Статья. «Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе»

(А. Н. Кузнецов)

(«Медицинское право и этика», 2004, № 1)

«Медицинское право и этика», 2004, № 1

ПРОБЛЕМА УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ

Опыт медицинских судебных процессов, накопленный в нашей стране за последние 5-8 лет, выявил острую проблему установления причинно-следственных связей между недостатками медицинской помощи и наступлением вреда здоровью или смерти больного. Как правило, установление такой связи ставится на усмотрение экспертиз.

Приведем пример. Врач скорой помощи не диагностировал у больного инфаркт миокарда, однако решил госпитализировать с диагнозом «Гипертонический криз». Испытывая сильные загрудинные боли, больной спустился пешком с четвертого этажа своего дома до машины «03», где через пять минут умер. На вскрытии — отрыв верхушки сердца на фоне обширного инфаркта миокарда. Родственники подали иск на врача, обвиняя его в смерти пациента. Суд должен был понять, связан ли возникший разрыв сердца на фоне инфаркта с отказом врача транспортировать больного на носилках?

Очевидно, ответ на этот вопрос непрост. В данном конкретном случае эксперты стали на сторону врача. Они указали на крупный тромб в просвете коронарного сосуда, обширную зону некроза мышечной ткани, назвав их причиной разрыва миокарда.

Здравый смысл, однако, подсказывает, что в данном случае разрыв мог быть спровоцирован повышением внутриполостного давления крови вследствие дополнительной физической нагрузки при спуске по лестнице. Эксперты не указали на этот фактор в своем заключении, что и определило решение суда. Между тем в гражданском деле, в отличие от уголовного, невозможность полностью исключить отсутствие причинно-следственной связи может говорить в пользу истца.

Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе имеет глубокие корни. Многие связывают ее с тем, что практически все судебные экспертизы проводятся в территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), которые являются учреждениями здравоохранения и подчинены органу здравоохранения субъекта Российской Федерации. Естественно, что местные СМЭ дают, как правило, оправдательные для медиков заключения. ГПК РФ и УПК РФ представляют судьям первой инстанции свободно выбирать экспертов и экспертные организации. Тем не менее, суды назначают не «судебную экспертизу», как того требует Закон «О государственной судебно-экспертной деятельности», а «судебно-медицинскую экспертизу», поручая ее проведение местному учреждению здравоохранения — Бюро судебно-медицинской экспертизы. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 03.11.99 бюро СМЭ обозначено как «учреждение здравоохранения особого типа», которое входит в территориальную систему здравоохранения. Данное обстоятельство не может гарантировать его полную независимость от родного ведомства, что необходимо учитывать судам при назначении экспертизы. Территориальные органы здравоохранения не заинтересованы в получении пациентами компенсационных выплат из своего бюджета, не говоря уже о нежелательности ухудшения своих статистических и отчетных показателей.

Согласно ст. 57 УПК, в качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения. Следовательно, в России выбор судебных экспертов полностью отнесен на судебное усмотрение и не ограничивается ведомственными рамками. Поэтому в целях надлежащей защиты прав граждан, обращающихся за судебной защитой, можно и нужно использовать предоставленные законом возможности для обеспечения максимальной независимости экспертного заключения. Таким образом, назначение судебной экспертизы имеет ряд существенных особенностей. Среди них выбор экспертов и экспертных организаций имеет первостепенное значение, поскольку ответчик (учреждение здравоохранения) и эксперты, как правило, принадлежат к одному территориальному ведомству здравоохранения. Для обеспечения реальной независимости экспертов целесообразно назначать проведение судебных экспертиз в независимых экспертных организациях (в частности, в лабораториях судебной экспертизы Минюста России), которые имеются в большинстве областей России, либо направлять дела для производства экспертизы в другие регионы.

Выбирая эксперта для судебной экспертизы, следует руководствоваться уровнем его компетентности в той области медицины, к которой относится конкретный процесс. Судьи должны убедиться в том, что эксперт является компетентным лицом, имеет опыт именно в той медицинской специальности, о которой идет речь в конкретном деле.

Приведем еще один пример. Умер пациент, много лет страдавший язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной деформацией пилородуоденальной зоны и стенозом привратника. За две недели до смерти больной обращался к врачу, жалуясь на типичные боли; ему сделали ЭГДС, язву не обнаружили — только рубцы, поэтому в госпитализации больному отказали, рекомендовали соблюдение диеты.

Жена покойного подала иск в суд, полагая, что своевременно начатое лечение язвы спасло бы ее мужа. Эксперты, назначенные судом первой инстанции, в своем заключении указали на чрезвычайную сложность случая, которая не позволила врачу, делавшему ЭГДС, разобраться в анатомической ситуации. Он принял деформированный пилорический отдел желудка за деформированную же луковицу двенадцатиперстной кишки, в которую не смог приникнуть из-за стеноза привратника. Кроме того, они считали, что даже своевременное лечение не смогло бы предотвратить кровотечение из гигантской глубокой язвы.

Встает вопрос: приходилось ли этим экспертам когда-нибудь делать ЭГДС при стенозе привратника и наблюдать в визуальной динамике течение гигантских язв? Сколько подобных случаев встречалось в их практике? Существуют ли у эндоскопистов специальные приемы в работе, которые позволяют ориентироваться в грубо измененном рубцами пилородуоденальном канале? И т.д.

Очевидно, только опытный специалист может прояснить возникшую ситуацию. Однако суд первой инстанции удовлетворился заключением экспертов, не выяснив уровня их компетенции в эндоскопической гастроэнтерологии. В результате гражданский иск жены умершего пациента был отклонен.

Суд следующей инстанции пересмотрел дело в пользу истицы. Судья назначил новую экспертизу с привлечением опытных экспертов-гастроэнтерологов из другого ведомства, которые указали на то, что при стенозе привратника пациенту следовало бы провести рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, которая могла бы выявить язву. Эксперты также сочли, что своевременная госпитализация и активное противоязвенное лечение в течение двух недель могли предотвратить смертельное язвенное кровотечение.

Помимо предвзятости и некомпетентности экспертов в медицинском судебном процессе нередко встает проблема отношения экспертов, а вслед за ними и судей, к прямым и косвенным причинно-следственным связям. Прямые связи трактуются однозначно: действия врача привели к вреду здоровья. Если бы этих действий не было, не было бы и вреда. Прямая связь прямо подсказывает суду решение. Иное дело, если эксперт выявляет косвенную связь между действиями врача и нарушением здоровья, когда неверное действие медиков были одним из факторов, приведших к неблагоприятным последствиям. Уголовное право базируется на прямых связях. Гражданское право должно учитывать и косвенные взаимосвязи. Во всяком случае, такая точка зрения достаточно распространена среди правоведов.

Рассмотрим последний пример, ярко демонстрирующий сложность выявления причинно-следственных связей. Вспомним известную сказку о репке. Предположим, что она росла на огороде. Была уникальна своими размерами, и ее хозяин ожидал получить за нее большой приз. Однако репку вырвали из земли, погубили. Хозяин подал иск на хулиганов: Дедку, Бабку, Внучку, Жучку, Кошку и Мышку.

Кто же из них вырвал репку? Дедка? — но ведь в сказке четко сказано: «Тянет Дедка потянет, а вытянуть не может?» Бабка? — она тоже не смогла вытянуть репку, даже вместе с Дедкой. Так мы дойдем до мышки. Она пришла, и репка погибла. Может быть, она во всем виновата?

Читатель, Вам не напоминает это судебные медицинские процессы, когда виновным объявляют врача, который самым последним лечил больного? Медицинское сообщество должно предложить судьям свой вариант решения этой задачки. Пока ее не решили другие.

---