Статья: Проблема конфликтности в здравоохранении

(Соболева М.Е.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2)

«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

В статье рассматриваются вопросы влияния христианства на понимание, преемственность деятельности врача и иных медицинских работников как служения. Одновременно констатируется наличие конфликта в системе «врач — пациент» и определяется роль профессионального сообщества в регулировании этико-деонтологических основ медицинской деятельности в рамках реализации положений Этического кодекса врача. Анализируются проблемы в сфере образования и необходимость формирования правовой грамотности медицинского сообщества в современных реалиях.

Ключевые слова: конфликт, этические комиссии, преемственность опыта в системе образования.

THE PROBLEM OF CONFLICT IN HEALTHCARE

M.E. Soboleva

Soboleva Maria Evgenievna — Leading Legal Adviser of the Limited Liability Company «Medbusinesservice», Moscow.

The author declares no conflict of interest.

The article examines the issues of the influence of Christianity on the understanding, continuity of the activities of a doctor and other medical workers as a ministry. At the same time, the presence of a conflict in the doctor-patient system is stated and the role of the professional community in regulating the ethical and deontological foundations of medical activity within the framework of implementing the provisions of the Doctor's Code of Ethics is determined. The problems in the field of education and the need for the formation of legal literacy of the medical community in modern realities are analyzed.

Key words: conflict, ethical commissions, continuity of experience in the education system.

Человек — существо социальное, сферы применения им полученных и получаемых знаний и опыта разнообразны. Врач — это особая личность, которая направляет свои душевные и физические силы к человеку. Отношение к пациенту выражается в понимании болящего, его сомнений, волнений, страха, возникающих на фоне заболевания. Врачебная деятельность и статус медицинского работника требуют набора определенных качеств для служения. Личностные качества врача играют важную роль в формировании взаимодействия в профессиональном сообществе и наличия высокой культуры в отношениях с болящими. Врач — человек, осуществляющий служение и словом, и делом. Сменяются века и поколения, но исключительность врачевания остается как вектор сохранения и спасения жизни. Основываясь на исторических фактах, можно говорить, что в России большую роль в формировании этических форм регулирования медицины играло христианство. Развитие и внедрение в обучение основ этики и деонтологии также берут свое содержательное начало в христианстве.

Ценностное влияние христианства на медицину в России определяется зарождением и оформлением особых этических воззрений, ставших неотъемлемой особенностью русского врача. По сути, отечественная медицинская этика берет начало в монастырских лечебницах. Основными нравственными принципами российской медицины стали служение и любовь к человеку, жертвенность, бескорыстие и самоотверженность. Святые врачи — это идеал врача, верного долгу заботы о своем пациенте. В XX в. это св. Страстотерпец Евгений (Боткин) и Святитель Лука (Войно-Ясенецкий). Еще одна особенность отечественной медицины — понимание, что человек не ограничивается социально-биологическими функциями, но нуждается и в духовной поддержке: «врач и пациент суть духовные существа», это побуждает современных врачей к поиску морально-этических оснований своей деятельности в традиционной и православной культуре. Таким образом, православие сыграло ключевую роль в формировании организованной медицинской помощи населению (создание больниц, введение среднего медицинского персонала в лечебные учреждения) и врачебной этики медицины России [6].

Необходимо отметить, что морально-этическая форма регулирования в сфере медицинской деятельности служит своеобразным ориентиром, формирующим профессиональное и общечеловеческое мировоззрение медицинских работников на принципах: гуманизма; соблюдения определенных правил (стандартов) оказания медицинской помощи; взаимного уважения в отношениях с коллегами, пациентами, родственниками пациентов [4].

Основываясь на особых мотивах и целях работы врача, профессиональное сообщество разрабатывает и закрепляет правила поведения, организации работы коллектива медицинской организации путем принятия Этических кодексов. Так, в России, наряду с другими этическим кодексами, действует Этический кодекс православного врача.

Православный врач осознает, что его служение непосредственно связано с вопросами, от решения которых зависит доверие общества к врачебному сообществу, стабильность моральных отношений в обществе, безопасность человеческой жизни (п. 5.2 Кодекса). Деятельность православного врача определяется христианской этикой и действующим законодательством страны. В случаях, когда законодательство вступает в противоречие с христианскими моральными принципами, врачи должны действовать таким образом, чтобы изменить закон, так как традиционные моральные ценности профессиональной этики, непосредственно связанные с христианской моралью, значительнее, чем принимаемые действующими законодателями правовые нормы. В обществе, существование которого регулируется нравственной государственной политикой, закон и мораль не должны противоречить друг другу (п. 5.3 Кодекса) [8].

Деятельность врача — это целеполагание на борьбу с разобщением в обществе, рост конформности в поведении, стремление встраивания достижений науки в канву «НЕ НАВРЕДИ».

Медицинская деятельность относится к рисковым, так как воздействует на специфический нематериальный объект — здоровье.

Врачебная деятельность сопряжена с возможностью ошибиться в силу многих оснований. Но социальная установка профессии врача на служение человеку и целевое моральное обязательство «не навредить» призваны блокировать возможность сознательного причинения вреда и создавать благоприятные условия для прощения, даже за допущенные ошибки [5].

Таким образом, зрелое отношений людей к себе и к деятельности других лиц может свидетельствовать о развитии зрелого общества, строящего взаимодействие посредством консенсуса сферы правового регулирования и этических норм.

Например, многие медицинские организации создают этические комиссии, которые призваны разрешать возникающие конфликты в сфере здравоохранения, в том числе в системе «врач — пациент».

В Положении «О Комиссии по медицинской этике и деонтологии ГУЗ „Ульяновский областной клинический медицинский центр оказания помощи лицам, пострадавшим от радиационного воздействия, и профессиональной патологии имени Героя Российской Федерации Максимчука В.М.“ представлены следующие задачи деятельности Комиссии:»

• пропаганда и соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии и сохранение профессионального авторитета медицинских работников, а также содействие в создании условий, достаточных для соблюдения принципов медицинской этики;
• рассмотрение конфликтных ситуаций, относящихся к сфере профессиональной этики медицинских работников, в том числе конфликтов между медицинским работником и пациентом, а также между самими медицинскими работниками;
• защита прав медицинского работника и пациента, иных работников (п. 2.3).

По результатам рассмотрения этическая комиссия может вынести одно из следующих решений:

• в действиях медицинского работника нарушений норм профессиональной этики и деонтологии не выявлено;
• указать медицинскому работнику на допущенное нарушение и предупредить о недопустимости впредь нарушений профессиональной этики и деонтологии;
• объявить общественное порицание;
• рекомендовать руководителю учреждения принять к нарушителю меры дисциплинарного взыскания;
• направить в правоохранительные органы сообщение при выявлении признаков административного правонарушения или уголовно наказуемого деяния;
• рекомендовать руководителю учреждения провести конкретные мероприятия, направленные на внедрение корпоративной культуры, в том числе на улучшение кадрового состава работников;
• рекомендовать руководителю учреждения выбрать направления по обучению и переобучению работников учреждения;
• рекомендовать руководителю учреждения определить меры, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи (п. 3.6) [7].

Целевой направленностью работы этической комиссии Красноярского краевого клинического Центра охраны материнства и детства (КГБУЗ КККЦОМД) является:

• популяризация среди работников больницы этических принципов профессиональной деятельности;
• рассмотрение ситуаций, связанных с неэтичным поведением коллег, под которым понимается нарушение морально-этических норм и правил поведения, предусмотренных Кодексом корпоративной этики КГБУЗ КККЦОМД;
• защита коллег от неэтичного поведения пациентов (их родственников, законных представителей).

В Положении приведены этические нормы поведения в системах «медицинский работник — пациент». Так, медицинский работник должен быть правдивым и честным. Моральный долг медицинский работника — информировать пациента о его правах. Он обязан уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще [9].

Таким образом, профессиональному медицинскому сообществу предоставляется право внутреннего контроля этико-деонтологической сферы функционирования и деятельности медицинской организации.

Необходимо отметить, что случаи нарушения врачом норм этики и деонтологии разрешаются неоднородно, суды часто применяют положения трудового законодательства (дисциплинарные проступки) или рассматривают нарушение этических норм не в рамках дисциплинарных проступков, а именно в ключе соответствия поведения положениям этических кодексов.

Пример № 1. Оспаривание приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности

Обязанность медицинских работников осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии, закреплена в ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно Кодексу профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей Российской Федерации, Москва, 05.10.2012) врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательно, быть готовыми бескорыстно передавать свой опыт и знания (ст. 43); профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, доброжелательными и определяться защитой интересов больного (ст. 46); врачи обязаны с уважением относиться к медицинскому персоналу и представителям иных профессий, принимающим участие в охране здоровья населения и оказании медицинской помощи (ст. 48).

Одновременно в силу ст. 6 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации.

Из оспариваемого приказа N... от... следует, что основанием для применения к истцу дисциплинарного взыскания явилось нарушение им правил и принципов врачебной этики и деонтологии.

Между тем какие-либо доказательства того, что истцом были нарушены указанные выше положения должностной инструкции и правил внутреннего трудового распорядка, ответчиком не представлены, показания свидетелей содержат субъективную оценку поведения истца, тогда как его вина и факт дисциплинарного проступка установлены не были, служебное расследование по факту вменяемого истцу проступка не проводилось, ответчиком также не учтена тяжесть вменяемого истцу проступка, притом что ответчик обязан доказывать законность применения дисциплинарного взыскания и тяжесть совершенного работником проступка.

Сам приказ о применении дисциплинарного взыскания не содержит указания на проступок, совершенный работником, и материалами дела, а также истцом вменяемые ей факты нарушения врачебной этики и деонтологии не подтверждаются, доказательств, соответствующих требованиям ст. ст. 59, 60, 67 ГПК РФ об их достоверности, относимости, допустимости и достаточности, материалы дела не содержат [2].

Пример № 2. Оспаривание приказа о привлечении к дисциплинарной ответственности

Принципы этики и деонтологии являются правилами профессиональной деятельности врача, предусматривающими, в частности, обязанность оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, соблюдать врачебную тайну, правила поведения врача по отношению к своим пациентам и врачей между собой и другое. В соответствии со ст. 192, 193 ТК РФ в приказе о наложении дисциплинарного взыскания должны быть указаны следующие сведения: фамилия, имя, отчество работника; должность работника, к которому применяется взыскание; структурное подразделение, где работает работник; проступок, который совершил работник, со ссылками на нарушенные пункты договора или должностной инструкции и на документы, подтверждающие это нарушение; обстоятельства совершения проступка, степень его тяжести и вины работника; вид налагаемого дисциплинарного взыскания (замечание или выговор).

Отсутствие в приказе о привлечении лица к дисциплинарной ответственности указанных выше обстоятельств свидетельствует об отсутствии правовых оснований для квалификации действий работника как дисциплинарного проступка [3].

Врачебная деятельность ранее носила характер преемственности, передачи опыта от старшего, опытного коллеги более молодому. Согласно высказыванию А.Ф. Билибина «учиться быть врачом — это значит учиться быть человеком. Медицина для истинного врача больше, чем профессия, — она образ жизни». Важна просветительская роль внутри профессионального сообщества. Как указано ранее, православие в медицине также способствует единению врачей между собой.

С 2015 г. в ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» работает Общество православных студентов-медиков. С 2018 г. совместно со Смоленской епархией реализуется международный грантовый проект «Жемчужное ожерелье Святой Руси» при поддержке Фонда Президентских грантов. Студенты общества принимают активное участие в работе форумов, круглых столов, паломнических поездках, благотворительных акциях [1]. В Российской Федерации действуют и иные общества православных врачей, например Общество православных врачей Санкт-Петербурга имени святого Луки (Войно-Ясенецкого), архиепископа Крымского (http://www.opvspb.ru/society/).

Принятие решения стать врачом является показателем личностной целостности, личной вовлеченности и наличия нравственного компонента готовности помогать, учитывая возможность реализации негативных последствий в виде применения мер ответственности (дисциплинарной, гражданско-правовой, административной и уголовной). Перечисленное влечет за собой необходимость совершенствования доктрины медицинского образования и дальнейшего развития в программах обучения дисциплины «Медицинское право», так как врачу необходимо понимать границы своих обязанностей и гарантированности своих прав при выполнении должностных обязанностей, что реализуется, например, следующими кафедрами:

кафедрой медицинского права Сеченовского Университета (https://www.sechenov.ru/univers/structure/institute/institut-sotsiologii-i-psikhologii/podrazdeleniya-institut-sotsiologii-i-psikhologii/kafedry-isp/kafedra-meditsinskogo-prava-instituta-spign/);

кафедрой медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением Российской медицинской академии непрерывного медицинского образования (https://rmapo.ru/sveden/struct/dekanat-profmed/healthcare/193-kafedra-medicinskogo-prava-obschestvennogo-zdorovya-i-upravleniya-zdravoohraneniem.html);

кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (https://www.msmsu.ru/obrazovanie/student/studentu/facultet-cafedra/lechebnyy_fakultet/kafedra-sudebnoy-meditsiny-i-meditsinskogo-prava/about/);

кафедра Медицинского права, социологии и философии Института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (https://edu.bakulev.ru/about/structure/medpravo/asp/);

кафедрой медицинского права Алтайского государственного медицинского университета (https://www.asmu.ru/struktura-agmu/institutes/institut-ozdprofmed/kafedra-meditsinskogo-prava/);

кафедрой медицинского права и биоэтики Самарского государственного медицинского университета (https://samsmu.ru/chairs/medlaw/).

Необходимо отметить важность реализации права врача как должностного лица на восстановление чести и достоинства в случае нарушения его прав в данной сфере (компенсации морального вреда в рамках гражданского производства), так как пациенты такие же люди и могут так же нарушать этические нормы поведения, также в случае уголовного преследования врач должен иметь возможность компенсации морального вреда в рамках уголовного преследования при наличии реабилитирующих оснований.

Конфликтность в сфере здравоохранения будет существовать как противопоставление боли, страха и отчаяния со стороны пациента знанию, опыту, профессиональной рефлексии врача. Необходимо находить консенсус и сглаживать острые углы противоречий путем развития и совершенствования системы образования, формирования кадрового потенциала, развития внутреннего контроля медицинского сообщества в области соблюдения деонтологических правил, роста досудебного урегулирования конфликтных ситуаций и исполнения принятых решений.

1. Воспитательная деятельность. URL: http://smolgmu.ru/sotsialnaya-politika/vospitatelnaya-deyatelnost/ (дата обращения: 01.06.2022).

2. Дело № 2-2403/2021 (решение от 09.06.2021). URL: https://xn--90afdbaavobdafy6eub5d.xn--pai/58320081 (дата обращения: 01.06.2022).

3. Дело № 2-4192/2016 (решение от 27.07.2016), режим доступа https://sudact.ru/regular/doc/HO57WFjlONZH/ (дата обращения: 01.06.2022).

4. Максимов И.Л., Созинов А.С. Осведомленность медицинских работников по этико-правовым вопросам медицинской практики // Медицинское право. 2010. № 2. С. 3 — 6.

5. Парсуна номера, фрагменты «парсуны» доктора медицинских наук Олега Аполихина // Фома, православный журнал. Октябрь 2022. № 10(234). С. 11.

6. Поповкина Г.С. Вклад православия в становление социального института здравоохранения в России // Вестник Томского государственного университета. 2022. № 474. С. 209 — 216. doi: 10.17223/15617793/474/24, с. 214.

7. Положение «О Комиссии по медицинской этике и деонтологии ГУЗ „УОКМЦ ОПЛПРВ и ПП им. Максимчука В.М.“. URL: https://ulcpp.ru/wp-content/uploads/2020/03/eticheskaya-komissiya.pdf (дата обращения: 01.06.2022).»

8. Этический кодекс православного врача. URL: https://pandia.org/text/78/032/9613.php (дата обращения: 01.06.2022).

9. Этическая комиссия. URL: https://pericentr.ru/ethics/ (дата обращения: 01.06.2022).

Подписано в печать

19.06.2022

---