели системы показателей общественного здоровья и деятельности здравоохранения дело будущего, а оценку медицинской помощи нам нужно давать уже сегодня. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а также параметров эффективности использования затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов эффективное управление становится невозможным. В нашем случае под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и, наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. А здесь мы сталкиваемся с комплексом организационно-методических проблем, которые в настоящее время не решены и вряд ли будут решены в ближайшем будущем.

Во-первых, это несовершенство действующей отраслевой системы статистических показателей. Основным ее недостатком является чрезмерное укрупнение. Недостаточно эффективно используются показатели качества и доступности медицинской помощи (а это основные показатели деятельности ЛПУ!), рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования, показатели, связанные с качеством жизни и т.д.

Во-вторых, критерии оценки здравоохранительной деятельности не включают показатели общих затрат, связанных с болезнью человека. Между тем, при анализе экономической эффективности необходимо учитывать все расходы больного, его семьи, работодателя и общества в целом, а не только прямые расходы учреждения здравоохранения на оказание медицинской помощи. В связи с «распыленностью» подобной информации и трудностями ее получения собрать такие данные крайне сложно.

И, наконец, в-третьих, это нерешенные методологические и организационные проблемы оценки общественного здоровья, здоровья отдельных социальных групп и индивидуумов. Сюда также можно отнести наличие трудно формализуемого субъективного фактора в здравоохранении, вероятностный характер клинической информации, сложность систем здравоохранения и общественного здоровья. Требует своего уточнения возможность применения интегрированных (комплексных) показателей для оценки деятельности в сфере охраны здоровья населения, т.к. общественное здоровье и вся система здравоохранения относятся к так называемым неупорядоченным многокритериальным множествам, в связи с чем их комплексная оценка затруднена по определению.

В основе формирования показателей деятельности здравоохранения должно быть научно обоснованное установление приоритетов при самом широком использовании медико-экономического анализа. Необходима технология на основе анализа статистических данных, использования математических методов и системного анализа, процессного подхода, изучения соответствующего отечественного и зарубежного опыта. При правильном определении приоритетов и разработке адекватной системы показателей деятельности здравоохранения даже весьма скромные расходы могут привести к хорошим результатам.

Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 года. В документе отмечено, что действующая система здравоохранения не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. В последние годы государством сделаны существенные инвестиции в здравоохранение. Однако и они не позволили значительно улучшить ситуацию, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями. Отставание уровня развития российского здравоохранения от уровня развитых стран значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики.

Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года провозглашено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Реализация этой цели предполагает решение восьми приоритетных задач:

1. обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

2. модернизация системы обязательного медицинского страхования, в том числе осуществление перехода на одноканальную модель финансирования;

3. повышение эффективности системы организации медицинской помощи;

4. улучшение лекарственного обеспечения граждан;

5. информатизация системы здравоохранения;

6. развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду;

7. совершенствование системы охраны здоровья населения;

8. реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», основными направлениями которого являются: а) оказание профилактической помощи населению; б) развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи; в) повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи.

Каждой задаче должны соответствовать количественно измеримые показатели. Для каждого выбранного количественного значения показателя должно быть приведено его обоснование. Таким обоснованием могут служить межстрановые сравнения, примеры так называемой «лучшей практики», медико-демографические прогнозы или иные расчеты.

При разработке системы показателей (индикаторов) должно использоваться минимальное количество показателей при сохранении полноты информации и своевременности ее предоставления. Как правило, по каждой задаче должно быть не более трех показателей. В случае использования большего их числа показатели можно разделить на основные и дополнительные.

Используемые показатели должны быть адекватны, точны, объективны, достоверны, однозначны (следует избегать излишне сложных показателей), экономичны (получение отчетных данных должно производиться с минимальными затратами, применяемые показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации), сопоставимы, уникальны. Кроме того, в число используемых показателей должны обязательно включаться критерии, характеризующие уровень удовлетворенности потребителей услуг в области здравоохранения.

Рассмотрим более подробно третью задачу «Повышение эффективности системы организации медицинской помощи» и принципы разработки показателей для оценки степени ее решения. Данная задача включает в себя следующие подзадачи:

• обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах;
• развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли профилактического лечения лиц, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям;
• совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе;
• оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля;
• обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи, включая реабилитационные методы и санаторно-курортное лечение;
• развитие системы охраны здоровья матери и ребенка на всех этапах оказания медицинской помощи, включая совершенствование проведения профилактических мероприятий в части охраны здоровья детей и подростков, совершенствование оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях;
• открытие в сельской местности кабинетов врачей общей практики и семейных врачей;
• разработка и реализация мер по сокращению потерь трудоспособного населения путем снижения смертности от управляемых причин;
• развитие системы предоставления медико-социальной помощи, в том числе помощи, оказываемой пожилому населению на дому, координация взаимодействия системы здравоохранения с системой социальной защиты, повышение роли и расширение функций среднего персонала при оказании медицинской помощи лицам старшего возраста;
• развитие инновационной деятельности медицинских и научных организаций для разработки и внедрения эффективных медицинских технологий;
• обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов (по полному тарифу) на оказание этого вида помощи;
• увеличение государственных инвестиций, направленных на укрепление материально-технической базы медицинских организаций для оснащения их современными лечебно-диагностическим медицинским оборудованием и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими качественное оказание медицинской помощи;
• формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов, и страхование профессиональной ответственности работников здравоохранения, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служебных обязанностей;
• расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;
• совершенствование механизмов участия государственных медицинских учреждений, подведомственных различным федеральным органам исполнительной власти, в ОМС и реализации государственных гарантий;
• использование проектного метода для совершенствования организации медицинской помощи, тиражирование накопленного опыта эффективных преобразований в указанной сфере;
• оптимизация соотношения врачебного и среднего медицинского персонала.

Понятно, что для решения указанных задач необходимо разработать систему показателей. Сделать это не так сложно. Например, для показателя доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи нужно определить количество нуждающихся в ней, сроки ожидания, рекомендованные сроки поступления на лечение, провести расслоение по нозологиям, социальным и возрастным группам больных, территориям их проживания. Для более детально анализа можно изучить выявляемость этих заболеваний на местах, качество обследования, работу комиссий по направлению больных и т.д. Таким образом, для оценки степени решения этой задачи требуется как минимум несколько показателей. Их количество будет зависеть от потребностей управления. Аналогично можно разработать показатели и для остальных задач.

Таким образом, можно сформулировать методологические принципы формирования показателей эффективности медицинской помощи:

1. Использование системного подхода. Необходим учет всех прямых и косвенных затрат (потерь) и всех результатов, связанных со здравоохранительной деятельностью (медицинских, социально-экономических, морально-этических).

2. Использование процессного подхода. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию моделирования. При этом можно использовать промежуточные или косвенные показатели и индикаторы.

3. Использование ситуационного подхода. Критерии оценки и показатели эффективности меняются в зависимости от потребностей общества и государства.

4. Информационное обеспечение. Требуется формирование и использование соответствующих БД, в т.ч. не входящих в систему здравоохранения. Это необходимо для формирования и расчета интегрированных показателей.

5. Экономичность использования показателей. Показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации. Целесообразно использование выборочных исследований и экспертных оценок.

6. Единство микро- и макроанализа. Показатели не должны быть слишком укрупненными, но и излишне детализированными, что затрудняет их восприятие. Для чрезмерно укрупненных показателей целесообразно использование метода расслоения.

Подписано в печать

26.06.2011

---