Статья: Примерные формы документов, используемых при отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомлении об отказе от проведения искусственного прерывания беременности. Сборник

(Старчиков М.Ю.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2024)

Старчиков Михаил Юрьевич, полковник юстиции запаса, практикующий юрист.

Комментарии юриста

В соответствии с частью 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Однако при практической реализации лечащим врачом описываемого права возникает ряд вопросов, на которые не дается четкого ответа нормами действующего законодательства.

Во-первых, законом не разработана процедура согласования решения лечащего врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения или от проведения искусственного прерывания беременности с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации), не указано, обязательно ли при этом написание лечащим врачом соответствующего заявления (иного документа), или достаточно устного заявления.

Во-вторых, в законе нет перечня оснований, при наличии которых лечащий врач имеет право отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения.

В-третьих, законодателем оговорена ситуация, когда лечащий врач не может осуществить подобный отказ: если он непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Однако в правовых нормах не разъясняется, при каких конкретно условиях возможно сделать вывод о наличии подобной опасности и недопустимости отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

В-четвертых, нормативно не определено, кто именно из руководящего состава медицинского учреждения является тем самым соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации), согласование с которым должен осуществить лечащий врач.

В-пятых, неясно, каким образом о подобном решении должен уведомляться пациент.

В-шестых, остается неразрешенной ситуация, когда имеет место отказ от лечения единственного находящегося в штате организации специалиста.

В-седьмых, отказ от наблюдения за пациентом и его лечения лечащим врачом имеет определенные особенности в зависимости от профиля и уровня учреждения здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (например, амбулаторно-поликлинического, стационарного, консультативного и т.п.).

В-восьмых, в законе не оговорено, надо ли каким-либо образом фиксировать в медицинской документации факт отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности.

Для устранения возможных проблем, связанных с реализацией на практике права лечащего врача отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, в каждой медицинской организации целесообразна разработка локального нормативно-правового акта — Положения о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

В случае отсутствия подобного Положения в конкретной медицинской организации возможно использование предлагаемых примерных образцов документов, которые могут составляться при отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения (с учетом особенностей конкретной сферы здравоохранительной деятельности).

1. Примерное Положение о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения (далее — Положение) устанавливает порядок реализации лечащим врачом права на отказ от наблюдения за пациентом и его лечения в __________________________________ (наименование медицинской организации) (далее — медицинская организация).

1.2 Настоящее Положение разработано в соответствии с:

• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
• Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006»;
• Приказом Минздрава России от 03.08.2023 № 408 «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения»;
• письмом Минздрава России от 09.11.2023 № 17-1/3116164-55362 «О замене лечащего врача по требованию пациента, а также в случае отказа врача от наблюдения за пациентом и его лечения»;
• иными нормативно-правовыми документами.

1.3 Данное Положение регламентирует:

• общие положения об отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения;
• основания отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения;
• порядок согласования отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения с должностными лицами медицинской организации;
• порядок замены лечащего врача, отказавшегося от наблюдения за пациентом и его лечения;
• порядок фиксации в медицинской документации пациента факта отказа лечащего врача от наблюдения за ним и его лечения;
• порядок уведомления пациента об отказе лечащего врача от наблюдения за ним и его лечения.

1.4 Основные термины и определения, используемые в настоящем Положении:

Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи.

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

Лечение — комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности.

Лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинская документация — документы на бумажном или ином носителе, а также в форме электронного документа, предназначенные для регистрации данных профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных, санитарно-гигиенических и иных мероприятий, осуществляемых в отношении пациента при оказании медицинской помощи (услуг), а также для последующего обобщения и анализа результатов указанных мероприятий.

2. Общие положения о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

3. Основаниями отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, являются __________________________________ (указываются основания отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения с учетом особенностей деятельности конкретной медицинской организации).

4. Порядок согласования отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения с должностными лицами медицинской организации.

4.1. Отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомление в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, согласовывается __________________________________ (указываются должностные лица медицинской организации, с которыми должен согласовываться отказ) (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации).

При этом лечащим врачом подается соответствующее заявление об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения (в порядке части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

4.2. С заявлением лечащего врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения, согласованном с __________________________________ (Ф.И.О. и должность руководителя медицинской организации (начальника ее структурного подразделения)) пациент ознакомляется под подпись с указанием даты ознакомления.

5. Порядок замены лечащего врача.

5.1. Замена лечащего врача осуществляется руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации), согласовавшим заявление лечащего врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения, а также подачу уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности.

5.2. Принятие решения о замене лечащего врача осуществляется с учетом согласия врача, назначаемого на замену.

5.3 О замене лечащего врача пациент уведомляется в письменной форме.

6. Порядок фиксации в медицинской документации факта отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

Факт отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения фиксируется путем приобщения к медицинской документации копий соответствующего заявления лечащего врача и уведомления пациента об отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

7. Порядок уведомления пациента об отказе лечащего врача от наблюдения за ним и его лечения.

Об отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения пациент уведомляется путем ознакомления его под подпись с заявлением лечащего врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения, а также направления (вручения) ему соответствующего письменного уведомления.

Один экземпляр письменного уведомления должен направляться почтой (вручаться под подпись) пациенту, а второй — храниться в медицинской документации последнего.

8. Особенности реализации права лечащего врача на отказ от наблюдения за пациентом и его лечения при оказании платных медицинских услуг.

8.1. Лечащий врач, оказывающий платные медицинские услуги согласно соответствующему договору об оказании платных медицинских услуг, вправе отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения.

8.2. Соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации), согласовывающим отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения и организовывающим замену лечащего врача, должны приниматься во внимание условия соответствующего договора оказания платных медицинских услуг и положения гражданского законодательства.

9. Заключительные положения.

9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Положению утверждаются __________________________________ (указывается должность руководителя медицинской организации).

9.2. Сроки хранения документов, составляемых при отказе лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, определяются в соответствии с Приказом Минздрава России от 03.08.2023 № 408 «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения».

9.3. Настоящее Положение применяется в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, иным нормативно-правовым актам.

9.4. В случае изменения законодательных или иных нормативно-правовых актов Российской Федерации пункты настоящего Положения, вступающие с ними в противоречие, не применяются до момента внесения в них соответствующих коррективов.

Примечания:

1. В законе нет перечня оснований, по которым лечащий врач может принять решение об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения; указана лишь ситуация, когда лечащий врач не вправе принимать подобное решение (отказ непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих).

Возможно предположить, что на практике лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения в следующих случаях:

1. недостаточной компетенции для лечения сложного случая заболевания (отсутствия необходимого опыта);

2. возникновения конфликтной ситуации с пациентом или необходимости ее предупреждения;

3. невозможности установления с пациентом терапевтического сотрудничества;

4. систематических нарушений пациентом режима лечения, в том числе определенного на период его временной нетрудоспособности;

5. несоблюдения пациентом правил поведения в медицинской организации;

6. отсутствия технических возможностей для оказания конкретного вида медицинской помощи (услуг).

2. В соответствии с частью 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

3. При составлении раздела 1.7 Положения необходимо принять во внимание следующие обстоятельства:

• в законе не указано, в какой именно форме (письменной или устной), лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения.

В случае если руководителем медицинской организации принято решение о том, что подобный отказ должен производиться на основании письменного документа, его примерный образец прилагается (Приложение № 3).

Кроме того, возможно также написание лечащим врачом заявления об отказе от проведения искусственного прерывания беременности (Приложение № 5);

• законодатель предоставляет для конкретной медицинской организации возможность выбора должностного лица, с которым согласовывается отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения.

Допустимо предположить, что отказ лечащего врача от наблюдения и лечения пациента возможно согласовывать со следующими должностными лицами:

• с руководителем медицинской организации;
• руководителем структурного подразделения, в котором работает лечащий врач;
• заместителем главного врача по лечебной работе, в должностные обязанности которого входит контроль над порядком приема и выписки больных, а также их перевода в другие лечебно-профилактические учреждения;
• иным должностным лицом медицинской организации (по усмотрению ее руководителя).

4. Согласно части 1 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Указанный Порядок регламентирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».

Однако законодательством четко не определено, каким образом может производиться замена лечащего врача в случае, если тот сам отказался от дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения.

Данный порядок рекомендуется регламентировать в разделе 1.8 данного Положения с учетом особенностей деятельности конкретной медицинской организации.

5. В законодательстве не закреплена обязанность лечащего врача (или иных медицинских работников) фиксировать в медицинской документации пациента факт отказа лечащего врача от наблюдения за ним и лечения.

Однако по усмотрению руководства медицинской организации в разделе 1.9 рассматриваемого Положения возможно предусмотреть подобную фиксацию с внесением информации о факте отказа в медицинскую документацию пациента и (или) приобщением к ней соответствующего заявления лечащего врача и уведомления об отказе пациента.

6. Согласно части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при отказе лечащего врача от проведения искусственного прерывания беременности, пациентка уведомляется об этом в письменной форме (Приложение № 6).

Хотя в законе отсутствуют иные требования об обязательном уведомлении пациента об отказе лечащего врача от наблюдения за ним и его лечения, по усмотрению руководства медицинской организации целесообразно направление подобного уведомления (Приложение № 4).

2. Примерная форма приказа об утверждении Положения о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения

В соответствии с частью 3 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказываю:

1. С «» __________ 20_ г. утвердить Положение о порядке отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения в __________________________________ (наименование медицинской организации).

2. Специалисту отдела кадров Петровой А.А. ознакомить с приказом под подпись всех должностных лиц, ответственных за выполнение его положений.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на __________________________________ (указывается должностное лицо, на которое возлагается контроль за исполнением положений приказа).

(должность руководителя медицинской организации)		(подпись руководителя медицинской организации)		(фамилия руководителя медицинской организации)

3. Примерная форма заявления врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения (в порядке части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»

в Российской Федерации»)

об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения)

за пациентом и его лечения

На основании части 3 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации», сообщаю об отказе от наблюдения и лечения пациента __________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента) с «» ___________ 20_ г.

Причиной моего отказа от наблюдения и лечения пациента __________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента) является то, что __________________________________ (информация о причине отказа заполняется по желанию лечащего врача).

Мой отказ от наблюдения и лечения __________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента) непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

(подпись врача, написавшего заявление)						(фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность врача, написавшего заявление)
«»		«»		г.
(дата написания заявления)

Отказ лечащего врача ________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность лечащего врача) от наблюдения и лечения пациента ________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента) согласовываю.

(подпись)		(фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность руководителя медицинской организации (начальника структурного подразделения))

«» _____________ 20 г.

М.П.

С заявлением лечащего врача ________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность лечащего врача) об отказе от наблюдения за мною и лечения, согласованном с ________________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность руководителя медицинской организации (начальника структурного подразделения медицинской организации)) ознакомлен.

(подпись пациента)		(фамилия, имя и отчество (при наличии) пациента)

«» _____________ 20 г.

4. Примерная форма уведомления пациента об отказе лечащего врача от наблюдения за ним и его лечения (в порядке части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны»

здоровья граждан в Российской Федерации»)

---

Уважаемый _____________________________ (имя и отчество (при наличии) пациента)!

Сообщаю, что Ваш лечащий врач _____________________________ (должность и фамилия, имя и отчество (при наличии) лечащего врача) на основании части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказался от наблюдения за Вами и Вашего лечения, согласовав данный отказ с _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность медицинского работника, с которым согласован отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения).

Согласно части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

В соответствии с указанными нормами закона Вашим лечащим врачом, при наличии Вашего согласия, будет назначен _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность врача).

Одновременно разъясняю, что Вы имеете право обжаловать принятое решение в порядке, установленном законодательством.

С уважением,

(подпись)		(фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность медицинского работника, подписавшего уведомление)

5. Примерная форма заявления врача об отказе от проведения искусственного прерывания беременности (в порядке части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны»

здоровья граждан в Российской Федерации»)

искусственного прерывания беременности)

искусственного прерывания беременности

На основании части 3 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» сообщаю об отказе от проведения искусственного прерывания беременности у пациентки _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациентки) с «__» ___________ 20____ г.

Причиной моего отказа от проведения искусственного прерывания беременности у пациентки _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациентки) является то, что _____________________________ (информация о причине отказа заполняется по желанию лечащего врача).

Мой отказ от проведения искусственного прерывания беременности у пациентки _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) пациентки) непосредственно не угрожает жизни пациентки и здоровью окружающих.

(подпись врача, написавшего заявление)						(фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность врача, написавшего заявление)
«»		«»		г.
(дата написания заявления)

Отказ лечащего врача _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность лечащего врача) от проведения искусственного прерывания беременности у пациентки _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при его наличии) пациентки) согласовываю.

(подпись)		(фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность руководителя медицинской организации (начальника структурного подразделения))

«» _____________ 20 г.

М.П.

С заявлением лечащего врача _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность лечащего врача) об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, согласованном с _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность руководителя медицинской организации (начальника его структурного подразделения) ознакомлена.

(подпись пациентки)		(фамилия пациентки)

6. Примерная форма уведомления пациентки об отказе от проведения искусственного прерывания беременности (в порядке части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны»

(Ф.И.О. (при наличии) пациентки) проживающей по адресу:

---

Уважаемая _____________________________ (имя и отчество (при наличии) пациентки)!

Сообщаю, что Ваш лечащий врач _____________________________ (должность и Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача) на основании части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказался от проведения искусственного прерывания беременности, согласовав данный отказ с _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность медицинского работника, с которым согласован отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения).

Согласно части 3 статьи 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

В соответствии с указанными нормами закона Вашим лечащим врачом при наличии Вашего согласия будет назначен _____________________________ (фамилия, имя и отчество (при наличии) и должность врача).

Одновременно разъясняю, что Вы имеете право обжаловать принятое решение в порядке, установленном законодательством.

(подпись должностного лица медицинской организации)		(фамилия, имя и отчество (при наличии) должностного лица медицинской организации)

---