Статья: Проблема обеспечения безопасности врача при оказании медицинской помощи на дому

(Груздов А.Ю., Симонян Р.З.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2023, № 3-4)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В Российской Федерации широко распространена практика по вызову участкового врача на место жительства пациента. Стандартно рабочий день участкового врача включает в себя сначала амбулаторный прием пациентов непосредственно в ЛПУ, а затем посещение пациентов, неспособных самостоятельно добраться до медицинского учреждения, на дому. Несмотря на очевидную практичность и удобство для пациентов, данный вид медицинской помощи не является удовлетворительным для самого участкового врача. Ему необходимо из своего места работы передвигаться в другие, посещая сразу несколько адресов. К тому же практика последних лет доказывает, что участковый врач может подвергаться опасности во время своей работы, в том числе и от самого пациента, при этом не имея какой-либо законодательной защиты.

Ключевые слова: участковый врач, оказание медицинской помощи на дому, безопасность медицинских работников.

THE PROBLEM OF ENSURING THE SAFETY OF A DOCTOR WHEN PROVIDING MEDICAL CARE AT HOME

A.Yu. Gruzdov, R.Z. Simonyan

Gruzdov Alexander Yuryevich — 3rd year student of the Faculty of Medicine of the Kursk State Medical University, Kursk.

Simonyan Rimma Zorikovna — Associate Professor of the Department of Public Health, Organization and Economics of Healthcare at the Institute of Continuing Education of the Kursk State Medical University, PhD, Kursk.

The authors declare that there is no conflict of interest.

In the Russian Federation the practice of calling a district doctor to the patient's place of living is widespread. Usually, the day of a district doctor consists of two parts: the outpatient admission of patients directly to a health facility and the visiting of patients, who are unable to get to a medical facility on their own, at home. Despite the obvious practicality and convenience for patients, this type of medical care is not satisfactory for the district doctors themself. They need to move from their place of work to others, visiting several addresses at once. In addition, the practice of recent years proves that a district doctor may be in danger during their work, including the danger from the patient themselves, while not having any legislative protection.

Keywords: district doctor, provision of medical care at home, the safety of medical workers.

В августе 2022 года на всю Россию прогремело убийство молодой девушки — Елены Федоровой, участкового терапевта, которая приехала на вызов к пациенту. Тело врача нашли на лестничной площадке, убийца нанес ей 49 ножевых ранений. Погибшей было 25 лет. Было возбуждено уголовное дело, установлена личность подозреваемого. Убийца врача был признан невменяемым. Ему было назначено принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением <1>. Случившаяся трагедия обнажила проблему — медицинские работники никак не защищены на работе. Если сотрудники скорой медицинской помощи еще прибывают на вызов вдвоем, то терапевты и педиатры ходят одни, не имея какой-либо физической защиты.

---

<1> Сальников Н. Ни с кем не общается и страдает шизофренией: что известно об убийце врача-терапевта 28-летнем Денисе // Комсомольская правда. 2022. URL: https://www.orenburg.kp.ru/daily/27488.5/4697565/ (дата обращения: 12.11.2023).

В сентябре 2023 года в селе Кривошеино Томской области ранее судимый Андрей Вайткович убил местного фельдшера — 61-летнюю Ольгу Земляницкую, пришедшую ночью на вызов к пациенту. Обвиняемый утверждает, что одной из причин конфликта стало то, что фельдшер слишком долго шла (по его показаниям, медика ждали около получаса). Тело Ольги Земляницкой нашли вечером 25 сентября в лесу недалеко от села Иштан. Возбуждено уголовное дело, прошло следствие. Убитая женщина-фельдшер была единственным медиком в селе. Она отлично знала свою работу и до последней минуты оставалась верна своей профессии <2>. И врачебное сообщество, и пациенты в целом сходятся во мнении, что такие убийства необходимо приравнивать к убийствам полицейских «при исполнении», ведь врач исполняет свои обязанности.

---

<2> «До последней минуты оставалась верна клятве Гиппократа»: Минздрав о зверском убийстве фельдшера в сибирском селе // NGS.ru. Новосибирск Онлайн, 2023. URL: https://ngs.ru/text/criminal/2023/09/26/72747224/?ysclid=lov6e0zu9a107935362 (дата обращения: 12.11.2023).

Помимо очевидных законодательных проблем, работа участкового врача также обладает недостатком в виде затрат времени <3>. Врач-терапевт после работы в ЛПУ вынужден посещать сразу несколько адресов, проводить консультации с пациентами, пытаясь им в доступной форме объяснить диагноз и тактику лечения. Участковый врач тратит на каждого человека разное количество времени и сил, при этом не имея права отказаться от вызова. По данной причине среди работников здравоохранения складывается неоднозначное мнение о надобности участкового врача в современной медицине <4>.

---

<3> Люцко В.В. и др. Затраты рабочего времени врачей-терапевтов участковых при посещении одним пациентом // Терапевтический архив. 2019. Т. 91. № 1. С. 19 — 23.

<4> Решетников А.В., Айвазян Ш.Г., Присяжная Н.В. Роль участкового врача во мнениях молодых и опытных профессионалов // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2020. № 2(156). С. 331 — 346.

Целью реализуемого исследования является анализ проблемы безопасности врача при оказании медицинской помощи на дому, а также выяснение мнения будущих работников здравоохранения о практике вызова участковых врачей на дом. Материалами исследования являются федеральные приказы и законы, результаты анонимного анкетирования 391 студента Курского государственного медицинского университета (КГМУ), преимущественно факультета лечебного дела, разных курсов обучения.

Приказ Минтруда России от 18.12.2020 № 928н «Об утверждении Правил по охране труда в медицинских организациях» касается только скорой помощи. В вопросах безопасности при оказании медицинской помощи на дому по вызову его положения юридически не работают. То есть законодатель уделил внимание безопасности врачей скорой медицинской помощи и никак не регламентирует безопасность других медицинских работников, которые оказывают медицинскую помощь на дому <5>. Никак не регламентирует вопросы безопасности медработников при оказании медицинской помощи и № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <6>.

---

<5> Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 декабря 2020 г. № 928н «Об утверждении Правил по охране труда в медицинских организациях» // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012300164?ysclid=lovbz1tzwi342800894 (дата обращения: 12.11.2023).

<6> Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 12.11.2023).

Правила поведения пациентов при оказании медицинской помощи также отсутствуют. В п. 42 Приказа № 928н говорится о том, что при угрозе нападения или проявлении агрессии со стороны пациента либо его окружения медик должен незамедлительно сообщить об этом в полицию. До прибытия полиции, в соответствии с Приказом № 928н, медработнику предписано «находиться вне зоны опасности». Дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется только после обеспечения полицией безопасных условий для доступа к пациенту и его осмотра. Однако от агрессии и насилия со стороны пациента этот Приказ не спасает, из-за чего в итоге, оказывая медицинскую помощь на дому и сталкиваясь с неадекватным пациентом, врачи вынуждены «ориентироваться по ситуации» <7>. Таким образом, медицинский работник остается уязвимым, так как в первую очередь должен думать о пациенте, а не о собственной безопасности. Единственным законным условием, чтобы принять меры по самообороне и прекратить оказывать медицинскую помощь, является проявление со стороны пациента или его окружения насилия или угрозы его применения. Если пациент только оскорбляет врача, но насилие не применяет, медицинский работник вынужден продолжать оказывать помощь.

---

<7> См.: Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 декабря 2020 г. № 928н...

В рамках исследования данной проблемы был проведен опрос среди студентов образовательной организации высшего медицинского образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» на платформе «Яндекс.Формы». Преимущественно в нем приняли участие представители второго и третьего года обучения, также среди респондентов были представители и старших курсов (4, 5 и 6-й курсы).

Перед ключевыми вопросами у студентов-медиков выяснялось их знание условий оказания медицинской помощи. Исходя из № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» данных условий четыре: амбулаторно, стационарно, в дневном стационаре и вне медицинской организации. Один респондент мог выбрать сразу несколько вариантов, поэтому среди анкетируемых было следующее распределение: в подробностях студенты-медики преимущественно ознакомлены с амбулаторными условиями оказания медицинской помощи (347 человек). Меньше ознакомлены со стационарными (320 человек) и дневными стационарными (306 человек) условиями. Наконец, меньше всего студенты-медики знают оказание медицинской помощи вне медицинской организации (268 человек).

Отвечая на следующий вопрос: «С какими видами осмотра у врача Вы ознакомлены?», респонденты также могли выбирать несколько вариантов ответов. Преимущественно был выбран ответ: «В рамках амбулатории (поликлиника)», меньше ответов — «В рамках стационара» (322 человека), самое же низкое значение было у варианта «В рамках приема на дому (участковые врачи)» (316 человек). На следовавший затем вопрос о том, как студенты-медики относятся к практике вызова врача на дом (с выбором одного варианта ответа), больше половины (68,5%) ответили, что она действительно нужна населению. Примерно четверть (26,1%) выступила против данной практики. Оставшаяся часть респондентов (5,4%) дала собственные варианты ответов, характеризуя относительность подобного вида оказания медицинской помощи. По мнению данных студентов, участкового врача можно вызывать, но лишь в том случае, если пациент неспособен добраться до медицинской организации по состоянию здоровья, а также для предотвращения распространения инфекционных заболеваний.

Когда-либо приходилось вызывать участкового врача 72,4% респондентов, 27,6% никогда не пользовались данной возможностью. Анкетируемым студентам-медикам, которые пользовались оказанием медицинской помощи на дому, был задан вопрос: «Как часто Вы вызываете участкового врача на дом?». Преимущественно (195 человек) студенты выбрали вариант «Реже 1 раза в год». Другие варианты: «1 раз в год» (48 человек), «1 раз в полгода» (29 человек), «Больше 1 раза в месяц» (6 человек), «1 раз в месяц» (3 человека). У всех анкетируемых, которые когда-либо вызывали врача на дом, также спрашивалось, на сколько баллов от 1 до 10 они оценили бы качество медицинской помощи со стороны участкового врача. Распределение по баллам было следующим: 1 — 1,6%, 2 — 0,3%, 3 — 3,0%, 4 — 3,6%, 5 — 12,5%, 6 — 10,2%, 7 — 20,0%, 8 — 22,0%, 9 — 8,9%, 10 — 18,0%.

На вопрос юридического характера: «По Вашему мнению, вызов участкового врача на дом в Российской Федерации регламентируется законодательно?» — абсолютное большинство респондентов (66,8%) выбрало вариант «Да, в № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“. Прочие варианты — „Да, в приказе Министерства здравоохранения РФ“ (14,3%), „Да, в Конституции Российской Федерации“ (3,1%) и, наконец, „Нет, вызов врача на дом никак не регламентируется законодательно“ выбрали 15,9% студентов-медиков. Несмотря на наличие общих положений, регламентирующих работу врачей всех специальностей в Российской Федерации, включая участкового врача, во всех трех перечисленных документах, до сегодняшнего времени не закреплена в каком-либо виде норма, регулирующая оказание медицинской помощи на дому.»

На вопрос о том, хотели бы студенты-медики стать в будущем участковыми врачами и оказывать помощь пациентам на дому, подавляющее большинство респондентов ответили отрицательно («Нет, не хотел(а) бы» — 73,7%, «Да, хотел(а) бы» — 7,7%). Были и отвечающие (18,7%), выбравшие варианты «Затрудняюсь ответить». Следующий вопрос: «По Вашему мнению, участковый врач подвергается опасности чаще врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)?» — по процентам преимущественно содержал в себе ответ «Да» (86,2%). Прочие варианты: «Затрудняюсь ответить» (7,2%), «Нет» (6,6%). У анкетируемых, выбравших вариант «Да», спрашивалось, какие именно факторы представляют опасность для участкового врача за пределами медицинской организации. При выборе нескольких вариантов респонденты преимущественно сошлись на том, что основная опасность — риск нападения со стороны пациента на дому, где участковый врач оказывает медицинскую помощь (323 человека). Также был отмечен риск нападения со стороны криминальных элементов за пределами ЛПУ и места жительства пациента (280 человек), риск попадания в дорожно-транспортное происшествие (218 человек) и меньше всего — нанесение вреда здоровью из-за неблагоприятных условий внешней среды, то есть погоды (205 человек).

На вопрос о возможности ограбления пациентом участкового врача во время приема на дому вариант «Да» выбрали 82,1% респондентов, вариант «Нет» — 5,6%, вариант «Затрудняюсь ответить» — 12,3%. На вопрос о том, может ли пациент убить участкового врача во время приема на дому, преимущественно вариантом ответа также было «Да» (86,7%). Прочие варианты: «Затрудняюсь ответить» — 8,7%, «Нет» — 4,6%. На вопрос «Знаете ли Вы случаи, когда врач, которого вызвали на дом, подвергался насилию/смерти?» многие анкетируемые ответили: «Читал в СМИ» (52,0%). Также были варианты «Слышал о таких случаях от знакомых» (22,1%), «Такой случай был с моим знакомым врачом» (4,6%). Отрицательно ответило 18,7% студентов-медиков, а 2,6% дали свои собственные варианты того, откуда они слышали о случаях насилия или смерти по отношению к участковому врачу. Отмечалась роль телевизионных СМИ, а также преподавателей вуза, рассказывавших о случаях нападения на медицинских работников при посещении ими пациентов на дому.

На заключительный вопрос: «По Вашему мнению, прием участкового врача на дому является активно обсуждаемой проблемой в здравоохранении Российской Федерации?», почти треть «(32,2%) выбрала вариант „Скорее да, чем нет“, еще треть (31,7%) — „Определенно, да“. Другие ответы: „Скорее нет, чем да“ (18,9%), „Определенно, нет“ (3,3%), „Затрудняюсь ответить“ (13,8%).»

Проведенное исследование говорит об осведомленности студентов-медиков относительно условий оказания медицинской помощи и видов осмотра у врача. Будущие работники здравоохранения преимущественно считают практику вызова врача на дом нужной для населения. Многие из них хотя бы раз в жизни прибегали к помощи участкового врача на их месте жительства, притом оценивая саму помощь на высоком уровне. Тем не менее, малый процент респондентов знает, что данная практика в Российской Федерации пока что не имеет законодательной базы. К тому же, значительная часть студентов-медиков не рассматривает себя в будущем как участковых врачей, осматривающих пациентов на дому. Участники анкетирования отмечают, что участковый врач подвергается опасности, когда посещает адреса пациентов, притом непосредственную опасность представляют сами пациенты, которые способны ограбить или даже убить медицинского работника. Почти все студенты-медики когда-либо слышали о случаях насилия или смерти участкового врача при посещении им пациента на дому, в основном из средств массовой информации. Наконец, по мнению будущих врачей, вопрос о посещении участковых врачей на дому является активно обсуждаемой проблемой в здравоохранении Российской Федерации.

Анализ доказывает, что несмотря на однозначную практичность вызова врача на дом, участковый врач является нежеланной профессиональной перспективой для нынешних студентов. В ней имеется большой риск нанесения вреда здоровью без какой-либо юридической защиты. Требуются изменения в законодательстве здравоохранения, которые регламентировали бы права и обязанности участковых врачей, а также закрепляли за ними социальные гарантии и физическую безопасность при вызове на дом. В базовом № 323-ФЗ, к сожалению, вопросы безопасности врачей при оказании медицинской помощи не затронуты. Учитывая реалии системы здравоохранения в вопросе личной безопасности, медицинскому работнику приходится полагаться, прежде всего, на самого себя. Необходимо ужесточить наказание за нападение на медицинских работников, приравнять их к статусу военнослужащих, полицейских, пожарных, сотрудников Российской гвардии и ФСИН, в отношении которых действует особый порядок государственной защиты. Альтернативным вариантом является устранение самой системы вызова врача на дом, учитывая, что в некоторых странах такая практика действительно отсутствует. Пока что единственный способ для врача обезопасить себя при оказании помощи пациентам на дому, если пациент ведет себя агрессивно и неадекватно, это незамедлительно сообщить об этом в полицию. Однако, ожидая приезда сотрудников правоохранительных органов, врачу, который сталкивается с агрессивным пациентом, приходится полагаться только на себя.

Подписано в печать

19.11.2023

---