Статья. «Проблемы финансирования здравоохранения и качества оказания медпомощи»

(Редакционный материал)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 12)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 12

ПРОБЛЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

Так была заявлена тема слушаний, проведенных Комиссией Общественной палаты по вопросам здравоохранения 2 ноября 2007 года в Москве. Принявшая участие в слушаниях Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова сообщила, что ей удастся добиться выделения дополнительных средств на развитие здравоохранения. По ее мнению, главная проблема сегодняшнего здравоохранения — отсутствие продуманной стратегии развития отрасли. «Мы решили разработать стратегию развития здравоохранения, которая включит в себя наиболее актуальные проблемы отрасли: вопросы зарплат, развитие национального проекта „Здоровье“, развитие лечебно-профилактических учреждений, а также взаимодействие федеральных и региональных уровней власти, развитие системы обязательного медицинского страхования», — сказала Министр. Ближайшими шагами в этом направлении станет разработка законодательства в сфере медицинского страхования и переработка закона, который не менялся с 2003 года. В своем выступлении Т.Голикова отметила необходимость возродить работу Общественного совета при Министерстве и изменения его состава.

В процессе подготовки аналитических материалов Комиссия провела опрос, в котором приняли участие 39 территорий. Ответы на вопросы Комиссии были получены из 11 ФОМС, 13 министерств и департаментов, 5 региональных и федеральных ЛПУ, 18 муниципальных учреждений здравоохранения, 15 администраций (муниципальных) и от 6 экспертов.

Наибольшее количество тезисов (от 3 и выше) было прислано из Оренбургской, Ростовской, Тверской, Псковской областей, Москвы и Ханты-Мансийского АО.

Ниже приведен анализ ответов регионов на задаваемые вопросы.

Как Вы оцениваете состояние здравоохранения: достаточно ли средств, насколько рационально расходуются имеющиеся средства, можно ли их расходовать более эффективно?

Большинство территорий говорят о том, что основной проблемой финансирования здравоохранения является ограниченность финансовых ресурсов отрасли при неэффективном использовании имеющихся ресурсов. Произошедшая децентрализация, с одной стороны, расширила полномочия для субъектов и муниципальных органов исполнительной власти, с другой, вместе с переданными полномочиями не произошло реальной передачи финансовых средств на их реализацию.

Дефицит финансирования касается практически всех аспектов существования учреждений здравоохранения: в амбулаторной и стационарной службах — низкий тариф, не покрывающий затраты специалистов; по статье «медикаменты» — до 30%, в техническом обеспечении учреждений — высокий износ оборудования (до 70%); в организации ремонтов — высокий износ зданий (от 40%); автотранспорта (75%); недостаток средств по содержанию учреждений по возросшим требованиям Пожнадзора, Роспотребнадзора и т.д.

Укомплектованность учреждения компьютерной техникой составляет не более 40% потребности, а потребность учреждения в новой медицинской технике сегодня удовлетворяется только на 40-50% (Ханты-Мансийск, Томская обл.).

Недофинансирование по подготовке и переподготовке кадров достигает 80-90%, в связи с чем данные затраты переложены на местный бюджет, в котором не были предусмотрены, а их отсутствие в муниципальном бюджете ведет к их изъятию из платных услуг (Алтайский край, Ямало-Ненецкий АО, Оренбургская обл.). Также остро стоит вопрос кадрового обеспечения: неукомплектованность врачами достигает 50-60% (Алтайский край).

Существующий уровень финансирования не позволяет обеспечить функционирование ЛПУ в соответствии с современными требованиями к безопасности медицинской деятельности и технологиям.

Основные проблемы создания эффективной системы финансирования связаны с отсутствием разработанных подходов к решению ряда вопросов:

• несбалансированность госгарантий обеспечения граждан медицинской помощью и их финансового обеспечения;
• несоответствие тарифов размерам необходимых затрат медицинских учреждений на оказание медицинской помощи;
• отсутствие научно обоснованных нормативов для финансирования ЛПУ;
• слабое использование рыночных механизмов при организации оплаты деятельности медицинских учреждений.

Как Вы оцениваете Программу госгарантий и ее эффективность?

Практически все территории говорят о дефиците финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Недофинансирование здравоохранения в целом, в том числе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Дефицит территориальных программ госгарантий в 2006 г. составил в дотационных территориях около 70 млрд. руб. Выравнивание финансовых условий в регионах осуществляется без учета финансовых возможностей субъектов РФ. В ряде субъектов имеет место искусственное занижение расчетной стоимости территориальных программ под свои финансовые возможности без учета федеральных нормативов и потребностей населения в объемах и видах медицинской помощи.

Имеет место замещение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами, причем, чем ниже в регионе финансирование медицинской помощи за счет средств государственного сектора, тем выше доля финансирования медицинской помощи за счет личных средств граждан. Так, в Вологодской области доля платных медицинских услуг к объему финансирования Программы госгарантий бесплатной медицинской помощи составляет 15,5%.

Выделение значительных финансовых средств из федерального бюджета на лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан и основные направления национального проекта «Здоровье» осуществляется в отрыве от финансирования и механизмов реализации Программы госгарантий, и они не включены в тарифы оказания медицинской помощи.

Необходимо на федеральном уровне экономически обосновать перспективную потребность в финансировании Программы государственных гарантий по РФ в разрезе субъектов с учетом расходов федерального бюджета на приоритетные направления развития здравоохранения в целях оптимизации структуры расходов по основным видам затрат (повышение расходов на медикаменты и изделия медицинского назначения, питание больных, укрепление и содержание материально-технической базы ЛПУ, зарплата работников и др.) и уровням предоставления бесплатной медицинской помощи.

Выравнивание финансовых условий в регионах осуществлять через федеральный фонд ОМС по специально разработанной, утвержденной совместно МЗ и СР РФ и ФОМС и согласованной с Минфином РФ методике с учетом соответствия подушевых территориальных нормативов, установленным Правительством РФ финансовым нормативам.

Как Вы оцениваете методы и способы оплаты медицинской помощи?

В большинстве территорий оплата медицинской помощи учреждениям здравоохранения производится по укрупненным единицам объемов медицинской помощи по видам (койко-день — в стационаре, посещение — в ЛПУ, пациенто-день — в дневных стационарах и вызов — по скорой медицинской помощи). Реже используются способы оплаты, ориентированные на результат (за больного, за услугу, за заболевание и т.д.). Так, в Челябинской, Костромской областях оплата стационарной помощи производится по законченному случаю. Также в Дагестане по амбулаторной и стационарной службе, но не более 10% сверх утвержденного муниципального заказа. При этом недостатками данного метода являются отсутствие экономической заинтересованности в улучшении здоровья населения и увеличении объема медицинских услуг.

Остро стоит вопрос об оплате медицинской помощи в приемном отделении: она имеет место и не оплачивается ни бюджетом, ни ОМС.

Необходимо рассмотреть вопрос оказания ургентной (экстренной) помощи в небольших городах, поскольку в условиях нехватки кадров она не табелируется и не оплачивается, но ее никто не отменял (Иркутская обл.).

Практически все территории указывают на недостатки, связанные с очень большим документооборотом, и просят сократить количество учетно-отчетной документации.

Необходимо на федеральном уровне разработать альтернативные варианты типовых моделей оценки деятельности (качества) оказываемых населению медицинских услуг по типам учреждений здравоохранения. Использовать показатели при разработке и утверждении годовых государственных (муниципальных) заданий учреждениям здравоохранения по реализации территориальных программ государственных гарантий. Обеспечить связь системы оплаты труда работников здравоохранения с конечными результатами работы, а финансирование учреждений здравоохранения — с объемом и качеством оказанных медицинских услуг пациентам.

Как осуществляется планирование медицинской помощи (стационарной, амбулаторной)?

С 1999 г. в Российской Федерации планирование медицинской помощи населению осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год. Все территории единодушны в том, что планирование медицинской помощи основано на областной Территориальной программе госгарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи. Реализация программы осуществляется через систему госзаказа, который представляет собой плановые показатели видов и объемов оказываемой медицинской помощи. Эта система планирования медицинской помощи сегодня понятна всем регионам и не вызывает особых сложностей. Она законодательно закреплена в основных нормативно-правовых актах в сфере здравоохранения. Чтобы поменять эту систему, необходимо создание чего-либо альтернативного, что в настоящее время проблематично, так как требует больших временных и ресурсных затрат. В настоящее время следует говорить о необходимости дальнейшего совершенствования системы планирования медицинской помощи, основанной на оценке качества и эффективности оказываемых медицинских услуг с позиции конкретизации порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, их разграничения.

Каково оптимальное соотношение источников финансирования — средства бюджета, ОМС, внебюджетные средства?

В настоящее время сохраняется бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. В одних регионах преобладает бюджетная модель, в других — страховая. Для территорий (Ленинградская обл.) не имеет принципиального значения, откуда поступают средства в ЛПУ и каково их соотношение. Важно, чтобы они поступали стабильно и в должном объеме. Утверждение бюджета должно быть согласно потребностям современного здравоохранения, а не на 60-70% от заявленного. При этом необходимо отрегулировать механизм финансового выравнивания территорий. Для большинства территорией большой проблемой является ограничение финансово-хозяйственной самостоятельности ЛПУ, для чего следует увеличить права главных врачей при распределении финансовых и прочих ресурсов медицинского учреждения и ужесточить контроль за этим (Ярославская, Ленинградская обл., Калмыкия).

Ваши комментарии по поводу структуры тарифа ОМС: какие статьи расходов включает, насколько оптимальна, какие требуются изменения?

В настоящее время сложилась система оплаты медицинских услуг в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС, по тарифам, которые включают основные статьи расходов. Остальные статьи затрат оплачиваются за счет бюджетов соответствующего уровня. Ряд регионов, имеющих достаточные финансовые возможности системы ОМС, имеют право и осуществляют финансирование медицинской помощи по большему количеству статей затрат за счет средств ОМС.

Структура тарифа ОМС включает 5 статей расходов бюджетной классификации: заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов, продуктов питания, оборудования, мягкий инвентарь. Мнения относительно оптимальности данного тарифа разделились. Астраханская область считает его оптимальным, а Оренбургская нет и ждет перехода на одноканальное финансирование, Волгоградская, Челябинская и Ленинградская обл. хотят видеть его более расширенным и не ниже себестоимости.

Нельзя допускать разделение медицинских услуг и оплату за лечение конкретного пациента по источникам финансирования и категориям застрахованных. Лечение заболеваний у больных должно осуществляться в строгом соответствии со стандартами медицинской помощи при конкретном заболевании независимо от источников финансирования. Разделение финансовых потоков по отдельным категориям населения приведет к тому, что страховщики не смогут полностью оплатить счета за одну категорию граждан, а по другой категории будет формировать резервы. В ЛПУ коечный фонд будет разделен на койки для богатых и бедных, что приведет к снижению доступности медицинской помощи широким слоям населения.

Необходимо экономически обосновать и конкретизировать затраты, необходимые на осуществление разных видов медицинской помощи, которые должны осуществляться за счет бюджетов и ОМС.

Ваши комментарии по поводу структуры расходов из средств бюджета.

Необходимо экономически обосновать виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств бюджетов по всем затратам (скорая неотложная медицинская помощь, высокотехнологичные дорогостоящие виды медицинской помощи, инвестиции в здравоохранение и пр.).

Оптимально ли одноканальное финансирование?

В 19 субъектах РФ осуществляется пилотный проект по переходу к одноканальному принципу финансирования через систему ОМС (в основном стационарной медицинской помощи). Требуется провести всесторонний комплексный анализ эффективности реализации данного проекта по единым методикам с целью разработки оптимальных моделей планирования и финансирования медицинской помощи.

Большинство территорий высказываются за то, что одноканальное финансирование оптимально при условии достаточного объема финансовых средств в системе ОМС, необходимого для оплаты всех затрат учреждения здравоохранения.

Каковы основные проблемы в оказании платной медицинской помощи?

В настоящее время платная медицина в большей своей части охватывает объем услуг, которые подпадают под Программу госгарантий оказания населения РФ бесплатной медицинской помощи.

Увеличение расходов населения на платные услуги (в Алтайском крае с 2000 по 2006 гг. в 5 раз) свидетельствует о замещении бюджетных расходов частными, в результате увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи соответствующего качества, что отражается на малообеспеченных. Об этом свидетельствует большинство территорий с низким уровнем платежеспособности населения (Северная Осетия, Красноярский край, Ростовская область, Дагестан, Белгородская обл.). В Дагестане доля платных услуг в общем объеме финансовых поступлений отрасли составляет около 1%. Тем не менее, низкая платежеспособность населения не позволяет своевременно изменять цены на платные услуги.

На данном этапе платная медицина не сможет решить проблемы финансирования здравоохранения. Для поддержания конкурентоспособности государственным учреждениям здравоохранения требуется повысить свою организационную компетенцию по улучшению качества оказываемых медицинских услуг, контролю за ним и информированию об этом. Среди преимуществ оказания платных услуг в бюджетных учреждениях территории выделяют доверие населения к традиционно сложившейся системе оказания медицинской помощи, концентрацию дорогостоящего оборудования, наличие высококвалифицированных специалистов, многопрофильность многих ЛПУ.

Основные проблемы в оказании платных услуг: недостаточность нормативно-правовой базы по оказанию платных услуг в бюджетных учреждениях, отсутствие общепринятых стандартов медицинской деятельности, позволяющих разграничить бесплатные для пациента и дополнительные медицинские услуги, недостаточная лабильность госучреждений, особенно в финансовой и бухгалтерских областях, отсутствие современнных финансово-аналитических методик и программ, отсутствие психологической готовности персонала ЛПУ к оказанию платных услуг.

В настоящее время отсутствует нормативно-правовой акт в сфере регулирования предоставления платных медицинских услуг населению. Постановление Правительства № 27 устарело и вошло в противоречие с законодательными актами, прежде всего с законом «О защите прав потребителя». Необходимо на федеральном уровне разработать и установить единый типовой порядок (в том числе в формировании тарифов) и регламентировать условия предоставления платных медицинских услуг на всех уровнях системы здравоохранения. Не допускать перекладывания оплаты населением гарантируемых ему государством видов и объемов бесплатной медицинской помощи.

Ваши комментарии по поводу оплаты труда (по ETC, дифференцированная оплата, наличие отраслевой системы).

В большинстве территорий оплата труда производится по ETC, но все требуют ее пересмотра и указывают на ее ненацеленность на конкретные результаты и на то, что она не зависит от качества оказания медицинской помощи. Некоторые территории (Карелия, Ямало-Ненецкий АО, Волгоградская обл.) высказываются за отраслевую систему оплаты труда с внедрением экономических рычагов влияния на качество лечебного профилактического процесса с ориентацией на конечный результат. Но основным стимулом для совершенствования оказания медицинской помощи может служить только дифференцированная оплата с учетом объемов, качества и конечных результатов.

Основными проблемами качества труда медицинских работников, по мнению территорий, являются:

• отсутствие мотивации медицинских работников в качественном и интенсивном труде, внедрении современных технологий, профилактической работе, профессиональном росте, так как труд оплачивается государством вне зависимости от объема, качества, эффективности и социальной значимости. Система оплаты носит недифференцированный, уравнительный характер, а штатные нормативы рассчитаны 20-30-летней давности;
• невозможность осуществлять свои профессиональные функции по причине изношенности материально-технической базы, несоответствия уровня ее оснащенности современным требованиям;
• кадровый дефицит в лечебно-профилактических учреждениях;
• падение престижности профессии медицинского работника и нежелание молодых специалистов работать по профессии в связи с низкой оплатой труда при значительном увеличении интенсивности и чрезвычайно высокой профессиональной ответственности; социальной незащищенностью — отсутствием социальных льгот (бесплатного или льготного лечения, в том числе санаторно-курортного, страхования профессиональной ответственности, устройства детей в детсады, возможности получить жилье).

Насколько сопряжены методы и способы оплаты медицинской помощи с качеством и эффективностью?

Практически все территории говорят о том, что в настоящее время методы и способы оплаты медицинской помощи никак не влияют на ее эффективность. Тем не менее, подобная сопряженность необходима. По мнению Волгоградской области, достаточно высокая оплата труда медицинского работника с оптимальной нагрузкой будет способствовать поддержанию высоких качества и эффективности оказания медицинской помощи, по мнению Оренбургской, для улучшения качества медицинской помощи необходима материальная заинтересованность, стимулирование труда медицинского работника. Существующая система оплаты труда, в том числе отраслевая, не нацелена на конкретные результаты и не зависит от качества оказания медицинской помощи. Стимулом для совершенствования оказания медицинской помощи может служить только дифференцированная оплата с учетом объемов, качества и конечных результатов.

Необходимы стандартизация на основе единых подходов и критериев оценки качества и эффективности медицинской помощи населению по видам медицинской помощи и оплата труда медицинским работникам, учитывающая уровень профессиональной компетентности и квалификации специалиста и дифференцированная по качеству и сложности оказываемой медицинской помощи пациентам. Должны быть разработаны на федеральном уровне профессиональные стандарты с учетом уровня оказания медицинской помощи по видам.

Что необходимо изменить в нормативной базе в отношении финансирования и улучшения качества медицинской помощи?

Необходимо на федеральном уровне разработать нормативно-правовые и иные акты по организации, стандартизации и обеспечению всех видов медицинской помощи (скорой, неотложной, в том числе санитарно-авиационной, высокотехнологичной и дорогостоящей и пр.), а также единых подходов и критериев оценки качества и эффективности медицинской помощи населению по видам и уровням ее оказания, модернизации оплаты труда, расширению финансово-хозяйственной самостоятельности учреждений.

МЗ и СР РФ и ФОМС, службам и агентствам привести свои нормативно-правовые акты (Приказ МЗ РФ № 377, МЗ и СР РФ № 633, МЗ и СР РФ № 337, Приказы ФОМС NN 151, 164, 191 в строгое соответствие с действующей законодательной базой в сфере здравоохранения (N 258-ФЗ, Постановление Правительства РФ № 286 от 15 мая 2007 г. и др.).

Необходимо прекратить порочную практику доведения до исполнителей нормативно-правовых актов с большим опозданием, а также постоянного внесения в течение года изменений и дополнений в действующие нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения при реализации пилотного проекта, основных направлений нацпроекта «Здоровье» и обеспечении жизненно необходимых лекарственных средств отдельных категорий граждан.

Продолжение читайте в «МЗ», 2008, № 1.

---