Статья. «Проблемы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи»

(Н. И. Пристанскова)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 2)

ПРОБЛЕМЫ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. В Российской Федерации основы взаимоотношений в области здравоохранения между гражданами и государством определяет ст. 41 Конституции РФ, в которой сказано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Базовым законом, регламентирующим профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи (МП), являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В отличие от Основ законодательства СССР о здравоохранении 1969 г., в этом законе детально проработаны основные вопросы, регламентирующие отношения «врач-пациент», а также содержится ряд принципиальных положений, касающихся ответственности медицинских учреждений и их работников за причинение вреда здоровью граждан. Медицина, вбирая в себя все новейшие достижения науки и техники, создала высокоэффективные и в то же время довольно агрессивные лекарственные препараты, методики диагностирования и лечения, а потому, несмотря на достигнутые грандиозные успехи в познании и расшифровке тончайших процессов жизнедеятельности человеческого организма и его лечении, значительно возросла опасность причинения вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи.

Правовым основанием гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при неадекватном оказании медицинской помощи являются нормы гл. 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда». Так, ст. 1064 ГК РФ выражает принцип генерального деликта, согласно которому вред, причиненный субъекту гражданского права, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; ст. 1068 ГК РФ предусматривает ответственность юридического лица за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей (специальный деликт). Вместе с тем в медицинской деятельности при диагностировании и лечении часто используются предметы, вещества, представляющие собой источники повышенной опасности. К ним могут быть отнесены, в частности, рентгеновские и лазерные установки, электрические установки, сильнодействующие лекарственные препараты, некоторые методы диагностирования и т.п. В случае отнесения законодателем отдельных видов медицинских услуг к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, медицинское учреждение должно нести гражданско-правовую ответственность как владелец источника повышенной опасности на основании ст. 1079 ГК РФ.

Фактическим основанием ответственности медицинского учреждения является вред, причиненный жизни и здоровью пациента. Помимо вреда, как основания возникновения деликтного обязательства, закон определяет условия наступления деликтной ответственности медицинского учреждения: противоправность поведения непосредственного причинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения работником обязанностей, причинная связь между вредом и противоправным поведением, вина причинителя вреда, правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника, причинившего вред, с медицинским учреждением.

Ответственность медицинских работников может вытекать и из договора возмездного оказания услуг в случаях платного медицинского обслуживания (ст. 778-783 ГК РФ) <1>. Договорная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг может предусматривать более широкий спектр оснований ее возникновения и объем возмещения вреда по сравнению с деликтной. Кроме того, на отношения договорного характера распространяет свое действие Закон РФ «О защите прав потребителей». Так, в случае недостижения планируемого результата лечения при выполнении определенного вида медицинских услуг, например при проведении косметической операции, медицинское учреждение независимо от его вины должно, по выбору пациента, продолжить лечение бесплатно, либо вернуть деньги, а при наличии вины компенсировать причиненный моральный вред (ст. 15). Вред, причиненный жизни и здоровью пациента вследствие нарушений при оказании платных медицинских услуг, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, согласно ст. 1095 ГК РФ, подлежит возмещению изготовителем услуги, а точнее, медицинским учреждением, с которым был заключен договор. Разумеется, речь идет о медицинских мероприятиях, результат осуществления которых прогнозируется с высокой степенью вероятности при необходимой квалификации врача. Договором могут быть предусмотрены и другие основания ответственности медицинского учреждения, например, в случае несвоевременного оказания медицинской услуги.

---

<1> Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах.  М., 2000. С. 126.

Обязательным основанием возникновения деликтной ответственности является факт причинения вреда. При отсутствии вреда вопрос о деликтной ответственности возникнуть не может <2>. Под вредом понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента. Неблагоприятные последствия могут выражаться в недостижении планируемого результата оказания медицинской помощи, осложнении основного заболевания, а также в возникновении ятрогений, как нежелательных или неблагоприятных последствий проведенных медицинских мероприятий <3>. Ятрогения  это не осложнение, это патогенетически не связанное с основным заболеванием состояние <4>.

---

<2> Белякова А.М. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда (теория и практика). — М., 1987. С. 19.

<3>  Тареев Е.М. Проблема ятрогенных болезней // Тер. арх. 1978. N 1; Долецкий С.Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты // Арх. пат. 1988 N 6; Некачалов В.В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения).  СПб., 1998.
<4> Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы отношения.  М., 2002. С. 158.

Планируемый результат лечения  это состояние здоровья пациента, достижимое при качественном оказании медицинской помощи, с учетом индивидуальных особенностей организма пациента и при условии неуклонного выполнения им предписаний врача.
Под осложнением основного заболевания понимается вновь возникшее патологическое состояние, не характерное для клинического течения основного заболевания и не являющееся следствием его прогрессирования, но существенно усугубляющее клиническое течение основного заболевания <5>. Результатом может быть увеличение сроков лечения пациента и как следствие  увеличение размера возмещения.

---

<5> Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. СПб., 2002. С. 9.

Гражданский кодекс РФ предусматривает возможность максимальной компенсации убытков, понесенных потерпевшим в результате причинения вреда жизни и здоровью, так как восстановить здоровье, утраченное в таких случаях, бывает достаточно сложно, а порою невозможно. Согласно ст. 1085 ГК РФ возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок или его часть в зависимости от степени утраты профессиональной трудоспособности; дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение транспортных средств, профессиональную переподготовку, если потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Кроме того, потерпевший имеет право на компенсацию морального вреда (ст. 1100), а в случае его смерти причинитель вреда несет также расходы по погребению и в связи со смертью кормильца (ст. 1089).

Противоправность поведения причинителя вреда презюмируется, что вытекает из принципа генерального деликта. В соответствии с этим принципом всякое причинение вреда личности или имуществу следует рассматривать как противоправное, если законом не предусмотрено иное <6>. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064). Под противоправностью действий медицинских учреждений понимается нарушение их работниками нормы закона или иного нормативного акта, регулирующего лечебную деятельность этих учреждений, а также нарушение субъективного права пациента <7>. Алгоритм действий врача при осуществлении лечения различных видов заболеваний содержится в медицинских стандартах, разрабатываемых медицинскими учреждениями и профессиональными ассоциациями врачей. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ ведется активная работа по стандартизации осуществляемых этапов врачебного процесса и выполняемых при этом медицинских мероприятий. Разумеется, стандарты не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи <8>. Тем не менее, они содержат установочные положения, обязательные для выполнения, а также перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо.

---

<6> 6 Гражданское право: В 2 т. Том 2. Полутом 2: Учебник / Отв. ред. проф. Е. А. Суханов. — М., 2002. С. 374.

<7> Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.  М., 1995. С. 131.
<8> Стандарты оказания неотложной хирургической помощи в стационарах Санкт-Петербурга / Под ред. Борисова А.Е., Шляпникова С.А.  СПб, 2000.

Противоправным может быть как действие, так и бездействие (упущение). Действия носят противоправный характер, если медицинские мероприятия осуществляются с отступлениями от установленных законом или договором сторон условий. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить. При этом если обязанное лицо объективно было лишено возможности совершить такие действия, оно не должно нести ответственности за наступивший вредоносный результат, так как не может отвечать за последствия, устранение которых было вне пределов его возможностей <9>.

---

<9> Смирнов В.Т., Собчак А.А. Общее учение о деликтных обязательствах в советско-гражданском праве. Л., 1985. С. 71.

Исходя из особенностей оказания медицинской помощи, противоправное поведение врача, причинившего вред, рассматривается как неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей.

Правомерным признается причинение вреда, на совершение которого дано добровольное согласие или высказана просьба самого пациента (например, согласие на трансплантацию органов и тканей и т.п.), если при этом благо, которым добровольно жертвует пациент, принадлежит ему целиком и полностью (например, право на прерывание беременности), а действия причинителя вреда не нарушают закон и нравственные принципы общества. Согласие должно быть информированным: пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения, возможных вариантах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, их последствиях (ст.ст. 31, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Нередки случаи, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство должно быть неотложным. В этом случае вопрос о вмешательстве решает консилиум, а при невозможности его проведения лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинского учреждения.

Правомерными закон признает также действия по осуществлению права и исполнению обязанностей (например, изоляция инфекционного больного), действия в состоянии крайней необходимости, например, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма либо их явная дисфункция. Примером крайней необходимости может быть оказание медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии, проведение срочной операции по жизненным показаниям. При этом осложнения, возникающие у больных при проведении показанной интенсивной терапии в полном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, не могут повлечь ответственность врача, если причиненный вред здоровью менее значителен, чем предотвращенный. Действием в состоянии крайней необходимости является оказание экстренной медицинской помощи, когда по объективным обстоятельствам медицинское вмешательство проводится с отступлением от предписанных правил и стандартов. Причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожающей опасности, а также обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, представляет собой превышение пределов крайней необходимости и влечет ответственность.

Медицинская практика не может исключить профессиональный риск  возможность использования нестандартных методов диагностики и лечения. Риск признается обоснованным, когда теоретические данные медицинской науки обосновывают эту возможность, реальная ситуация (материально-техническое обеспечение, высокий профессиональный уровень исполнителя) создает предпосылки для использования таких методов, а поставленная цель не могла быть достигнута иными действиями врача, не связанными с риском, и врачом были предприняты все возможные меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента. Обязанность по возмещению вреда в этом случае не возникает.
К обстоятельствам, исключающим противоправность бездействия, относится отсутствие объективной физической возможности действовать. Это может быть как физическое состояние врача, лишающее его возможности выполнить обязанность (например, плохое самочувствие, болезнь и т.п.), а также внешние факторы, делающие исполнение фактически невозможным (действие непреодолимой силы и др.) Действие непреодолимой силы  чрезвычайных и непреодолимых при данных условиях обстоятельств  может служить основанием освобождения от ответственности. К таким обстоятельствам относятся наводнения, землетрясения, снежные завалы, военные действия и т.п., но не может рассматриваться в качестве непреодолимой силы, например, отсутствие у медицинского учреждения необходимых для лечения больного лекарственных препаратов. Обязательным условием наступления ответственности является наличие юридически значимой (необходимой) причинной связи между действиями врача и негативными последствиями для здоровья пациента. Эта связь должна носить объективный характер, то есть существовать "в реальной действительности вне непосредственного соизмерения с нашим сознанием" <10>, должна иметь определенную временную последовательность, когда противоправное поведение предшествует наступлению вреда. Кроме того, по мнению некоторых авторов, причинная связь должна быть прямой, а не косвенной <11>. Тем не менее, в обязательствах из причинения вреда именно косвенной связи нередко придается юридическое значение <12>, что представляется вполне оправданным. Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее легко установить. Например, хирург в состоянии алкогольного опьянения удалил больному здоровую почку вместо больной, причинив тем самым тяжкий вред здоровью пациента. Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван действием не одного какого-либо определенного лица, а целого ряда факторов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию. Следует отметить, что применительно к причинению вреда при оказании медицинской помощи установить причинную связь, несмотря на ее объективный характер, бывает очень трудно. Оказание медицинской помощи  многоаспектный процесс, включающий в себя диагностические, лечебные, профилактические мероприятия, и отклоняющиеся от нормативно предписанного поведение медицинского работника на любой стадии процесса может привести к нежелательным последствиям для жизни и здоровья пациента в будущем.

---

<10> Советское гражданское право / Под ред. Красавчикова. М., 1953. С. 517.

<11> Гражданское право / Под ред. Толстого Ю.К., Сергеева А.П. Ч. 1. гл. 27. С. 493-497. М., 1997, Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причиненного вреда. М., 1998. С. 34.

<12> Гражданское право / Под ред. Толстого Ю.К., Сергеева А.П. Ч. 2. гл. 50. С. 707, М., 1999.

Например, двадцатилетний К. обратился в поликлинику с жалобой на фурункул в области правого бедра. Хирург С. поликлиники, сославшись на отсутствие в тот момент стерильных инструментов, направил К. в больницу для вскрытия фурункула, которое было выполнено дежурным хирургом Д. Диагностические мероприятия проведены не были, антибактериальную терапию не назначили. Вечером того же дня у К. поднялась температура, состояние быстро ухудшалось. Врач скорой помощи поставила диагноз ОРЗ, рану на бедре не осматривала, так как не хотела снимать свежую повязку, назначила аспирин с парацетамолом и посоветовала в случае ухудшения состояния опять вызвать «скорую». Через несколько часов у К. начался бред, на теле появились некротические пятна, и он был госпитализирован в областную больницу. Врач в приемном покое поставил диагноз «сепсис», К. был переведен в реанимацию. Врач реанимационного отделения поставил диагноз «менингококковая инфекция», назначил соответствующее лечение, которое не дало желаемого результата, и через два дня К. скончался. Вскрытие показало, что причиной смерти стал сепсис. В заключениях медицинских экспертов отмечались упущения врачей (не сделан анализ крови, не выяснены перенесенные больным в прошлом заболевания и т.п.). Вместе с тем указывалось, что причинная связь между действиями (бездействием) врачей и наступлением смерти больного К. имеет косвенный характер, так как развившийся воспалительный процесс мог быть обусловлен не только отсутствием необходимого лечения из-за несвоевременного диагностирования сепсиса, но и проявлением существовавшей в организме скрытой инфекции. Установить степень значимости каждого из этих факторов в развитии заболевания эксперты не смогли. На основании заключений экспертиз уголовное дело в отношении врачей, проводивших лечение на всех стадиях заболевания, прокуратурой было прекращено в связи с отсутствием состава преступления.

В отдельных случаях при всем своем опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи. В приведенном примере, несмотря на вероятностный характер причинно-следственной связи, в случае предъявления родителями К. в порядке гражданского судопроизводства иска о возмещении вреда, суд, взвесив все доказательства по делу и согласившись с выводом о наличии причинной связи между действиями (бездействием) врачей и наступившим неблагоприятным исходом оказанной МП, имеет основания для удовлетворения указанного иска.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинских работников. Закон исходит из презумпции вины причинителя вреда и освобождает потерпевшего от доказывания вины причинителя вреда. Специальные деликты предусматривают возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда, например, при причинении вреда источником повышенной опасности. В отличие от уголовной ответственности, в деликтных обязательствах, по общему правилу, форма вины причинителя вреда не имеет значения при определении размера возмещения. Тем не менее, при наличии вины потерпевшего в наступлении неблагоприятных последствий степень вины участников деликтного обязательства может влиять на объем ответственности. Так, согласно абз. 1 п. 2 ст. 1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. Например, больной отказывается от приема лекарств, употребляет алкоголь в период лечения антибиотиками, нарушает предписанный ему врачом постельный режим, скрыл информацию о состоянии своего здоровья, имеющую существенное значение при выборе метода лечения. Наличие вины потерпевшего в наступлении неблагоприятных для его здоровья последствий должен доказывать причинитель вреда, то есть медицинское учреждение.

Как результат медицинского мероприятия возможен неблагоприятный исход, явившийся следствием стечения неожиданных обстоятельств, которые объективно невозможно предусмотреть или заранее исключить с учетом имеющейся медицинской практики и недостаточной изученности особенностей заболевания и человеческого организма (несчастный случай). К сожалению, несчастные случаи весьма распространены в медицинской практике. Относить к ним можно лишь такие обстоятельства, при которых исключается возможность предвидения тяжких последствий врачебных действий, когда неудачи в лечении связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи. Несчастный случай в медицинской практике должен признаваться обстоятельством, исключающим ответственность. Поскольку отграничить несчастный случай от ненадлежащего исполнения обязанностей медицинским работником бывает подчас трудно, вопрос о правильности диагностики, выбранного метода лечения или профилактики должна решать судебно-медицинская экспертиза.

---