Статья. «Приоритетный национальный проект „Здоровье“: первые уроки»

(Д. В. Пивень)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9

ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ»:

Как известно, реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» стала основным событием для здравоохранения Российской Федерации за последние 15 лет. В этой связи на страницах данного журнала постоянно появляются и ответы на конкретные вопросы, и комментарии к нормативным документам, и аналитические обзоры, так или иначе связанные с приоритетным национальным проектом. В субъектах федерации подведены в целом положительные итоги первого года его выполнения.

В то же время, учитывая, что прошло уже более полутора лет от начала реализации столь масштабных для отечественной службы охраны здоровья комплексных мер, направленных на ее поддержку и развитие, возникает необходимость не только в оценке эффективности различных компонентов проекта, но и в определении путей дальнейшего совершенствования деятельности здравоохранения. Это тем более важно, что приоритетный национальный проект «Здоровье» не будет продолжаться бесконечно и, следовательно, уже сегодня надо задумываться о функционировании отрасли в постпроектный период.

Полагаю, что уже сейчас не будет преждевременным остановиться на некоторых уроках, которые, на мой взгляд, необходимо извлечь из пока еще небольшого опыта выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье». Кроме того, мне кажется, что настало время рассматривать национальный проект не только как простой комплекс мер, направленных на обновление и укрепление ресурсной базы отрасли, но и как необходимость формирования новых организационных технологий, касающихся деятельности самых разных медицинских служб. В противном случае эффект от указанного обновления будет намного ниже ожидаемого. В этой связи в данной статье и предпринята попытка выявить и обосновать некоторые уроки приоритетного национального проекта «Здоровье», позволяющие определить ряд перспективных задач для совершенствования системы организации медицинской помощи.

• В начале коснемся общих проблем управления, решение которых во многом зависит от федерального центра, так как именно там формируется необходимая нормативно-правовая база.

Сегодня только ленивый ничего не говорит о ее несовершенстве, и поспорить с этим действительно достаточно сложно. В то же время не замечать позитивные изменения в этом направлении было бы так же несправедливо. Следует отметить, что приоритетный национальный проект «Здоровье», с одной стороны, индуцировал появление целого ряда новых, пусть и не всегда совершенных, нормативных документов, а, с другой стороны, сделал очевидным целый ряд других проблем, требующих адекватного нормативно-правового регулирования, что тоже неплохо.

Остановимся на разделе нормативно-правового регулирования подробнее. Очевидно, что роль Минздравсоцразвития в осуществлении данного регулирования возрастает прямо пропорционально усилению централизации управления отраслью. При этом усиление вертикали управления здравоохранением происходит не только в рамках общего укрепления властной вертикали в стране, но и обусловлено другими объективными факторами:

• реализация единой государственной политики в сфере охраны здоровья населения, наконец-то, подкреплена серьезными централизованными материальными вложениями в отрасль в рамках того же национального проекта;
• предшествующий период «полной» самостоятельности регионального здравоохранения в абсолютном большинстве субъектов федерации, а тем более в муниципальных образованиях, практически не обеспечил прорывных организационных и финансовых решений;
• наметилось критическое дистанцирование в понимании внутриотраслевых проблем и возможных путях их решения между профильными медицинскими службами в регионах и соответствующими головными федеральными медицинскими учреждениями;
• стал очевидным разрыв между быстро меняющимися потребностями практического здравоохранения в подготовке и повышении квалификации медицинских кадров и более консервативной системой их до- и последипломного обучения.

На этом фоне, безусловно, возрастают требования регионов к отраслевому министерству в первую очередь по качеству формируемой нормативно-правой базы. И именно в этой области в последние годы проявляются наиболее очевидные противоречия между деятельностью Минздравсоцразвития и ожиданиями региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, а также главных врачей. При этом, что особенно важно, указанные противоречия далеко не всегда являются следствием некачественных приказов, положений, инструкций и т.п., издаваемых на федеральном уровне. Наиболее часто это связано с переоценкой организаторами здравоохранения на местах возможностей и реальных полномочий Минздравсоцразвития, которая одновременно сопровождается недооценкой их собственной роли в организации выполнения тех или иных задач.

Весьма показательным в этой части был прошлый 2006 год, когда многие представители регионов сетовали на отсутствие прав уменьшать размеры дополнительных выплат специалистам участковой службы за допущенные дефекты при выполнении своих обязанностей, а также по поводу отсутствия критериев эффективной работы участковых врачей и участковых медсестер. Но при этом с мест практически не было вопросов и предложений о том, как можно сегодня наиболее оптимально организовать деятельность участковой службы. Соответственно, на этом фоне еще большую актуальность приобрели такие вопросы: «Что должна и что реально может сделать в настоящее время участковая служба?» А ответы на них во многом зависят от организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровня.

Чтобы не быть голословным, предлагаю рассмотреть это на примере одного из основных документов, регламентирующих деятельность участковой службы, — приказа Минздравсоцразвития РФ № 765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового» от 7 декабря 2005 г., утвердившего соответствующее Положение. Сразу оговорюсь, что при всех издержках данного документа, часть из которых будет отмечена ниже, в целом считаю его достаточно удачным и вполне приемлемым для общего руководства к действию участковой терапевтической службы страны.

В пункте 6 Положения об организации деятельности врача-терапевта участкового перечислены основные обязанности, которые должен выполнять участковый терапевт. При первом прочтении указанных обязанностей ничего особенного и принципиально нового в глаза не бросается. Тем не менее, рискну утверждать, что в современных условиях со стороны региональных, муниципальных органов управления здравоохранением, главных врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) необходим более глубокий подход к анализу указанных обязанностей, в первую очередь для того, чтобы оценить имеющиеся у участкового терапевта возможности для многосторонней эффективной деятельности и условия для их выполнения.

Попробуем предложить алгоритм этой работы на примере анализа п. 6 Положения об организации деятельности врача-терапевта участкового.

В первом дефисе п. 6 данного Положения отмечено, что участковый терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения. В то же время в пункте 7 Порядка организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 584 от 04.08.2006, сказано: «Распределение населения по врачебным участкам осуществляется руководителями амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан». Таким образом, не совсем ясно, что означает для участкового терапевта обязанность формировать врачебный (терапевтический) участок, когда руководитель учреждения по целому ряду признаков уже распределил население по участкам. Но не будем ловить за руку Минздравсоцразвития на нестыковке двух указанных выше документов. Важно то, что при формировании врачебных участков, прежде всего, должны учитываться «конкретные условия оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан». В свою очередь увидеть, выделить эти условия, обсудить их со специалистами участковой службы и является задачей в большей степени именно организаторов здравоохранения, а не участковых терапевтов.

Далее п. 6 Положения об организации деятельности врача-терапевта участкового гласит, что врач-терапевт участковый «осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни». Безусловно, указанное направление деятельности участкового терапевта весьма необходимо и вполне реализуемо в процессе его повседневной работы с обслуживаемым населением.

А вот следующий раздел работы участкового терапевта, в соответствии с которым он «осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска, организует и ведет школы здоровья», на наш взгляд, требует конкретизации на местах.

Во-первых, что значит «осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости»? Чем отличаются указанные мероприятия от санитарно-гигиенического образования и консультаций по вопросам формирования здорового образа жизни, то есть от тех мер, которые участковый терапевт обязан проводить в соответствии с предыдущим пунктом? Очевидно, для того чтобы требовать от участкового врача проведения профилактических мероприятий и ожидать снижения заболеваемости, руководители амбулаторно-поликлинических служб должны сами хорошо представлять и эти отличия, и технологию этой работы. Вероятно, конкретизировать данное направление деятельности участкового врача-терапевта можно только во взаимодействии с кабинетами и отделениями медицинской профилактики, четко определив, что должны делать участковые специалисты, а что специалисты подразделений медицинской профилактики, и поняв, как они при этом друг с другом взаимодействуют.

Во-вторых, со стороны организаторов здравоохранения требует конкретизации и «выявление ранних и скрытых форм заболеваний». Можно, конечно, ничего не конкретизировать и требовать от участкового терапевта выявления ранних и скрытых форм всех возможных заболеваний. Это было бы идеально, но едва ли возможно в реальной действительности. В данном случае администрации амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) целесообразно сориентировать участкового врача на наиболее проблемные направления с учетом особенностей состояния здоровья обслуживаемого населения и возможностей местного здравоохранения. А предшествовать подобной ориентировке должен подробный анализ и состояния здоровья населения, и возможностей муниципального здравоохранения. При этом очевидно, что проведение указанного анализа должно осуществляться организаторами здравоохранения совместно со специалистами участковой службы. Это и обоюдная учеба, и профилактика тех или иных дефектов, которой, кстати, так не хватает.

В-третьих, как отмечено в этом же фрагменте Положения, врач-терапевт участковый осуществляет «выявление... социально значимых болезней и факторов риска». Казалось бы, это старая истина, но мы не можем игнорировать объективные перемены, произошедшие в развитии не только диагностических, но и организационных технологий в работе по выявлению социально значимых заболеваний и факторов риска. Да и группа социально значимых заболеваний сегодня значительно изменилась. Как известно, в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004 в Перечень социально значимых заболеваний включен и сахарный диабет, и заболевания, сопровождающиеся повышенным кровяным давлением, факторы риска возникновения и закономерности распространения которых существенно отличаются от туберкулеза или ВИЧ/СПИД. Таким образом, для выявления и предупреждения каждой социально значимой нозологии участковый врач должен быть вооружен соответствующим алгоритмом действий и в первую очередь с учетом местных особенностей (состояния здоровья населения, инфраструктуры здравоохранения, географических особенностей и т.д.). Иными словами по каждому социально значимому направлению необходима постоянная подготовка специалистов участковой службы, которая должна состоять не только из традиционных учебных мероприятий (циклов усовершенствования, краткосрочных семинаров) медицинских образовательных учреждений, но и постоянной учебы непосредственно в медицинском учреждении. При этом указанная учеба должна включать кроме проведения ЛКК постфактум и разбора результатов по итогам года, еще и анализ текущей ситуации, постоянную отработку вопросов взаимодействия с подразделениями профильных медицинских служб. Сегодня в российском здравоохранении именно проблемы в организации постоянной внутриучрежденческой учебы являются наибольшими при формировании системы непрерывного повышения квалификации медицинских кадров.

Следующая задача, сформулированная перед участковым терапевтом в п. 6 Положения, напоминает цитату из диссертации: «Изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий». Полностью солидарен с Минздравсоцразвития в том, что такая задача необходима, но насколько готова участковая служба к ее выполнению? На данный вопрос можно, конечно, дать формальный ответ, что в программы подготовки участковых врачей в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» включены вопросы по организации здравоохранения. Действительно так и есть, и сделано это совершенно оправданно. В тоже время, очевидно, что успешное выполнение данной задачи зависит от того, как организаторы здравоохранения амбулаторно-поликлинической службы смогут организовать ее выполнение на местах, то есть совместно с участковыми терапевтами изучать потребности обслуживаемого населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программы проведения этих мероприятий. Не хочу бросить тень на организаторов здравоохранения, так как и сам отношусь к данной категории, но многие из нас не имеют четкого представления о данной работе. И дело зачастую совсем не в том, что необходимо просто повысить квалификацию. К сожалению, достаточно распространено мнение, что Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового написано исключительно для последних, а организаторы здравоохранения выступают только в роли контролеров по его выполнению. Понять такую точку зрения можно, все мы хотим, чтобы жизнь у нас была проще и лучше, а тут еще раздражающим фактором является и неплохая добавка к зарплате специалистам участковой службы. Но объективности ради надо отметить, что в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» прежде всего укрепляется ресурсная база поликлиник. Следовательно, в первую очередь возрастает (или должна возрастать) и ответственность организаторов здравоохранения амбулаторно-поликлинической службы за ее эффективное использование.

Далее в Положении отмечено, что врач терапевт-участковый «осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг в установленном порядке». Одной фразой обозначен огромный пласт деятельности участковой службы. Очевидно, что приоритетными направлениями данной работы сегодня является работа с пациентами, имеющими право на дополнительное лекарственное обеспечение, и мероприятия по дополнительной диспансеризации работающего населения. В настоящее время указанные направления, в отличие от многих других, достаточно подробно регламентированы многочисленными федеральными документами, но при этом стали очевидными, как минимум, две другие большие проблемы. Во-первых, вероятно в подобной регламентации на федеральном и, прежде всего, на местном уровне нуждаются и другие составляющие деятельности участкового-терапевта. Во-вторых, детализация обязанностей неизбежно приводит к увеличению их количества и повышает требования к качеству их выполнения. В этой связи не может не вставать вопрос о физических возможностях специалистов участковой службы по эффективному выполнению возложенных на них обязанностей.

Не могу не обратить внимание и на то, как изложены в Положении обязанности участкового врача-терапевта по решению лечебных и диагностических задач. Врач-терапевт участковый «организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому». Совершенно справедливо отмечено, что участковый врач, прежде всего, организует диагностику и лечение. Именно решение организационных задач в первую очередь и предполагает Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового.

Это наглядно демонстрирует и целый ряд других пунктов Положения, свидетельствующих о том, что участковый врач-терапевт «организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке; организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе; руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь; ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка». Безусловно, каждая из указанных организационных задач также должна быть четко конкретизирована в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении и подразделении.

Не менее важные организационные задачи следуют и из того, что в соответствии с рассматриваемым Положением участковый терапевт «взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями». Очевидно, что организаторы здравоохранения амбулаторно-поликлинического учреждения, подразделения должны совместно с участковой службой четко определить с какими организациями, по каким проблемам, на основании чего и как должны взаимодействовать участковые врачи и медсестры.

И еще на одну важную позицию в Положении хотелось обратить внимание читателя. Участковому врачу-терапевту предписано оказывать «неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому». Так как тема разграничения понятий неотложной и скорой помощи обсуждается достаточно давно, а из Положения следует, что организаторы здравоохранения и участковая служба должны с этим четко определиться, позволю себе кратко остановиться и на данном непростом вопросе.

Федеральным законом № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29 декабря 2006 г. в том числе внесены дополнения и изменения в Основы законодательства об охране здоровья граждан. В указанном законе даны определения, что такое скорая и неотложная медицинская помощь: «скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях)», а «неотложная медицинская помощь оказывается гражданам медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства». Проще говоря, экстренная медицинская помощь необходима в срочных клинических ситуациях, а неотложная помощь — в тех случаях, когда ее можно отложить. Написать подобное в законе мог только тот, кто никогда не занимался лечением больных или уже забыл, что это такое. А что же делать на уровне поликлиники? Очевидно, что понятия «скорая» и «неотложная» медицинская помощь можно разделять лишь по формальным признакам, то есть на бумаге, а на практике это неизбежно приведет к нарушению прав пациента и уголовной ответственности врача.

Теперь, уважаемый читатель, с учетом проведенного анализа обратимся к урокам, которые, наш взгляд, необходимо извлечь из опыта реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в части совершенствования деятельности участковой службы.

Первое. Сегодня в деятельности участкового врача-терапевта объективно преобладает решение организационных, а не клинических задач. Причем, доля организационных задач значительно увеличилась в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». И основная задача на ближайшие годы — совершенствовать именно организационные функции участковой службы. Следует отметить, что по обилию и разнообразию возложенных на него организационных функций участковый врач уже опережает многих организаторов здравоохранения, и при этом он сам является (или должен являться) их непосредственным исполнителем, имея только одно подчиненное лицо — участковую медсестру.

Второе. В связи с преобладанием в деятельности участкового врача организационных задач должны быть:

• тщательно проанализированы и переработаны программы до- и последипломной подготовки специалистов участковой службы, которые во многом не соответствуют специфике выполняемых на участке функций;
• сформированы более гибкие подходы к структуре и деятельности других врачей-специалистов на этапе первичной медико-санитарной помощи, учитывающие объективные процессы специализации медицинской помощи.

Третье. Усиление властной вертикали в отрасли должно сопровождаться четкими постановочными задачами перед региональными и муниципальными органами управления здравоохранения, перед главными врачами медицинских учреждений по конкретизации направлений деятельности тех или иных медицинских служб с учетом местных особенностей. Совершенно очевидно, что многие приказы, порядки и положения, утверждаемые Минздравсоцразвития, определяют и могут определять только общие задачи, и не могут учитывать самую разную специфику, в которой действуют амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения).

Четвертое. Проведенный выше анализ Положения об организации деятельности врача-терапевта участкового наглядно показывает, что при сегодняшней нагрузке на терапевтическом участке в 1700 человек все прописанные в Положении обязанности не могут выполняться в полном объеме и с надлежащим качеством. Если в прошлом году мы с оптимизмом наблюдали приток специалистов на участки, то сегодня нельзя не отметить, что появилась и другая, очень опасная, тенденция ухода специалистов из участковой службы, прежде всего, связанная с огромным объемом работы. Первый вариант выхода из сложившейся ситуации — четкое определение перед участковой службой приоритетных задач на местах. Второй, и он неизбежен, — сокращение плановой численности обслуживаемого населения на терапевтических участках. Сейчас для большинства поликлиник это почти невозможно, так как численность населения на участке привязана к дополнительным выплатам по нацпроекту. В этой связи было бы целесообразно по завершении приоритетного национального проекта «Здоровье» передать средства для дополнительных выплат специалистам участковой службы субъектам федерации, предоставив при этом право самостоятельно определять оптимальную численность обслуживаемого на участке населения.

И, наконец, пятое. Следует признать, что проблема разграничения понятий «скорая» и «неотложная» помощь в российском здравоохранении создана искусственно и преследует в своей основе исключительно экономические интересы, направленные на снижение затрат на оказание скорой медицинской помощи. Очевидно, что имеющаяся сегодня возможность у пациента самому определять: следует ли вызывать бригаду скорой помощи или врача из поликлиники — если уж и не всегда соответствует экономическим интересам отрасли, то, по крайне мере, в большей степени защищает права гражданина на получение качественной и доступной медицинской помощи. Еще раз повторюсь, что дифференцировать срочные клинические ситуации от неотложных можно только на бумаге, а на практике это неизбежно будет приводить к печальным последствиям, и никакой экономической целесообразностью оправдать это невозможно.

Считаю, что перечисленные уроки приоритетного национального проекта «Здоровье» в части деятельности участковой службы также следует отнести к его положительным результатам. Целесообразно проведение соответствующего анализа и по другим направлениями реализации проекта.

---