Статья. «Принципы организации оплаты стационарной помощи кардиологического профиля и регулирования договорных цен на медицинские услуги в добровольном медицинском страховании»

(С. А. Мартынчик, Д. Л. Тимчинский)

(«ГлавВрач», 2009, № 8)

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ И РЕГУЛИРОВАНИЯ ДОГОВОРНЫХ ЦЕН НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Даны принципы организации и методы оплаты стационарной помощи кардиологического профиля, оказываемой в федеральном медицинском учреждении в условиях ДМС. Представлены конкретные аспекты договорных отношений — виды договоров, вопросы ценообразования при их заключении, методы учета затрат. Проанализированы преимущества и финансовые риски покупателей и производителей медицинских услуг.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования обусловлена необходимостью поиска адекватных механизмов финансирования и оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) с ориентацией на «конечный результат» — пролеченного больного — в соответствии с объемом, качеством и уровнем потребления ресурсов.

В основе модернизации страхового сектора и реструктуризации стационарной помощи в Российской Федерации лежит перестройка методов управления. Это предполагает внедрение новой прозрачной и управляемой модели и методов оплаты стационарной помощи застрахованным по договорам ДМС с использованием экономических механизмов договорного регулирования, регламентации платных медицинских услуг и рационального использования ресурсов <*>.

---

<*> Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2008. — № 3. — С. 24-32.

Основной задачей совершенствования экономических методов управления является формирование противозатратных стимулов на основе адекватного возмещения затрат на результат, рассматриваемого в качестве контролируемых или предельных значений совокупных расходов и предварительного согласования объемов стационарной помощи по договорам ДМС.

Указанные обстоятельства делают актуальной задачу создания и внедрения новых методов оплаты стационарной помощи, поддержания в рабочем состоянии системы активного и экономически мотивированного взаимодействия участников ДМС в интересах потребителя стационарной помощи.

1. Принципы организации и методы оплаты стационарной помощи кардиологического профиля, оказываемой в федеральном медицинском учреждении в условиях ДМС

В настоящее время отношения между федеральным медицинским учреждением (ФМУ) и страховой медицинской организацией (СМО) строятся на основе любого из 3-х видов договоров:

• договор на оплату за фактические объемы стационарной помощи;
• договор на финансирование согласованного объема стационарной помощи за законченный случай госпитализации;
• договор на оплату «конечного результата» — фактического числа пролеченных случаев.

В каждом из приведенных видов договоров устанавливаются определенные требования к организации, формам и методам оплаты.

Способы оплаты стационарной помощи в практике коммерческой деятельности ФМУ по договорам ДМС приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, организация оплаты стационарной помощи по договорам ДМС строится на основе 2-х принципов; ретроспективная или проспективная оплата.

Для оплаты используются 3 метода: за фактические объемы стационарной помощи (фактически оказанные медицинские услуги), за согласованные объемы по законченному случаю госпитализации (по среднепрофильным тарифам), за пролеченного больного (по нормативу затрат на результат).

Таблица 1

коммерческой деятельности ФМУ по договорам ДМС

Типы договоров	Способы оплаты
Договор на оплату за фактические объемы стационарной помощи	Ретроспективная посуточная оплата с раздельным финансированием медицинских услуг, не вошедших в стоимость койко-дня
Договор на финансирование согласованного объема стационарной помощи за законченный случай госпитализации	Проспективная оплата согласованного объема медицинских услуг на законченный случай госпитализации по среднепрофильным тарифам
Договор на оплату «конечного результата» — фактического числа пролеченных случаев	Проспективная оплата за результат — эффективно пролеченного больного с учетом специфики и состава случаев по стандарту (нормативу) затрат

Доминирующим методом оплаты стационарной помощи кардиологического профиля в ФМУ является комбинированная оплата за койко-день с раздельным финансированием не вошедших в его стоимость медицинских услуг <*>. К недостаткам этого метода оплаты отнесены: стимулы к увеличению сроков пребывания больного на койке, чрезмерная агрегированность показателя проведенных койко-дней и слабый учет различий в интенсивности и стоимости лечения больных с разными нозологическими формами заболеваний. Это не позволяет точно сформировать заказ на лечение случаев сложной патологии и затрудняет размещение заказа страховой медицинской организацией.

---

<*> Бронтвейн А.Т. Больничная помощь: проблемы и перспективы стабилизации и развития // Экономика здравоохранения. — 2008. — № 2. — С. 11-21.

В современных условиях модернизации страхового сектора и реструктуризации деятельности ФМУ ретроспективный принцип оплаты за фактические объемы стационарной помощи кардиологического профиля по факту оказания медицинских услуг, лежащий в основе действующих договоров ДМС, постепенно уступает место проспективному принципу оплаты за результат на пролеченного больного на основе согласованных объемов и договорного регулирования тарифов. Изменение сложившейся практики оплаты медицинской помощи связано с необходимостью достижения новых целей развития ДМС: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов, эффективное управление ресурсами, повышение качества страховой защиты.

2. Конкретизация аспектов договорных отношений между страховой медицинской организацией и федеральным медицинским учреждением и тарифной политики в ДМС

Формирование договорных цен на медицинские услуги в ДМС должно основываться на учете затрат ФМУ. Важным является использование единых подходов к учету и распределению затрат для профильных кардиологических подразделений ФМУ. Необходимо добиться согласованности информации о затратах с доходами и расходами, что позволяет обеспечить достоверность информации в целом, возможность финансового контроля, а также возмещение осуществленных затрат в полном объеме <*>.

---

<*> Веретенникова О.Б. и др. Опыт бюджетирования в многопрофильных больницах // Здравоохранение. — 2008. — № 1. — С. 47-52.

Основу научного обоснования договорных отношений и тарифной политики в ДМС составляет совокупность разработанных организационных принципов, служащих руководством для определения стоимостных параметров и ценообразования.

Данные организационные принципы должны включать: обоснование цели, использование единых подходов к учету и контролю затрат, рассмотрение затрат на уровне центров доходов и расходов (структурных подразделений ФМУ), окупаемость затрат, обеспечение надежности оценки затрат и цен на медицинские услуги. При этом основным требованием к порядку оценки затрат при формировании цен на медицинские услуги являются: гибкость, учет возможности изменений и ориентированность на постепенное продвижение от простых систем сбора и обработки информации о затратах к более сложным и качественным информационным системам, используемым для целей адекватного ценообразования.

При организации системы проспективной оплаты стационарной помощи кардиологического профиля необходимо руководствоваться как краткосрочными, так и долгосрочными целями развития системы.

К краткосрочным целям организации проспективной системы оплаты нами отнесены: определение полных затрат и установление фиксированной ставки оплаты на согласованные объемы стационарной помощи кардиологического профиля на законченный случай госпитализации.

Долгосрочными целями развития системы проспективной оплаты были: формирование эффективных управленческих решений по вопросам договорного регулирования цен и взаимных обязательств оплаты по заранее оговоренным тарифным ставкам. Методологические аспекты договорного процесса и тарифной политики в ДМС содержат совокупность методик и рекомендаций по организации системы проспективной оплаты согласованного объема стационарной помощи и фиксированной суммы финансирования за законченный случай госпитализации.

К ним относятся:

• методика сметной калькуляции себестоимости медицинских услуг на законченный случай госпитализации с полным включением затрат и с последующим разделением на переменные и постоянные затраты;
• методика определения системы цен и страховых тарифов на принципах определения предельной (оптимальной) цены медицинских услуг по полным текущим затратам на законченный случай госпитализации больного кардиологического профиля;
• рекомендации по порядку корректировки договорных цен на медицинские услуги в случаях превышения согласованных объемов.

Прикладной аспект, опирающийся на научные и методологические аспекты договорных отношений в ДМС, представлен системой управленческого учета и анализа затрат. В ее функции входят классификация и анализ затрат ФМУ по смете расходов профильных отделений.

Система управленческого учета рассматривается нами как практическая сторона поддерживающей управленческой учетно-аналитической системы ФМУ. С ее помощью анализируются и конкретизируются затраты на законченный случай госпитализации, обеспечивается калькулирование себестоимости медицинских услуг, осуществляется контроль за эффективностью использования ресурсов, проводится диагностика и выявляются резервы повышения эффективности производства и роста экономического потенциала ФМУ.

Особого внимания заслуживают аспекты определения стоимости и требования к ценообразованию при заключении договоров.

Так, не допускается перекрестное субсидирование затрат по договорам, устанавливаются «твердые» цены или фиксированная ставка оплаты (тариф) за каждый законченный случай госпитализации больного кардиологического профиля, разрабатываются поправки к договорам при увеличении размера платежей и цен.

Тариф на законченный случай госпитализации больного кардиологического профиля в ДМС рассматривается нами как договорная цена, используемая для взаиморасчетов между ФМУ и СМО.

Это предельно допустимая цена, рассчитанная на основе среднепрофильных затрат. Она устанавливается с учетом полной себестоимости законченного случая госпитализации и нормы прибыли, отнесенной на себестоимость.

На начальном этапе при решении краткосрочных задач финансирования среднепрофильные затраты могут быть использованы в качестве основы для формирования тарифа на медицинские услуги за законченный случай госпитализации. Однако среднепрофильные тарифы не предусматривают случаи отклонений при проведении диагностических или лечебных мероприятий, являющихся более дорогостоящими по сравнению со средней стоимостью медицинских услуг по данному лечебному профилю, а также случаи отклонений при превышении среднестатистических показателей по длительности госпитализации.

Это создает определенные трудности при согласовании договорной цены в отношениях между ФМУ и СМО в ДМС. На последующем этапе для решения долгосрочных задач финансирования потребуется разработка стандартных (нормативных) затрат на результат — пролеченного больного кардиологического профиля.

Определение стандартных (нормативных) затрат опирается на более совершенную детализированную систему производственного учета расходов по местам их возникновения и видам медицинских услуг, отклонений расхода ресурсов от стандартных норм и смет, калькуляцию себестоимости на пролеченного больного с учетом специфики и состава случаев и оценки результата оказания стационарной помощи.

Функции участников рынка ДМС при формировании страхового тарифа и страховых платежей приведены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, функции участников рынка ДМС по формированию страхового тарифа и страховых платежей различны.

Таблица 2

страхового тарифа и платежей

Субъекты рынка	Функции
Федеральное медицинское учреждение	Исследование рынка медицинских услуг Исследование возможностей учреждения Формирование страховой программы и согласование со СМО Формирование нетто-тарифа (цена услуги x количество услуг)
Страховая медицинская организация	Проведение маркетингового исследования Формирование брутто-тарифа (нетто-тариф + рисковая надбавка + надбавка на ведение дел) Согласование со страхователем Формирование страхового платежа
Страхователь	Изучение программы ДМС и проверка калькуляции Маркетинговое исследование Согласование и утверждение программы и стоимости платежа

Таблица 3

заключении различных форм договоров ДМС

Типы договоров	СМО		ФМУ
	Преимущества/ Недостатки	Финансовые риски	Преимущества/ Недостатки	Финансовые риски	Экономия/ Дефицит
Договор на оплату за медицинские услуги	Контроль над общими расходами за оказание МП Отсутствуют рычаги воздействия к снижению затрат	-	Заинтересованность в наращивании медицинских услуг	Все риски несет медицинское учреждение	Остается у медицинского учреждения
Договор на финансирование согласованного объема	Установление лимита на объем МП в увязке с имеющимися ресурсами	Разделение риска между СМО и ФМУ	Заинтересованность в оказания согласованного объема помощи по	Разделение риска между СМО и ФМУ	Остается у медицинского учреждения
МП по законченному случаю госпитализации	Контроль за достижением согласованных объемов помощи и среднепрофильных затрат		согласованным ценам Стимулы к снижению общих затрат
Договор на оплату по нормативу затрат по факту пролеченного больного с твердыми ценами	Установление лимита расходов и обязательств оплаты по стандарту ДСГ и с учетом полных затрат Оплата МП по результату — по факту каждого пролеченного больного Исключение случаев перекрестного субсидирования Формирование заказа и возможность внесения поправок к договорам	Разделение риска между СМО и ФМУ	Требует внедрения управленческой системы учета и анализа затрат Требует установления технологических и расходных нормативов, расчета полной себестоимости медицинских услуг Стимулы к оптимизации объема МП и к рациональному использованию ресурсов	Разделение риска между СМО и ФМУ	Остается у медицинского учреждения

В функции ФМУ входит формирование нетто-тарифа, определяемого как произведение средней цены медицинской услуги на число медицинских услуг.

В функции СМО входит формирование брутто-тарифа, включающего нетто-тариф, рисковую надбавку и надбавку на ведение дел.

В функции страхователя входит проверка калькуляции и согласование стоимости платежа.

Формирование тарифа и платежей увязано со страховой программой ДМС, определяющей виды услуг, согласованный объем медицинской помощи и согласованные фиксированные суммы оплаты, а также условия их изменений.

Подходы к определению согласованного объема стационарной помощи и тарифов по договорам ДМС представляют собой решение этапных задач на основе сложившегося финансирования ФМУ или нормативного подхода к оплате стационарной помощи кардиологического профиля, ориентированной на согласованные объемы помощи, или на результат — пролеченного больного — по технологическому и расходному нормативу.

При этом установление тарифов на законченный случай госпитализации на основе сложившегося финансирования основано на средних показателях стоимости медицинской помощи кардиологического профиля, что требует, в свою очередь, спецификации объема помощи. Установление тарифов на пролеченного больного на нормативной основе базируется на детализации медицинских услуг без спецификации объема помощи.

3. Преимущества/недостатки и финансовые риски СМО и ФМУ при заключении различных форм договоров ДМС

Преимущества/недостатки и финансовые риски участников ДМС напрямую связаны с условиями заключения договора.

Эти данные представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, при заключении договора на оплату за фактические объемы стационарной помощи у СМО отсутствуют рычаги воздействия на ФМУ по снижению затрат. При этом у ФМУ появляется заинтересованность в наращивании объема медицинских услуг. Риск для СМО состоит в том, что она может заплатить за медицинские услуги больше, чем необходимо. В этом случае всю полноту риска несет ФМУ.

При заключении договора на оплату согласованного объема медицинских услуг по законченному случаю госпитализации СМО устанавливает лимит на объем медицинских услуг в увязке с имеющимися ресурсами. Кроме того, СМО обеспечивает контроль за достижением согласованных объемов помощи и среднепрофильных затрат. У ФМУ появляется заинтересованность в оказании согласованного объема помощи по согласованным ценам, появляются стимулы к снижению общих затрат. При увеличении платежей и цен достигается приемлемая форма разделения рисков между СМО и ФМУ за счет поправок к обязательствам сторон или в форме использования экономии/дефицита средств.

Заключение договора ДМС на оплату по нормативу затрат с «твердыми» ценами означает оплату стационарной помощи по результату — по факту пролеченного больного. При этом устанавливается лимит расходов и обязательства оплаты по технологическому и расходному нормативу с учетом полных затрат за каждый случай пролеченного больного.

В этом случае создаются условия для формирования заказа и проспективной оплаты по фиксированным ставкам, а также внесения поправок к взаимным обязательствам сторон. Проблемы изменения выплат и цен ложатся в равной степени на СМО и ФМУ, риски минимизируются.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поиск эффективных механизмов для совершенствования форм и методов оплаты стационарной помощи кардиологического профиля по договорам ДМС для достижения целей предсказуемости затрат, ресурсосбережения и сдерживания затрат является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения и ее страхового сектора.

Совершенствование системы оплаты стационарной медицинской помощи кардиологического профиля и тарифного регулирования в ДМС рассматривается как один из наиболее важных факторов повышения рационального использования ресурсов и управления затратами на результат.

Договорное определение цен на медицинские услуги в ДМС обеспечивает прямую зависимость между качеством, ценой и доходом ФМУ.

Развитие договорной системы отношений между ФМУ и СМО требует использования управленческих информационных систем как для ценообразования, так и для контроля за эффективностью использования ресурсов. Потребность в развитии поддерживающих управленческих информационных систем увеличивается при переходе на принцип проспективной оплаты, конкретизации видов услуг и тарифного регулирования стоимости пролеченного больного. Современные технологии управляемой оплаты, ориентированные на результат, и договорного регулирования в ДМС способствуют развитию экономических методов управления в рамках существующей структуры.

---