Статья: Проблема неоплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинскими организациями сверх выделенных объемов, и пути ее решения
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья: Проблема неоплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной медицинскими организациями сверх выделенных объемов, и пути ее решения. https://bukva.ai/docs/statya-problema-neoplaty-meditsinskoy-pomoschi
(Фефилова В.В.)
(«Медицинское право: теория и практика», 2025, № 1-2)
ПРОБЛЕМА НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ СВЕРХ ВЫДЕЛЕННЫХ ОБЪЕМОВ, И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ
Статья посвящена актуальной проблеме медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования. Автором осуществлен поиск момента поворота правоприменения, послужившего изменению судебной практики по оплате медицинской помощи, оказанной сверх выделенных медицинской организации объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, проанализированы изменения в законодательстве в сфере ОМС в данной части, приведены правовые позиции, сформированные Верховным Судом Российской Федерации, которые рассмотрены автором с точки зрения их практической реализации в деятельности медицинских организаций и в судебной практике, выявлены предлагаемые государством векторы решения проблемы, установлены нормы в законодательстве в сфере ОМС, препятствующие их реализации, предложены законодательные инициативы, которые могут привести к реализации права медицинских организаций на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь сверх выделенных объемов: возложение на Комиссию по разработке Территориальной программы обязанности рассматривать вопросы перераспределения объемов медицинской помощи с учетом фактически оказанной медицинской помощи в текущем году исходя из потребности застрахованных лиц, предоставление права обращения за средствами нормированного страхового запаса непосредственно медицинским организациям.
Ключевые слова: сверхобъемы, объемы по ОМС, объемы медицинской помощи, объемы финансового обеспечения, неоплата медицинской помощи, отказ в оплате, нормированный страховой запас, комиссия.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
THE PROBLEM OF NON-PAYMENT OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE PROVIDED BY MEDICAL ORGANIZATIONS IN EXCESS OF THE ALLOCATED AMOUNTS, AND WAYS TO SOLVE IT
Fefilova Valeria Vyacheslavovna — Member of the Russian Association of Lawyers, Medical Lawyer, Practicing Lawyer, Individual Entrepreneur, Arkhangelsk.
The article is devoted to the current problem of medical organizations working in the field of compulsory medical insurance. The author has searched for a turn in law enforcement that served as a change in judicial practice on payment for medical care rendered in excess of the volumes of provision and financial support of medical care allocated to a medical organization, analyzed changes in the legislation in the field of compulsory medical insurance in this part, provided legal positions formed by the Supreme Court of the Russian Federation, which were considered by the author from the point of view of their practical implementation in the activities of medical organizations and in judicial practice, identified vectors for solving the problem proposed by the state, established norms in the legislation in the field of compulsory medical insurance that impede their implementation, proposed legislative initiatives that can lead to the implementation of the right of medical organizations to receive payment for medical care rendered in excess of the allocated volumes: imposing on the Commission for the Development of the Territorial Program the obligation to consider issues of redistribution of volumes of medical care taking into account the actual medical care rendered in the current year based on the actual needs of insured persons, granting the right to apply for funds from the standardized insurance stock (N IS) directly to medical organizations.
Key words: excess volumes, volumes under compulsory medical insurance, volumes of medical care, volumes of financial support, non-payment of medical care, refusal to pay, standardized insurance stock, commission.
The author declares that there is no conflict of interest.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования <1>.
<1> Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 29.10.2024) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. 06.12.2010. № 49. Ст. 6422.
Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи планируются и устанавливаются в Территориальной программе ОМС, распределяются между медицинскими организациями Комиссией по разработке Территориальной программы (далее — Комиссия).
В случае если выделенных объемов медицинской помощи не хватает, медицинские организации вынуждены оказывать медицинскую помощь сверх выделенных объемов (так называемые сверхобъемы).
Ранее арбитражные суды удовлетворяли иски медицинских организаций к страховым медицинским организациям о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную сверх выделенных объемов, но в 2022 — 2023 гг. судебная практика в корне изменилась и стала отказной.
Проблема изменения судебной практики начала обсуждаться в правовом сообществе еще в 2021 году, когда стали появляться первые отказные решения в оплате сверхобъемов:
«Судьи московского арбитража до 2020 года 100% решений выносили в пользу медорганизаций, а начиная с середины прошлого года вектор сменился. При этом исковые заявления содержат те же самые доводы и доказательства, в отличие от судебных решений, с содержанием которых происходят необъяснимые метаморфозы. Если выносимые ранее вердикты аргументированно подтверждали правильность позиции истца, то с 2020 года описательная часть судебных решений убеждает уже в виновности истца» [2].
«Раньше эта проблема, как и общая недостаточность объемов, разрешалась через суд, но в последнее время риторика арбитража стала меняться... Теперь судьи ищут и находят контраргументы. Помимо во всех смыслах спорной формулировки про „конечность“ бюджета и объемов, это ссылка на условия договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, а именно на то, что медпомощь может быть оказана только в установленных договором пределах. То есть сколько СМО было выделено, столько медорганизация и может получить. „Главный аргумент судов теперь заключается в том, что выход медорганизации за пределы объемов медпомощи не входит в программу госгарантий, а объем медуслуг является существенным условием договора, поэтому в одностороннем порядке выходить за пределы объемов необоснованно“, — поясняет управляющий Центра медицинского права Алексей Панов.» [3].
Следует отметить, что кардинальная смена позиции судов по исследуемому вопросу произошла при одновременной неизменности нормативного регулирования ОМС. Так, Федеральные законы, регулирующие сферу ОМС, от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2> и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» <3> (далее — Закон № 326-ФЗ) в части права застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС и ее оплату медицинским организациям не менялись.
<2> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2025) // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.
<3> Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
С 1 июля 2021 года изменились Правила ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н <4>: обращаться в Комиссию стало необходимо при фактическом превышении объемов медицинской помощи (пункт 157 Правил ОМС), а не при планировании, как было установлено ранее (пункт 151 Правил ОМС в ред. до 01.07.2021). То есть сначала надо оказать медицинскую помощь, а затем обратиться в Комиссию с предложением о выделении дополнительных объемов.
<4> Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201905170008 (дата обращения: 18.05.2025).
Однако при изменении Правил ОМС неизменным осталось Положение о деятельности Комиссии (приложение № 1 к Правилам ОМС), в котором не предусмотрена обязанность Комиссии увеличивать объемы медицинской помощи и финансового обеспечения за фактически оказанную медицинскую помощь.
Важно обратить внимание на то, что в 2022 году был отменен пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утв. Президиумом Верховного Суда России 26.12.2018 <5>: «Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией».
<5> Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда России 26.12.2018) (ред. от 01.06.2022) // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
По мнению автора, именно отменой данного пункта Обзора судебной практики Верховного Суда России риск расходов, связанных с планированием программ ОМС и недостатком средств ОМС, был переложен на медицинские организации.
Одновременно с корректировкой Обзора судебной практики Верховный Суд России указал медицинским организациям на иной путь для получения оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь: не предъявление исков к страховым медицинским организациям, как ранее, а оспаривание решений Комиссий о распределении объемов медицинской помощи (Определения Верховного Суда России от 25.07.2022 № 201-ПЭК22 по делу № А13-15420/2020 <6>, № 301-ЭС21-24224 от 04.04.2022 по делу № А29-7771/2020 <7>).
<6> Определение Верховного Суда Российской Федерации от 25.07.2022 № 201-ПЭК22 по делу № А13-15420/2020 // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
<7> Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу № А29-7771/2020 // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
Однако судебная практика по оспариванию решений Комиссий сложилась отрицательная (см. табл. 1).
<8> Картотека арбитражных дел: https://kad.arbitr.ru (дата обращения: 10.06.2025). Поиск осуществлен по фильтру «участник дела» — комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, период — с 2022 года.
Как следует из приведенной таблицы 1, количество выигранных дел по оспариванию решений Комиссии ничтожно: 2 из 37 представленных, при этом одно из двух выигранных дел (N А43-8537/2023) в судах вышестоящих инстанций не проверялось, а по второму делу (N А44-4992/2021) решение вынесено в 2021 году, Постановление суда кассационной инстанции — в 2022 году, то есть на «переломе» судебной практики. Таким образом, 2 выигранных дела являются исключением из правила.
Особое внимание следует обратить на отказные решения судов по делам, связанным с оказанием медицинской помощи даже по такому профилю лечения, как «онкология», и не частной медицинской организацией, а государственным бюджетным учреждением (№ А82-5699/2022, № А82-11771/2022). Изначально судом первой инстанции заявления медицинской организации были удовлетворены, однако суд кассационной инстанции отменил решения, указав на то, что фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи само по себе не влечет незаконность и необоснованность указанного решения, поскольку в обязанности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС не входит удовлетворение всех представленных медицинскими организациями предложений по увеличению их финансового обеспечения; учреждение не указало, какие из критериев, указанных в Положении, применены Комиссией неверно либо нарушены <9>.
<9> Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 08.12.2023 № Ф01-6872/2023 по делу № А82-5699/2022 // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
Судьей Арбитражного суда Северо-Западного округа Л.И. Корабухиной в статье «Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании» приведен анализ судебной практики Арбитражного суда Северо-Западного округа за 2022 — 2023 гг. по делам об оспаривании решений Комиссии, в котором отражено только одно положительное решение (дело № А44-4992/2021) [5]. При этом отказные решения обоснованы следующими выводами суда:
- наличие у медицинских организаций права на обращение в Комиссию не означает, что в обязанность Комиссии вменено удовлетворение полностью или в части представленных ими предложений по формированию объемов предоставления медицинской помощи;
- нормативно-правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций;
- Комиссией не нарушены критерии распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в Положении о деятельности Комиссии;
- в силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.
Таким образом, путь оспаривания решений Комиссий, указанный Верховным Судом России в качестве защиты нарушенных прав медицинских организаций на получение оплаты за незапланированную, но фактически оказанную медицинскую помощь, оказался тупиковым.
Помимо этого, как позже указал Верховный Суд России, в отсутствие объемов финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи по программе ОМС медицинская организация обязана проинформировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС (пункт 17 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утв. Президиумом Верховного Суда России 27.11.2024 <10>).
<10> Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024) // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2025. № 3. Март.
Однако, по мнению автора, приведенная выше выдержка из Обзора судебной практики не согласуется с законодательством Российской Федерации. Так, ни Федеральными законами, регулирующими сферу ОМС, ни Правилами ОМС, ни Типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи не предусмотрены отказ в медицинской помощи и перенаправление пациентов в другие медицинские организации в случае исчерпания объемов <11>, — напротив, Правилами ОМС предполагается возможность оказания медицинской помощи сверх объемов, т.к. пунктом 157 Правил ОМС предусмотрено обращение в Комиссию только в случае фактического превышения объемов и отказа в оплате. При этом Законом об охране здоровья застрахованным лицам предоставлено право самостоятельного выбора медицинской организации.
<11> Приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 № 62056) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202101130011 (дата обращения: 25.05.2025).
Представляется очевидным, что планирование осуществляется для того, чтобы при изменении потребности населения в медицинской помощи государство могло эффективно осуществлять медицинское и финансовое обеспечение, а не соблюдать план вопреки фактической потребности. Невозможно болеть по плану государства и в рамках выделенных бюджетных средств ОМС.
Основой формирования территориальной программы государственных гарантий является потребность населения в медицинской помощи, предоставляемой на бесплатной основе (пункт 4 письма Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 — 2024 годы» <12>; письмо Минздрава России от 11.02.2025 № 31-2/И/2-2286 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 — 2027 годы»), а не размер субвенций из бюджета ФФОМС, не стоимость территориальной программы <13>.
<12> Письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 — 2024 годы» // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
<13> Письмо Минздрава России от 11.02.2025 № 31-2/И/2-2286 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 — 2027 годы» // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 25.05.2025).
Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы распределяются решением Комиссии, в том числе исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Как отмечается в правовой доктрине, ни федеральное законодательство, регулирующее права граждан в сфере здравоохранения, ни базовая, ни территориальные программы ОМС не относят «превышение распределенного объема ее предоставления» к основаниям для отказа пациенту в оказании медицинской помощи. Однако сложившаяся судебная практика в отношении медицинских организаций вынуждает последних заниматься не оказанием медицинской помощи, а постановкой пациентов в «лист ожидания» до выделения дополнительных объемов или начала нового отчетного периода, информированием пациентов о возможности получения медицинских услуг в другой организации, маршрутизацией и т.д. [1, с. 164].
На сегодняшний день юридическая наука не предлагает варианты решения проблемы сверхобъемов, а только обозначает наличие проблемы и фиксирует повсеместное нарушение прав медицинских организаций на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь.
В связи со сложившимися обстоятельствами медицинские организации, с одной стороны, обязаны выполнять нормы Закона об охране здоровья граждан, согласно части 1 статьи 11 которого отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается, а, с другой стороны, несут риск в неоплате/неполной оплате оказанной медицинской помощи.
Фактически складывается следующая ситуация: «Вы оказывайте помощь, потому что обязаны, а мы не будем ее оплачивать, потому что не обязаны» [3].
При этом в соответствии с пунктом 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию предполагает исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи и по ее оплате медицинской организации.
Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункт 4 статьи 4 Закона № 326-ФЗ).
На основании вышеприведенных норм закона не может одновременно гарантироваться исполнение медицинской организацией обязательства по предоставлению застрахованному лицу медицинской помощи и не гарантироваться медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, оплата медицинской помощи.
Автор разделяет мнение управляющего партнера бюро «ОНЕГИН Групп» адвоката О. Зиновьевой: довод о том, что Территориальная программа ОМС ограничена ее стоимостью, одиозен и незаконен, бюджет территориального фонда имеет нормированный страховой запас (НСЗ), который (и на это прямо указано) должен направляться на дополнительное финансирование медицинской помощи [3].
Для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас (статья 26 Закона № 326-ФЗ, пункт 2 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФФОМС от 29.12.2021 № 149н <14>).
<14> Приказ ФФОМС от 29.12.2021 № 149н «Об установлении Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован в Минюсте России 03.02.2022 № 67123) // URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202202030024 (дата обращения: 25.05.2025).
Однако в настоящее время оказание медицинскими организациями медицинской помощи по ОМС сверх выделенных объемов является «игрой в рулетку» с государством: выделит или не выделит Комиссия дополнительные объемы финансирования, что зависит от наличия или отсутствия остатка средств ОМС на конец года и распределения объемов между медицинскими организациями.
В органах исполнительной и судебной власти предпринимаются попытки решения проблемы сверхобъемов: предполагается оплата медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, также указывается на возможность оплаты сверхобъемов за счет НСЗ:
1. Согласно позиции Верховного Суда России, изложенной в пункте 17 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утв. Президиумом Верховного Суда России 27.11.2024, медицинская организация имеет право получить оплату за медицинскую помощь в экстренной форме, оказанную сверх выделенных объемов <15>.
2. В Базовой программе ОМС на 2025 год <16> появилась новелла: «Средства нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, предусмотренные на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, могут направляться медицинскими организациями на возмещение расходов за предоставленную медицинскую помощь по видам и условиям ее оказания в части объемов медицинской помощи, превышающих установленные им комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».
<15> Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024).
<16> Постановление Правительства Российской Федерации от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов» // Собрание законодательства Российской Федерации. 30.12.2024. № 53 (часть II). Ст. 8753.
Однако данные предложения не могут быть реализованы на практике в силу следующего:
1. Верховный Суд России, указывая на наличие права у медицинской организации на получение оплаты за медицинскую помощь в экстренной форме, оказанную сверх выделенных объемов, приводит пример судебного решения о взыскании оплаты со страховой медицинской организации.
Между тем данное решение неактуально, так как у страховой медицинской организации не возникает обязательства оплатить счета сверх выделенных объемов, поскольку в случае превышения таковых счета в страховую медицинскую организацию не поступают.
Так, на основании Правил ОМС с 01.07.2021 медицинские организации направляют счета для проведения медико-экономического контроля на соответствие объемам и размеру финансового обеспечения не в страховую медицинскую организацию, как ранее, а в ТФОМС, затем ТФОМС в случае соответствия выделенным объемам направляет счета для оплаты в страховые медицинские организации. Таким образом, при наличии сверхобъемов счета отклоняются от оплаты еще территориальными фондами ОМС по кодам дефекта 1.6.2. и 1.6.3 <17> и не доходят до страховых медицинских организаций, а значит: нет счетов — нет обязательств.
<17> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, приложение к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» // Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru. 14.05.2021.
2. Как указано в Базовой программе ОМС на 2025 год, средства НСЗ «могут направляться медицинскими организациями на возмещение расходов». Однако возникает вопрос: а как средства НСЗ поступят в медицинские организации?
Право обращения за средствами НСЗ медицинским организациям законом не предоставлено, такое право имеется только у страховых медицинских организаций в случае нехватки средств на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС; пункт 132 Правил ОМС, пункт 7 Приказа ФФОМС от 29.12.2021 № 149н «Об установлении Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» <18>).
<18> Приказ ФФОМС от 29.12.2021 № 149н.
Однако, как указывалось выше, при наличии сверхобъемов счета отклоняются от оплаты еще территориальными фондами ОМС и не доходят до страховых медицинских организаций, в силу чего у последних не возникает и не может возникнуть нехватки средств на оплату счетов и, как следствие, права обращения за средствами НСЗ.
В итоге средства НСЗ не запрашиваются страховыми медицинскими организациями, практически не используются территориальными фондами ОМС и возвращаются в федеральный фонд ОМС, а медицинская помощь, фактически оказанная медицинскими организациями, на которую не хватило средств ОМС, заложенных в Территориальной программе ОМС, остается без оплаты.
В связи с неполучением оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, переложением судами рисков расходов на медицинские организации, последние будут вынуждены отказывать гражданам в оказании медицинской помощи в рамках ОМС в случае превышения установленных для медицинской организации объемов медицинской помощи и размера финансового обеспечения, что с неизбежностью отрицательно скажется на доступности медицинской помощи для граждан России по ОМС и, как следствие, на здоровье населения Российской Федерации.
При этом в судебном порядке в настоящее время оспорить решения Комиссии о невыделении дополнительных объемов медицинской помощи и размера финансового обеспечения не является возможным: суды отказывают в признании решений Комиссии незаконными, так как Комиссия при распределении объемов не нарушила Положение, при этом в Положении в действующей редакции отсутствует обязанность Комиссии перераспределять объемы медицинской помощи и финансового обеспечения между медицинскими организациями в текущем году в связи с фактической потребностью застрахованных лиц в медицинской помощи и изыскивать дополнительные средства на оплату незапланированной медицинской помощи, фактически оказанной в течение текущего года.
Для реализации права медицинских организаций на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь сверх выделенных объемов автор предлагает внести изменения в законодательство в сфере ОМС, основной концепцией которых является:
-
предоставление права обращения в ТФОМС за средствами нормированного страхового запаса непосредственно медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь сверх выделенных объемов;
-
возложение на Комиссию обязанности рассматривать вопросы перераспределения объемов медицинской помощи с учетом фактически оказанной медицинской помощи в текущем году исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, в том числе оказанной в экстренной и неотложной форме.
Предлагаемые изменения в законодательство в сфере ОМС автор представила в виде таблицы (см. табл. 2).
Предлагаемые изменения в действующее законодательство
в сфере обязательного медицинского страхования
Таким образом, в заключение проведенного исследования автор полагает, что именно действующее положение закона о том, что средства НСЗ направляются в страховые медицинские организации, а не непосредственно в медицинские организации, является системной ошибкой и препятствует получению медицинскими организациями денежных средств из НСЗ.
Предоставление права обращения в ТФОМС за средствами НСЗ непосредственно медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь сверх выделенных объемов, сможет привести к реализации прав медицинских организаций на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь и прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи согласно потребности.
С целью контроля за расходованием средств НСЗ решение ТФОМС о предоставлении средств НСЗ медицинской организации должно приниматься после проведения проверки медицинской организации по установлению причин оказания медицинской помощи сверх выделенных объемов, так же как действующим законодательством установлено проведение проверки страховой медицинской организации для установления причин недостатка средств.
Изменения в Положение о деятельности Комиссии обяжут Комиссию перераспределять объемы с учетом фактически оказанной медицинской помощи в текущем году, а также изыскивать в оперативном порядке дополнительные средства на оплату незапланированной, но фактически оказанной медицинской помощи, в том числе в экстренной и неотложной форме, совместно с органами власти субъекта Российской Федерации, в полномочия которых входит финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда и с территориальным фондом ОМС, в бюджете которого имеется НСЗ.
Новеллы в Положении о деятельности Комиссии, обязывающие Комиссию перераспределять объемы с учетом фактически оказанной медицинской помощи, также смогут повлиять на судебную практику по оспариванию решений Комиссии, так как должны будут учитываться судами при вынесении решений.
Предложенные инициативы согласуются с позицией Верховного Суда России в части необходимости оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, и с позицией органов исполнительной власти России о возможности оплаты сверхобъемов за счет средств НСЗ, а также соответствуют декларируемой социальной политике государства.
1. Ахохова А.В., Тхабисимова И.К., Пиакартова З.М. и др. Оказание медицинской помощи «сверхобъема» в рамках ОМС: штрафные санкции или уголовная ответственность // Дальневосточный медицинский журнал. 2023. № 4. С. 159 — 167. http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2023-4-24.
2. Джапаридзе Р. Суды перешли в наступление на сверхобъемы // Сайт medvestnik.ru, 03.08.2021. URL: https://medvestnik.ru/content/interviews/Sverhobemnyi-bespredel-i-kak-s-nim-borotsya.html (дата обращения: 13.06.2025).
3. Камаев Д., Колесникова В., Прохорчук С. Мошна времени: с каких пор суды массово отказывают клиникам в оплате сверхобъемов // Vademecum, 2021, № 1. URL: https://vademec.ru/article/moshna_vremeni-_s_kakikh_por_sudy_massovo_otkazyvayut_klinikam_v_oplate_sverkhobemov/ (дата обращения: 13.06.2025).
4. Клопова И.А. Судебная практика ОМС: риски «ретроградного движения» // URL: https://www.np-med.ru/article/1608/ (дата обращения: 13.06.2025).
5. Корабухина Л.И. Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании // Арбитражные споры. 2024. № 3. С. 20 — 49.
В.В. Фефилова
Член Ассоциации юристов России,
медицинский юрист, практикующий юрист,
индивидуальный предприниматель
г. Архангельск
26.05.2025