Статья: Проблемные вопросы качества проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения и пути их решения

(Серегина И.Ф., Драпкина О.М., Колоколов А.В., Шепель Р.Н., Булгакова Е.С., Иванова Е.С.)

(«Вестник Росздравнадзора», 2020, № 5)

В статье представлены результаты проведенных Росздравнадзором проверок и рабочих визитов экспертов Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России в субъекты Российской Федерации, в ходе которых выявлены системные проблемы, препятствующие реализации прав взрослого населения на доступную и качественную диспансеризацию. Авторами предложены рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения.

Ключевые слова: диспансеризация, первичная медико-санитарная помощь, охрана здоровья, профилактический медицинский осмотр, права граждан в сфере охраны здоровья.

Quality issues of preventive and prophylactic medical examinations of adult population and feasible solutions

I.F. Seregina, O.M. Drapkina, A.V. Kolokolov, R.N. Shepel, E.S. Bulgakova, E.S. Ivanova

This article presents results of Roszdravnadzor inspections and National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine experts working visits to the Russian Federation constituent entities. As a result, systemic barriers to the realization of Russian Federation citizens' rights to affordable and high-quality preventive medical examinations were identified. Some recommendations for improving the organization and quality of adults preventive and prophylactic medical examinations were proposed.

Key words: prophylactic medical examination, primary health care, health protection, preventive medical care services, right to health protection.

Введение

Сохранение здоровья населения Российской Федерации — основа национальной безопасности страны. Государство осуществляет стратегически важные задачи по охране и укреплению общественного и индивидуального здоровья, направленные на обеспечение социально-экономической и политической устойчивости государства и общества в целом, и определяет перспективы его дальнейшего развития. В условиях настоящего времени приобретают особую актуальность вопросы охраны здоровья как отдельного гражданина, так и всего населения страны.

Многие специалисты в сфере профилактической медицины высказывают общее мнение, что за последнее десятилетие состояние здоровья взрослого и детского населения во всех субъектах Российской Федерации значительно ухудшилось [1 - 4]. По мнению многих авторов, проблему сохранения и укрепления здоровья населения необходимо рассматривать как основополагающую задачу социальной политики в стране, требующую адекватного методологического и организационного решения, поскольку снижение смертности трудоспособного населения напрямую влияет на качество трудового потенциала и человеческого ресурса государства и, как следствие, на уровень экономического развития страны [5, 6].

Одним из наиболее эффективных механизмов реализации поставленной задачи по увеличению продолжительности жизни граждан являются диспансеризация и профилактические медицинские осмотры, которые направлены на раннюю диагностику заболеваний, в т.ч. социально значимых, являющихся основной причиной смертности и инвалидности трудоспособного населения.

Вместе с тем, по данным проведенного в 2015 г. опроса, около 60% респондентов не знают, в чем различие между приверженностью к лечению и профилактикой [7], что свидетельствует об отсутствии понимания населением значимости профилактических мероприятий в целях сохранения здоровья.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, к хроническим неинфекционным заболеваниям (далее — ХНИЗ), являющимся основной причиной преждевременной смертности и инвалидизации в европейском регионе, относятся: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания и сахарный диабет [8].

В 2018 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам утвержден паспорт Национального проекта «Здравоохранение» (протокол от 24.12.2018 № 16), направленного на повышение ожидаемой продолжительности жизни и обеспечение устойчивого повышения численности населения страны за счет естественного прироста. Для достижения поставленных целей в структуре проекта значительное внимание уделено мероприятиям первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. медицинской профилактике, выделенным в отдельный федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». В частности, одним из целевых показателей национального проекта, подлежащих мониторингу Советом при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, служит охват населения России профилактическими осмотрами.

В рамках Национального проекта «Здравоохранение» запланировано повышение доступности первичной медико-санитарной помощи для сельского населения, в т.ч. за счет создания фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских здравпунктов в населенных пунктах, в которых фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов (фельдшерских здравпунктов) осуществляют организацию и проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на своих участках. Возложение на фельдшера соответствующих функций обеспечивается приказом руководителя медицинской организации.

Социально-экономическая значимость здравоохранения, сложность и многогранность отношений, охватываемых данной отраслью, определяют необходимость развития ее нормативного правового регулирования, что отражено в изменениях законодательства в сфере охраны здоровья, определивших новый порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения, утвержденный Приказом Минздрава России от 13.03.2019 № 124н (далее — Порядок).

Цель статьи

Проанализировать качество организации и проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения в различных субъектах Российской Федерации.

Актуальные проблемы качества проведения диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

Росздравнадзор в соответствии с п. 5 перечня поручений Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева от 23.04.2019 № ДМ-П14-3355 и распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.06.2019 № 1391-р осуществляет мониторинг и контроль за проведением Всероссийской диспансеризации в 2019 — 2020 гг.

Количество медицинских организаций, участвующих в проведении Всероссийской диспансеризации, в III квартале 2020 г. составило 3 404.

В ходе проводимых проверок медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию взрослого населения Российской Федерации, должностные лица Росздравнадзора, а также эксперты Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины (далее — Центр) в ходе своих выездов в субъекты Российской Федерации особо пристально обращают внимание:

1. на обеспечение медицинскими организациями мероприятий, направленных на предупреждение возникновения у граждан ХНИЗ и их раннее выявление (первичная профилактика); предупреждение обострения или развития осложнений имеющихся у граждан ХНИЗ (вторичная профилактика); выявление и коррекцию факторов риска, являющихся составляющей первичной и вторичной профилактики;

2. на соблюдение медицинскими организациями:

• возможности обеспечения диспансеризации взрослого населения в вечернее время и выходные дни;
• прав граждан при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения;
• порядка проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, а именно: объемов проведенных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований; качества проведенных осмотров врачами-специалистами и медицинских исследований; выполнения медицинскими работниками рекомендаций по результатам проведенной диспансеризации;
• организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности при проведении диспансеризации.

При осуществлении оценки эффективности диспансеризации на предмет раннего выявления неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию, сопоставлялись полученные результаты в медицинской организации с данными официальной статистики, отражающими процесс выявления заболеваний по факту обращаемости населения.

Проведение Центром выездных мероприятий в субъекты Российской Федерации входит в функции Центра в соответствии с реализуемым федеральным проектом «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». Одной из задач таких мероприятий является оценка организации и проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на местах с разработкой и внедрением мер организационно-методической поддержки.

В ходе рабочих визитов выявлена значительная разница в подходах к организации диспансеризации и использованию имеющихся кадровых ресурсов. В большинстве посещенных медицинских организаций установлена недостаточная вовлеченность фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов, а также кабинетов (отделений) медицинской профилактики в проведение профилактических мероприятий, что приводит к необоснованному повышению нагрузки на врача — терапевта участкового.

По результатам проведенных Росздравнадзором проверок и рабочих визитов экспертов Центра, в медицинских организациях выявлен ряд системных несоответствий лицензионным требованиям и условиям при осуществлении медицинской деятельности в рамках проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения, в т.ч. нарушений Порядка (включая несоблюдение сроков проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, уменьшение объема медицинских исследований):

• 17,7% от числа медицинских организаций, участвующих во Всероссийской диспансеризации, не имеют возможности ее проведения в вечернее время; 14,8% — в субботу, 22% — в день обращения;
• нарушается Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в т.ч. требования к организации деятельности мобильной медицинской бригады и стандарты ее оснащения для проведения первого этапа диспансеризации;
• не соблюдается Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденный Приказом Минздрава России от 30.09.2015 № 683н, в т.ч. требования к организации деятельности отделения (кабинета) медицинской профилактики либо центра здоровья для взрослых и стандартов их оснащения;
• в ряде медицинских организаций отсутствует либо не используется из-за 100% износа медицинское оборудование для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, колоноскопии, ректоскопии; также не заключаются договоры на проведение данных исследований с другими медицинскими организациями;
• не соблюдаются сроки проведения диспансеризации;
• установлены многочисленные случаи нехватки специалистов для проведения функциональных исследований (колоноскопии, ректороманоскопии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, маммографии, флюорографии, цитологического исследования мазков шейки матки, определения уровня простатспецифического антигена в крови);
• отмечается низкая частота проведения исследования кала на скрытую кровь, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, колоноскопии и ректороманоскопии;
• в большинстве случаев не производится двойное прочтение рентгенограмм при проведении маммографии обеих молочных желез в двух проекциях (с оформлением двух независимых заключений) женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно (1 раз в 2 года);
• не осуществляется скрининг, направленный на раннее выявление онкологических заболеваний: осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов;
• пациентам, при наличии онкологических заболеваний, не проводится диспансеризация в предусмотренные возрастные периоды;
• в медицинской карте амбулаторного больного полностью или частично отсутствуют записи врачей-специалистов об осмотрах и (или) результатах проведенных обследований (например, отсутствуют результаты исследования мазков шейки матки с окрашиванием по Папаниколау, не определяется суммарный сердечно-сосудистый риск);
• не учитываются результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических и функциональных исследований, в т.ч. проведенных во время стационарного обследования и лечения;
• пациенты не направляются на второй этап диспансеризации:

для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для мужчин в возрасте 45 — 72 лет и женщин в возрасте 54 — 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития ХНИЗ: повышенного уровня артериального давления, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела или ожирения;

для проведения индивидуального или группового (школы здоровья для пациентов) углубленного профилактического консультирования в структурах медицинской профилактики, в том числе с целью коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении граждане в возрасте 65 лет и старше;

• нарушается маршрутизация на II этап диспансеризации, когда пациент не направляется на необходимое медицинское обследование при наличии у него показаний (например, в ряде случаев женщины с выявленными патологическими изменениями по результатам маммографии либо цитологического исследования не направляются на осмотр врача-специалиста акушера-гинеколога);
• неправильно устанавливаются группы здоровья, критерии обоснованности установления которых определены в п. 23 Порядка. Так, некорректным считается установление:

I группы состояния здоровья в случаях: проведения неполного объема медицинских услуг в рамках диспансеризации (менее 85%); направления гражданина на дополнительное обследование при подозрении на хроническое неинфекционное заболевание; при наличии хронических заболеваний, выявленных ранее вне рамок диспансеризации и требующих диспансерного наблюдения; неправильной оценки факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, отсутствия анкеты; неправильной оценки суммарного сердечно-сосудистого риска, отсутствия в медицинских документах данных по артериальному давлению, индексу массы тела, результатов глюкозы крови, холестерина;

II группы состояния здоровья в случаях: наличия хронических неинфекционных заболеваний в анамнезе или выявленных при диспансеризации; некорректного расчета степени сердечно-сосудистого риска; некорректного анализа результата анкетирования или неполного заполнения анкеты, ее отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного;

III группы состояния здоровья в случаях: невозможности по медицинской карте амбулаторного больного подтвердить наличие установленных ранее хронических неинфекционных заболеваний; отсутствия результатов дополнительного обследования при направлении пациента на второй этап диспансеризации с целью уточнения диагноза; отсутствия выявленных при диспансеризации хронических неинфекционных заболеваний; отсутствия установленной группы диспансерного наблюдения в заключении врача-терапевта по результатам диспансеризации;

• в некоторых случаях отсутствует лицензия на осуществление медицинской деятельности при отсутствии соответствующих договоров с медицинскими организациями, имеющими лицензии на необходимый объем работ (услуг).

Так, по результатам плановых выездных проверок государственных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья Астраханской, Тверской и Ярославской областей в 2020 г. выявлены случаи нарушений требований организации и проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения:

• отсутствие информации о возобновлении проведения диспансеризации на информационных стендах медицинских организаций;
• отсутствие возможности проведения диспансеризации в один день, в вечернее время и в субботу;
• отсутствие (неисправность) необходимого оборудования, отсутствие врачей-специалистов;
• не направление на цитологические исследования и на второй этап диспансеризации при выявлении высоких рисков развития заболеваний;
• формальное разделение потоков пациентов (с признаками ОРВИ и пришедших на диспансеризацию);
• формальное заполнение медицинской документации при проведении диспансеризации;
• отсутствие размещения медицинскими работниками информации в медицинской информационной системе.

Все это свидетельствует о неэффективности проводимой диспансеризации взрослого населения в регионе и, как следствие, о низком уровне выявляемости заболеваний, ненадлежащем проведении профилактических мероприятий.

Пути повышения качества проведения диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации обязаны организовать прохождение гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в т.ч. в вечерние часы и субботу, а также предоставить гражданам возможность дистанционно записаться на приемы (осмотры, консультации) к медицинским работникам, на исследования и иные медицинские вмешательства, осуществляемые в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (п. 7 Порядка), что требует высокой организации деятельности медицинских работников. В случае отсутствия в структуре поликлиники соответствующего подразделения высокая нагрузка на врача-терапевта участкового не позволяет ему самостоятельно обеспечить необходимое качество профилактических мероприятий.

В проведении профилактических медицинских осмотров (диспансеризации) большое значение имеет активность населения, которая в значительной мере зависит от осведомленности о целях и задачах диспансеризации, методах ее осуществления. С целью повышения информированности населения о профилактических мероприятиях рекомендуется обеспечить доступность, наглядность и полноту информации о диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах (сроки прохождения, схема прохождения в данной медицинской организации, объем мероприятий, подготовка к исследованиям) на официальных сайтах в сети Интернет медицинских организаций, а также повысить уровень осведомленности населения о ранних симптомах хронических неинфекционных заболеваний (например, путем обучения по самодиагностике жизнеугрожающих состояний).

В целях организации и повышения качества диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) экспертами Центра разработаны схемы маршрутизации пациентов на уровне как поликлиники (рис. 1), так и фельдшерско-акушерского пункта (рис. 2).

Экспертами Центра разработан алгоритм установления групп здоровья по результатам диспансеризации и профилактического медицинского осмотра взрослого населения (рис. 3).

Пациенты с I группой здоровья на момент установления этой группы в диспансерном наблюдении не нуждаются.

Всех пациентов с I — II группой здоровья, у которых выявляются жалобы на здоровье и (или) ранее не выявлявшиеся патологические изменения исследуемых показателей, необходимо направить к врачу-терапевту участковому для определения дальнейшей тактики ведения. В случае отсутствия у них жалоб (патологических изменений) они направляются для завершения профилактического медицинского осмотра к врачу структуры медицинской профилактики.

Пациентов с установленной IIIA и IIIB группами здоровья необходимо направить на прием (осмотр) к врачу-терапевту участковому, они подлежат установлению или продолжению диспансерного наблюдения врачом — терапевтом участковым или врачами-специалистами по профилю заболевания.

Пациенты II группы здоровья с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом структуры медицинской профилактики, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина \geq 8 ммоль/л (наблюдаются врачом-терапевтом участковым).

В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простатспецифического антигена в крови (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2 месяцев с даты прохождения диспансеризации. При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию, которая проводится в рамках второго этапа диспансеризации. При выявлении другой патологии врач-хирург (врач-уролог) направляет пациента на необходимое обследование и лечение вне рамок диспансеризации.

Всем пациентам с выявленным стенозом брахиоцефальных артерий показано наблюдение врача — терапевта участкового / врача общей практики (семейного врача), назначение гиполипидемической и антиагрегантной терапии, контроль и коррекция факторов риска.

Необходимо помнить, что по результатам дополнительного обследования группа здоровья гражданина может быть изменена. Необходимым условием объективного подтверждения правильности установления группы состояния здоровья является пересчет показателей суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием шкалы SCORE, индекса массы тела, а также оценка правильности интерпретации результатов анкетирования.

В целях улучшения ранней выявляемости требуется:

• изменение подходов со стороны врачей первичного звена: реализация полноценного диспансерного наблюдения, организация диагностического поиска в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (например, для выявления онкопатологии на ранних стадиях необходимо обеспечить преемственность при организации медицинской помощи онкологическим больным между первичной медико-санитарной службой и службой специализированной медицинской помощи в целях обследования пациентов с «трудным» диагнозом — трудно выявляемыми локализациями злокачественных новообразований);
• внедрение скрининговых программ по выявлению наиболее значимых заболеваний (онкологические и сердечно-сосудистые), являющихся причиной высокой смертности в стране (например, обследование маломобильных групп населения старшей возрастной группы с использованием передвижных мобильных комплексов).

Выводы

По результатам проведенных Росздравнадзором проверок медицинских организаций и рабочих визитов экспертов Центра выявлен ряд назревших проблем организационного и материально-технического характера в их деятельности.

Проведенная экспертами Центра работа показала разницу в подходах к организации диспансеризации и профилактических мероприятий в различных субъектах Российской Федерации. С целью упрощения работы медицинского персонала экспертами Центра разработаны наглядные пошаговые инструкции организации профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения в качестве основы для выполнения соответствующих процедур, они представлены на официальном сайте Центра в сети Интернет (https://org.gnicpm.ru/gmppa_omp/poleznyie-materialyi.html).

В целях комплексного решения изложенных в статье проблемных вопросов необходимо обеспечить тесное взаимодействие и заинтересованность врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачей медицинской профилактики и населения в целом.

Реализация предложенных мер (изменение подходов со стороны врачей первичного звена к гражданам при проведении им диспансеризации, внедрение скрининговых программ по диагностике наиболее значимых заболеваний) позволит повысить качество и доступность медицинской профилактики, а также увеличить продолжительность и качество жизни граждан.

Источники

1. Абросимова М.Ю., Альбицкий В.Ю., Галлямова Ю.А. Основные тенденции здоровья детского населения. Монография / Под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого. М.: Союз педиатров России, 2011. 116 с.

2. Нефедовская Л.В. Состояние и проблемы здоровья студенческой молодежи. М.: Литтерра, 2007. 103 с.

3. Петунова А.Н., Рогалева Г.И. К вопросу сохранения и укрепления здоровья студентов // Вестник Бурятского Госуниверситета. 2009. № 12. С. 41 — 43.

4. Созинов А.С. Здоровье молодежи. Казань: Медицина, 2007. 220 с.

5. Яковлева Т.В., Иванова А.А., Терлецкая Р.Н. Проблемы формирования здорового образа жизни у детей и учащейся молодежи // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93. № 5. С. 792 — 795.

6. Куандыков Г.Б. Проблемы профилактического здравоохранения в России // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2017. Vol. 19. № 11. P. 146 — 151. DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-146-151.

7. Шишкина Е.А., Одинцова Е.В., Куандыков Г.Б., Набиуллина Г.А. Моделирование социального здоровья региона. Монография. Астрахань: ГП АО «Издательско-полиграфический комплекс „Волга“. 2015. 48 с.»

8. World Health Organization (2013). Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century-2013.

References

1. Abrosimova M.Yu., Albiczkij V.Yu., Gallyamova Yu.A. Main trends of children's health. Monograph. Ed. by A.A. Baranov, V.Yu. Albitsky [Osnovnye tendencii zdorovya detskogo naseleniya. Monografiya / Pod red. A.A. Baranova, V.Yu. Albickogo]. M.: Soyuz pediatrov Rossii, 2011. P. 116 (in Russian).

2. Nefedovskaya L.V. State and problems of health of young students [Sostoyanie i problemy zdorovya studencheskoj molodyozhi]. Moscow, Litterra. 2007. P. 103 (in Russian).

3. Petunova A.N., Rogaleva G.I. On the issue of preserving and strengthening students health [K voprosu sohraneniya i ukrepleniya zdorovya studentov]. Vestnik Buryatskogo Gosuniversiteta. 2009; 12: 41 — 43 (in Russian).

4. Sozinov A.S. Health of youth [Zdorov'e molodyozhi]. Kazan: Medicina. 2007. P. 220 (in Russian).

5. Yakovleva T.V., Ivanova A.A., Terleczkaya R.N. Problems of children and students healthy lifestyle making [Problemy formirovaniya zdorovogo obraza zhizni u detej i uchashhejsya molodezhi]. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2012; 93(5): 792 — 795 (in Russian).

6. Kuandykov G.B. Problems of preventive healthcare in Russia [Problemy profilakticheskogo zdravoohraneniya v Rossii]. Zhurnal nauchnyh statej «Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke». 2017; 19(11): 146 — 151 (in Russian). DOI: 10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-146-151.

7. Shishkina E.A., Odinczova E.V., Kuandy'kov G.B., Nabiullina G.A. Modeling of region social health. Monograph [Modelirovanie socialnogo zdorovya regiona. Monografiya]. Astraxan: GP AO «Izdatelsko-poligraficheskij kompleks „Volga“. 2015. P. 48 (in Russian).»

8. World Health Organization (2013). Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. URL: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century-2013.

Подписано в печать

26.10.2020

---