Статья: Проблемы документационного обеспечения медицинской деятельности в хирургическом стационаре: медико-правовые аспекты

Действующий акт

Актуально на 04.11.2026.

Как цитировать: Статья: Проблемы документационного обеспечения медицинской деятельности в хирургическом стационаре: медико-правовые аспекты. https://bukva.ai/docs/statya-problemy-dokumentatsionnogo

(Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Коротких Н.Н., Голева И.В.)

(«Медицинское право», 2026, № 2)

«Медицинское право», 2026, № 2

ПРОБЛЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ:

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Ю.Д. СЕРГЕЕВ, Ю.В. БИСЮК, Н.Н. КОРОТКИХ, И.В. ГОЛЕВА

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), город Москва.

Бисюк Юрий Виулович, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», доктор медицинских наук, юрист, город Воронеж.

Коротких Николай Николаевич, заместитель главного врача по хирургии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», доктор медицинских наук, профессор кафедры специализированных хирургических дисциплин Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Воронеж.

Голева Инга Витальевна, заместитель главного врача АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр», кандидат медицинских наук, город Воронеж.

Статья посвящена анализу системных проблем документационного обеспечения медицинской деятельности в хирургическом стационаре с акцентом на медико-правовые аспекты. Рассматриваются недостатки нормативно-правового регулирования ведения медицинской карты пациента (форма № 003/у). Особое внимание уделяется пробелам в регулировании института информированного добровольного согласия — отсутствию утвержденных федеральных форм согласия на большинство медицинских вмешательств и разглашение врачебной тайны. Анализируются риски, связанные с размытием границ между консилиумом и врачебной комиссией, что ведет к юридической ничтожности решений и снижению персональной ответственности. Отмечается правовая неопределенность, возникшая после отмены Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н, в части временных и процедурных требований к диагностике и лечению в отделениях хирургического профиля. Подчеркиваются проблемы документирования в отделениях реанимации и интенсивной терапии, оформления назначений наркотических и психотропных препаратов, мероприятий сердечно-легочной реанимации, отказов от госпитализации и информирования о смерти пациента. В заключение предлагаются меры по устранению выявленных пробелов: утверждение типовых форм документов на федеральном уровне, разработка локальных регламентов, внедрение цифровых решений и повышение правовой грамотности медицинского персонала.

Ключевые слова: документационное обеспечение медицинской деятельности, медицинская карта (форма № 003/у), информированное добровольное согласие, консилиум, врачебная комиссия, локальные нормативные акты.

Problems of Documentation Support for Medical Activity in a Surgical Hospital: Medical and Legal Aspects

Yu.D. Sergeev, Yu.V. Bisyuk, N.N. Korotkikh, I.V. Goleva

Sergeev Yury D., Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Medical Law of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University), Moscow.

Bisyuk Yury V., Deputy Chief Doctor for Clinical and Expert Work of the Budgetary Health Care Institution of the Voronezh Region Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Doctor of Medicine, Lawyer, Voronezh.

Korotkikh Nikolay N., Deputy Chief Doctor for Surgery of the Budgetary Health Care Institution of the Voronezh Region Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Doctor of Medicine, Professor of the Department of Specialized Surgical Disciplines of the N.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Voronezh.

Goleva Inga V., Deputy Chief Physician of the Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center Autonomous Healthcare Institution of Voronezh Region, PhD (Medicine), Voronezh.

The article analyzes systemic issues in the documentation support of medical care in surgical inpatient settings, with a focus on medico-legal aspects. It examines deficiencies in the regulatory framework governing the maintenance of the inpatient medical record (Form No. 003/u). Particular attention is paid to gaps in the regulation of informed voluntary consent — specifically, the absence of federally approved standardized consent forms for most medical interventions and for the disclosure of confidential medical information. The article also analyzes the risks associated with the blurring of boundaries between a clinical case conference (consilium) and a medical board, which may render decisions legally void and diminish individual accountability. Legal uncertainty following the repeal of the Russian Ministry of Healthcare Order No. 203n dated May 10, 2017 — particularly regarding timeframes and procedural requirements for diagnosis and treatment in surgical departments — is highlighted. The paper further underscores documentation challenges in intensive care and resuscitation units, prescription of narcotic and psychotropic drugs, cardiopulmonary resuscitation procedures, refusals of hospitalization, and notification of a patient's death. In conclusion, the authors propose measures to address these gaps: adoption of standardized federal documentation templates, development of local institutional protocols, implementation of digital solutions, and enhanced legal training for healthcare personnel.

Key words: documentation support of medical care, medical record (form No. 003/u), informed voluntary consent, consilium, medical board, local regulatory documents.

Современная система оказания медицинской помощи в стационарных условиях в Российской Федерации функционирует в условиях высоких требований к качеству, безопасности и юридической обоснованности принимаемых решений. Одним из ключевых инструментов обеспечения этих требований является надлежащее ведение медицинской документации, в частности медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, условиях дневного стационара (учетная форма № 003/у). Вместе с тем, несмотря на наличие детально проработанной нормативно-правовой базы, в практике ее реализации сохраняется ряд системных проблем, затрагивающих как правовую защиту медицинского персонала, так и права пациентов.

Нормативно-правовое регулирование ведения медицинской карты

Регламентация оформления медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, условиях дневного стационара (учетная форма № 003/у), закреплена в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н (далее — Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 530н), который устанавливает единые требования к структуре и содержанию записей (приложение № 4) <1>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, и порядков их ведения» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 сентября 2022 г., регистрационный № 70428). URL: http://pravo.gov.ru.

Важным нововведением стало оформление медицинской карты в электронном формате при условии использования усиленной квалифицированной электронной подписи (УКЭП), что обеспечивает юридическую значимость электронного документа наравне с бумажным (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н) <2>.

<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 октября 2020 г., регистрационный № 60592). URL: http://pravo.gov.ru.

Особое внимание уделяется сохранению достоверности информации. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (далее — Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 231н) прямо запрещает любые действия, ведущие к искажению сведений в медицинской документации: дописки, исправления без надлежащего оформления, вклейки, переоформление карты и другие подобные манипуляции. В случае выявления подобных нарушений к медицинским организациям применяются финансовые санкции (код 2.14 — при проведении медико-экономической экспертизы, код 3.13 — при проведении экспертизы качества медицинской помощи) <3>. Такие меры направлены на предотвращение фальсификаций и обеспечение прозрачности лечебно-диагностического процесса.

<3> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 апреля 2021 г., регистрационный № 63210). URL: http://pravo.gov.ru.

Информированное добровольное согласие: регуляторные проблемы

Важное место в правовом обеспечении лечебного процесса занимает институт информированного добровольного согласия (ИДС), регулируемый ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ) и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1051н <4>. Однако на практике реализация этого института сталкивается с серьезными трудностями: отсутствуют единые, утвержденные на федеральном уровне формы ИДС на медицинское вмешательство при оказании специализированной медицинской помощи в условиях стационара (дневного стационара), ИДС на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, а также для большинства медицинских вмешательств — от анестезиологического пособия и переливания крови до проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с контрастированием, инвазивных и малоинвазивных манипуляций и процедур (например, пункций и биопсий).

<4> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, форм информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 декабря 2021 г., регистрационный № 66829). URL: http://pravo.gov.ru.

В результате медицинские организации вынуждены самостоятельно разрабатывать формы ИДС, что приводит к их значительной вариабельности, а зачастую — к недостаточной информированности пациента о рисках, прогнозе и альтернативах.

Аналогичная ситуация наблюдается в случаях необходимости принятия решения консилиумом врачей-специалистов о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента, которое также не имеет официально утвержденной юридически выверенной формы. Это особенно остро проявляется в условиях экстренной хирургической помощи, где время на документирование крайне ограничено, а юридические последствия ошибок могут быть катастрофическими.

Документирование в приемном отделении и при предоперационной подготовке

Требование Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 г. № 185н, обязывающего устанавливать предварительный диагноз в течение одного часа после поступления пациента в стационар, ставит перед клиницистами дилемму: как обеспечить баланс между срочностью и диагностической точностью? <5> Жесткие временные рамки повышают риск ошибок, особенно при сложных и атипичных клинических ситуациях.

<5> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2025 г. № 185н «Об утверждении Положения об организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2025 г., регистрационный № 82316). URL: http://pravo.gov.ru.

На предоперационном этапе важную роль играет не только ИДС, но и предоперационный эпикриз, осмотр анестезиолога-реаниматолога и стратификация рисков. Однако, за исключением отдельных шкал оценки риска в форме предоперационного осмотра врача — анестезиолога-реаниматолога (приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 530н), использование шкал стратификации риска не закреплено в законодательстве (в клинических рекомендациях приводятся некоторые шкалы оценки риска без указания обязательности их использования), что оставляет медицинскую организацию в зоне правовой неопределенности.

Коллегиальные решения: размывание персональной ответственности

Статья 48 Федерального закона № 323-ФЗ и Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2025 г. № 180н предусматривают два различных института принятия коллегиальных решений — консилиум и врачебную комиссию <6>. Однако на практике эти понятия часто смешиваются, что ведет к серьезным юридическим последствиям:

решения, требующие полномочий врачебной комиссии (например, назначение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)), иногда принимаются консилиумом, что делает их юридически ничтожными;
при неблагоприятных исходах размыта персональная ответственность, что затрудняет проведение расследований и формирует иллюзию «коллективной защиты»;
отсутствие четких процедурных требований усложняет работу системы внутреннего контроля качества.

<6> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2025 г. № 180н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 мая 2025 г., регистрационный № 82196). URL: http://pravo.gov.ru.

Такое непонимание подрывает саму суть этих институтов: консилиум — инструмент клинического обсуждения, врачебная комиссия — орган управления внутри организации.

Для устранения указанных проблем и обеспечения юридической корректности медицинской деятельности рекомендуется следующее: необходимо четкое разграничение компетенций в локальных нормативных актах медицинской организации; руководству медицинской организации следует утвердить внутренние регламенты (положения), в которых детально определяются цели, порядок созыва и состав консилиума (в том числе случаи его обязательного проведения); процедуры документирования решений (протоколы консилиума и врачебной комиссии должны иметь различную форму и юридическую силу).

Необходимо организовать регулярное обучение (в том числе с привлечением юристов и экспертов в области медицинского права), направленное на разъяснение различий между консилиумом и врачебной комиссией, а также последствий нарушения установленных процедур. Важно подчеркнуть, что консилиум не наделен волеизъявляющими полномочиями и не может принимать обязательные для исполнения решения по вопросам, отнесенным к компетенции врачебной комиссии.

Все решения, требующие одобрения врачебной комиссии (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2025 г. № 180н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован в Минюсте России 15 мая 2025 г. № 82196)), должны оформляться протоколом этой комиссии с указанием состава, даты, повестки и обоснования принятого решения. Наличие четко структурированного и заверенного протокола обеспечивает прозрачность принятия решений, позволяет проследить логику клинических суждений и подтверждает коллективный характер выработки решения. Кроме того, в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи или судебного разбирательства именно протокол врачебной комиссии служит доказательством того, что решение было принято компетентным составом комиссии в полном соответствии с действующими нормативными актами.

Решения консилиума, в свою очередь, должны фиксироваться в медицинской карте как мнение специалистов и не заменять собой протокол врачебной комиссии. Необходимо отметить: корректное оформление записи консилиума врачей-специалистов имеет важное значение как в плане принятия лечебно-тактических решений, так и с юридической точки зрения, поскольку данный документ подтверждает обоснованность выбранной тактики лечения. В случае возникновения спорных ситуаций, включая претензии со стороны пациента или контрольно-надзорных органов, следствия, прокуратуры, суда, именно содержание и форма записи консилиума могут стать ключевым доказательством соблюдения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и принципов добросовестности при принятии клинических решений.

Служба качества совместно с юрисконсультами медицинской организации должна проводить регулярный аудит протоколов консилиумов и заседаний врачебной комиссии с целью выявления случаев подмены одного института другим. Выявленные нарушения должны оперативно устраняться.

В случае проверок со стороны контрольно-надзорных органов наличие четко структурированной внутренней регламентации и доказательств соблюдения разграничения между консилиумом и врачебной комиссией будет свидетельствовать о добросовестности медицинской организации и снижать риски привлечения к административной или иной ответственности.

Таким образом, разграничение институтов консилиума и врачебной комиссии не является формальностью, а представляет собой необходимое условие обеспечения законности, прозрачности и персональной ответственности в системе оказания медицинской помощи.

Пробелы в системе контроля качества и документального оформления

С 1 сентября 2025 г. в связи с вступлением в силу Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н утратил силу прежний Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н, содержавший конкретные требования к ведению медицинской карты и организации лечебно-диагностического процесса в амбулаторных и стационарных условиях. Так, в приказе критерии качества медицинской помощи разделялись в зависимости от условий ее оказания: амбулаторная помощь, дневной стационар, круглосуточная стационарная помощь. Кроме того, приказ содержал информацию об оценке качества медицинской помощи по следующим направлениям: ведение медицинской документации; взаимодействие медицинского персонала с пациентами; сроки оказания медицинской помощи (начиная с постановки предварительного диагноза в ходе первичного приема); формирование плана обследования и лечения пациента, их коррекция и др. Однако в новой редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н не указан временной регламент установления клинического диагноза, периодичность осмотров заведующим профильным отделением и др.

Отсутствие четко регламентированных временных и процедурных требований к диагностическому и лечебному процессу после отмены Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н создает правовую неопределенность, что может негативно сказаться как на качестве медицинской помощи, так и на юридической защищенности медицинских работников и медицинских организаций. В условиях отсутствия федеральных требований к срокам установления диагноза, частоте осмотров врачами, осмотров заведующими отделениями и иным ключевым аспектам организации лечебно-диагностического процесса возрастает риск несвоевременной диагностики и назначения терапии, что может привести к ухудшению состояния пациента; разнобою в практике различных медицинских организаций; трудностям при оценке качества оказанной помощи контролирующими и надзорными органами, судебно-медицинской экспертизы; спорам в рамках гражданского и уголовного судопроизводства, где отсутствие регламента может быть истолковано как нарушение порядков и стандартов оказания помощи.

Для преодоления указанных рисков рекомендуется следующее:

1. Разработка и утверждение локальных регламентов.

2. До принятия нового федерального документа (или внесения соответствующих требований в иные нормативные акты, например в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н) медицинским организациям следует самостоятельно утвердить внутренние локальные нормативные акты, содержащие:

максимальные сроки установления предварительного и клинического диагноза с учетом профиля заболевания;
обязательную периодичность осмотров пациента лечащим врачом и заведующим отделением;
алгоритмы взаимодействия врачей-специалистов;
требования к документированию клинических решений и динамики состояния пациента.

Такие регламенты должны основываться на актуальных клинических рекомендациях, прошедших одобрение Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденных порядках оказания медицинской помощи.

3. Обеспечение юридической обоснованности локальных требований.

Локальные регламенты должны быть согласованы с юридической службой и службой качества медицинской организации, что позволит избежать противоречий с действующим законодательством; создать доказательную базу добросовестного исполнения обязанностей при возможных контрольно-экспертных мероприятиях, при проведении судебно-медицинской экспертизы и судебных спорах.

4. Роль профессиональных ассоциаций и главных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Профессиональные медицинские сообщества, а также главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Российской Федерации могут инициировать разработку методических рекомендаций или внесение изменений в действующие нормативные акты с целью восстановления утраченных временных и процедурных нормативов. В частности, целесообразно включить в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. № 203н приложения, регулирующие:

минимальные сроки диагностики по основным нозологиям;
обязанности заведующего отделением по контролю качества ведения пациентов;
частоту и содержание врачебных осмотров в зависимости от тяжести состояния.

5. Использование цифровых решений для контроля соблюдения регламентов.

Медицинские организации могут внедрить в свои информационные системы (МИС/ЕМИАС) автоматизированные контрольные точки (триггеры), сигнализирующие о необходимости повторного осмотра пациента, оформления диагноза в установленный срок, созыва консилиума или врачебной комиссии, выполнения лабораторно-инструментальных исследований в установленные сроки в соответствии с клиническими рекомендациями и др.

Это не только повысит дисциплину медицинского персонала, но и создаст объективную электронную доказательную базу соблюдения внутренних регламентов.

Таким образом, в условиях недостаточной нормативной определенности медицинские организации вынуждены брать на себя инициативу по восполнению пробелов в регулировании. Грамотно разработанные локальные регламенты станут не только инструментом повышения качества медицинской помощи, но и юридической защитой в условиях усиления ответственности за результаты медицинской деятельности.

Документирование лечебно-диагностических мероприятий в отделениях хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии

В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) возникает противоречие между требованием максимально подробной фиксации состояния пациента и физической невозможностью этого в условиях оказания неотложной помощи. Отсутствие утвержденных форм переводных эпикризов и протоколов сердечно-легочной реанимации (СЛР) усугубляет ситуацию.

Интенсивное наблюдение требует частого, порой ежечасного, документирования состояния пациента. Правовым риском здесь является противоречие между требованием максимально подробной фиксации всех параметров и реальной физической невозможностью это сделать в критической ситуации без ущерба для лечебного процесса.

Отсутствуют утвержденные формы переводных эпикризов из отделения реанимации и интенсивной терапии или в отделение с указанием особенностей статуса пациента при переводе, что затрудняет организацию преемственности оказания медицинской помощи.

Это создает почву для претензий о неполноте или формальном ведении медицинской карты, вплоть до требований со стороны экспертов представить распечатанную запись электрокардиограммы, подтверждающую факт асистолии у пациента.

Крайне важное значение имеет надлежащее ведение хирургического чек-листа, фиксирующего мероприятия, направленные на обеспечение хирургической безопасности в операционной. Однако отсутствие единых требований к содержанию такого чек-листа приводит к его формальному заполнению.

Пробелы в законодательстве о порядке назначения наркотических и психотропных препаратов

Острой проблемой является оформление назначений наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Вопросы назначения лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных, регулируются Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 г. № 1094н <7>, однако конкретные процедуры документирования назначений в представленных источниках не раскрыты.

<7> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, применяемых при оказании первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2021 г., регистрационный № 67012). URL: http://pravo.gov.ru.

Ранее действовавший Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1997 г. № 330 детально описывал порядок оформления назначений наркотических и психотропных препаратов. В частности, в п. 2.4. указывалось следующее: «Обязать лечащих врачей назначение и использование наркотических средств и психотропных веществ, независимо от лекарственной формы, оформлять записями в истории болезни и листке назначения с указанием наименования лекарственной формы наркотического средства и психотропного вещества, его количества и дозировки... Вскрытие ампул, введение ампулированных наркотических средств и психотропных веществ пациенту производится процедурной (палатной) медицинской сестрой в присутствии врача с отметкой о проведенной инъекции в истории болезни и листке назначения, заверенной подписями медицинской сестры и врача. Прием пациентом пероральных наркотических средств и психотропных веществ производится в присутствии процедурной (палатной) медицинской сестры и врача, при этом факт приема должен быть отражен в истории болезни и листке назначения, заверенной подписями медицинской сестры и врача».

В настоящее время данный Приказ отменен, новый регламент по этому вопросу отсутствует, что оставляет врача и медицинскую сестру без надлежащей правовой защиты.

Документирование мероприятий сердечно-легочной реанимации

Проблемным вопросом является отсутствие нормативно утвержденного протокола выполнения мероприятий по СЛР, что создает правовые риски при оценке своевременности и полноты проведения реанимационных мероприятий.

Оформление отказов пациентов (законных представителей) от госпитализации, самовольных уходов из стационара

Действующее законодательство (Федеральный закон № 323-ФЗ, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 231н) прямо указывает на обязательность оформления ИДС на медицинское вмешательство или отказа от него <8>. Однако порядок документирования отказов от госпитализации, самовольных уходов недостаточно регламентирован и содержит существенные пробелы. Это порождает правовую неопределенность для медицинских работников, которые вынуждены действовать в условиях отсутствия четких процедурных рамок, регулирующих такие ситуации. В результате возникают юридические риски: при отсутствии унифицированной формы отказа или четкого алгоритма его оформления медицинская организация может быть привлечена к юридической ответственности, как гражданской (в случае причинения вреда здоровью пациента), так и — в отдельных случаях — даже уголовной (по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному»).

<8> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 апреля 2021 г., регистрационный № 63210). URL: http://pravo.gov.ru; Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Кроме того, отсутствие разъяснений со стороны регулятора усугубляет неоднозначность толкования норм, что вынуждает медицинские организации разрабатывать внутренние локальные нормативные акты «на свой страх и риск». Такой подход не только не обеспечивает единообразия в правоприменении, но и создает почву для злоупотреблений со стороны пациентов или третьих лиц, использующих пробелы в законодательстве для оспаривания действий медицинского персонала. Таким образом, отсутствие четкого регулирования отказа от госпитализации и самовольного ухода превращается в системный риск для всего здравоохранения, снижая правовую защищенность медицинских работников.

Порядок информирования родственников о смерти пациента в стационаре

Вопросы установления смерти человека регулируются Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 (определение момента смерти) <9>, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2014 г. № 908н (диагноз смерти мозга) <10>. Однако порядок извещения родственников, органов МВД или бюро несчастных случаев не установлен. В частности, не регламентирован круг лиц, которым передается информация о смерти пациента, работники медицинской организации, уполномоченные передавать информацию о смерти пациента, сроки извещения родственников и близких о смерти пациента.

<9> Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 об утверждении Правил определения момента смерти человека и констатации смерти человека // СЗ РФ. 2012. № 39. Ст. 5289.

<10> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2014 г. № 908н «Об утверждении Порядка установления диагноза смерти мозга человека» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 января 2015 г., регистрационный № 35788). URL: http://pravo.gov.ru.

Заключение и рекомендации

Анализ действующего законодательства показывает, что, несмотря на наличие регуляторной базы, в системе документационного обеспечения стационарной медицинской помощи существуют системные пробелы, требующие немедленного решения.

Предлагаемые направления совершенствования:

утверждение единых типовых форм ИДС для основных медицинских вмешательств на федеральном уровне;
разработка и внедрение обязательных регламентов:

порядка информирования о смерти;

протокола СЛР;

четкое разграничение компетенций врачебной комиссии и консилиума в локальных актах медицинских организаций;
корректировка федеральных критериев качества в части оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, включая сроки диагностики и осмотров и др.;
внедрение цифровых инструментов для автоматизации документирования и снижения нагрузки на персонал;
обучение медицинских работников основам правильного оформления документации и правовым аспектам их деятельности.

Только комплексный подход — на уровне федерального законодательства, ведомственных регламентов и внутренней организации работы медицинских учреждений — позволит обеспечить реальную правовую защиту медицинских работников, защитить права пациентов и повысить качество и безопасность медицинской деятельности.

Подписано в печать

12.05.2026