Статья. «Пример „образцовых“ методических рекомендаций, разработанных по всем правилам доказательной медицины»

(Редакционный материал)

(«Качество медицинской помощи», 2004, № 4)

ПРИМЕР «ОБРАЗЦОВЫХ» МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ, РАЗРАБОТАННЫХ ПО ВСЕМ ПРАВИЛАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Английское акушерство всегда отличалось своим осторожным подходом к ведению беременности и родов. Здравый консерватизм характерен для британского акушерства и сейчас. Английский врач старается не идти на операцию тогда, когда этого можно избежать. Показания для операции должны быть убедительны и научно обоснованы, а сама оперативная техника отличается стремлением к простоте и удобству выполнения. Кстати, именно английская оперативная техника легла в основу московской школы оперативной гинекологии, создателями которой были В. Ф. Снегирев и А. П. Губарев.

Новые рекомендации Королевской коллегии по ведению выкидыша малого срока будут интересны всем врачам и пациенткам, которые сталкивались с данной проблемой. Через все рекомендации красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивной функции в будущем. Крайне важными являются следующие положения:

• только менее 10% женщин нуждается в хирургическом опорожнении матки;
• выжидательное и медикаментозное ведение выкидыша является более предпочтительным по сравнению с хирургическим ведением;
• выжидательная тактика реже сопровождается септическими осложнениями и нарушением репродуктивной функции;
• при выборе хирургического ведения следует отдавать предпочтение вакуум-аспирации, а не выскабливанию;
• если в полости матки после выкидыша обнаруживаются тени размером менее 15 мм, лучше отдать предпочтение выжидательной тактике (УЗ-контроль в динамике), потому что ткань плаценты в таких случаях не обнаруживается (произошел полный выкидыш).

---

<*> Перевод выполнен врачом Центра иммунологии и репродукции Н. В. Садиковой.

1. ВВЕДЕНИЕ

Известно, что 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. В Великобритании это ежегодно приводит к 50 тысячам случаев госпитализации. Несмотря на широкое внедрение УЗИ, клиническое ведение пациенток с выкидышем мало изменилось за последние 50 лет и обычно опирается на традицию, а не на здравую доказательную базу. Примером тому является назначение постельного режима, который никак не влияет на исход угрожающего выкидыша. До недавнего времени в медицинской литературе проблеме выкидыша уделялось меньше внимания, чем другим осложнениям беременности. Большинство женщин с выкидышем направляется в стационар для оценки ситуации и до 88% из них подвергаются хирургическому опорожнению матки. В данных методических рекомендациях представлен обзор достижений в клиническом ведении выкидыша, включая роль отделений по ведению ранних сроков беременности (early pregnancy assessment unit, EPAU) и нехирургические подходы к опорожнению матки. Выкидыш может быть связан с серьезными психологическими последствиями, поэтому в данном пособии будут также приведены рекомендации в отношении использования медицинской терминологии и в отношении психологической поддержки и консультирования, предлагаемым женщинам после выкидыша. Проблемам внематочной беременности, привычному невынашиванию, трофобластической болезни не будет уделяться специальное внимание, так как эти вопросы обсуждаются в других методических рекомендациях ККАГ. Хотя, в первую очередь, данное руководство предназначено для гинекологов, есть надежда, что оно окажется полезным для врачей всех других специальностей, сталкивающихся с проблемой выкидыша, и самим пациенткам.

2. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОЦЕНКА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Был проведен поиск в базе данных Medline Plus и в публикациях ККАГ по ключевым словам: «miscarriage» (выкидыш), «spontaneous abortion» (самопроизвольный аборт), «uterine evacuation» (опорожнение матки»), «misoprostol» (мизопростол) и «prostaglandin» (простагландин).

Определения типов доказательств, используемых в данных рекомендациях, происходят из Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения США (US Agency for Health Care Policy and Research). Везде, где это возможно, рекомендации основываются или напрямую связаны с подтверждающими их доказательствами. Области с нехваткой доказательств отмечены и аннотированы как «примеры хорошей практики» («Good Practice Points»).

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ

^c Медицинский термин «самопроизвольный аборт» должен быть заменен термином «выкидыш». Для описания разных типов выкидышей должна использоваться соответствующая терминология.

Доказательство IV уровня

Во многих журналах и учебниках более часто продолжает использоваться термин «самопроизвольный аборт», а не «выкидыш». Подобного рода термины (например, «неудавшаяся беременность», «аномальная беременность» и др.) могут еще больше способствовать развитию негативного самовосприятия у группы женщин, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и незащищенности. В 1997 году исследовательская группа Королевской коллегии акушеров и гинекологов рекомендовала заменить медицинские термины: «самопроизвольный аборт» — на «выкидыш»; «неполный аборт» — на «неполный выкидыш». Со времени введения в медицинскую практику трансвагинального ультразвукового исследования стало понятно, что термины «несостоявшийся аборт» («missed abortion», наличие неживого плода) и «анэмбриония» (отсутствие плода по данным УЗИ) отражают разные аспекты или разные стадии одного и того же клинического процесса. Эти термины рекомендуется заменить на «молчащий выкидыш» («silent miscarriage»), «отсроченный выкидыш» («delayed miscarriage») или «ранняя гибель плода» («early fetal demise»).

4. ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

^c Все подразделения должны обеспечивать службу оценки ранней беременности с прямым доступом для врачей общей практики и пациентов. В идеале такая служба должна быть укомплектована соответствующим персоналом и размещаться на выделенной для этого территории. Она должна быть доступна ежедневно или хотя бы в течение обычной рабочей недели.

Доказательство IV уровня

Ведение выкидыша, основанное на госпитализации в стационар по скорой помощи, часто описывается пациентками в негативных терминах. Преимущества амбулаторной службы оценки беременности малого срока (EPAU) описаны Birgrigg и Read в 1991 году. Специализированная клиника может осуществлять организацию потоков женщин с кровотечением или болями в ранние сроки беременности и таким образом улучшать качество медицинской помощи. Женщинам будет предоставлена возможность тщательного обследования и постановки подтвержденного диагноза (как правило, уже во время первого посещения). Служба обеспечена поддержкой команды представителей разных специальностей. Среднее время пребывания в стационаре было сокращено с 3 суток в среднем (от 1,5 до 5 дней) до одного дня. Женщины больше не оказываются изолированными от своих близких на долгое время, а национальная система здравоохранения получает значительную экономическую выгоду.

Эффективная EPAU требует наличия эффективно работающей системы записи (регистратуры), достаточных площадей (включая зону для консультирования), современного ультразвукового оборудования (включая влагалищные датчики), свободного доступа к лабораторной службе (для определения титра антирезусных антител и определения уровня ХГ). Прямой доступ к системе записи должен быть у всего медицинского персонала службы первичной помощи (включая врачей общей практики, медицинских сестер, акушерок и сотрудников патронажной службы), а также у персонала других подразделений (например, у службы скорой помощи). Эту взаимосвязь с EPAU можно сделать более легкой, используя стандартизированные бланки направлений и выписки. Некоторым пациенткам (например, имеющие в анамнезе эктопическую беременность, привычное невынашивание беременности и т.д.) может быть рекомендовано обращение в службу EPAU во время следующих беременностей с помощью самозаписи. Комплектация кадрами имеет исключительное значение и должна осуществляться только специально обученными сотрудниками. Конкретные особенности штатного расписания должны решаться на местном уровне. Медицинская служба должна быть доступна в течение всей рабочей недели (в идеале, в ограниченном режиме отделения должны работать и по выходным). Младшие врачи должны проходить обучение в EPAU методам ведения беременности раннего срока.

5. ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ

^c В EPAU должны быть разработаны алгоритмы диагностики и лечения, в частности по ведению пациенток с подозрением на внематочную беременность (включая определение уровня ХГ в сыворотке) и «неопределенными» данными УЗИ.

Доказательство IV уровня

Большинство пациенток, направленных в EPAU, может быть обследовано с помощью УЗИ и теста мочи на ХГЧ. Однако, ввиду трудности диагностики некоторых случаев внематочной беременности и учитывая ее потенциально серьезные осложнения, Исследовательская группа ККАГ считает важным, чтобы была возможность определения уровня ХГ в крови, а результаты этого исследования должны быть известны в течение суток. При выжидательной тактике ведения пациенток с начавшимся выкидышем или эктопической беременностью может потребоваться неоднократное определение уровня ХГ в сыворотке крови. Эффективное функционирование EPAU требует тесного взаимодействия с местными лабораторными службами.

^c Служба EPAU должна иметь доступ к трансвагинальному ультразвуковому исследованию, выполняемому сотрудниками, обученными этому методу.

Доказательство IV уровня

Трансвагинальное УЗИ необходимо 40% женщин, обращающихся в EPAU. Данное исследование является приемлемым методом установления срока беременности в амбулаторных условиях. 88% женщин положительно относится к проведению данного исследования на ранних сроках, а 95% женщин считает приемлемым проведение повторных исследований. Пока нет публикаций по отношению женщин к этому методу в условиях EPAU. УЗИ особенно важно для подтверждения диагноза полного выкидыша. Специалист по УЗ-диагностике должен быть обучен навыкам работы как с трансабдоминальным, так и с трансвлагалищным датчиком. В идеале заключения УЗИ должны выдаваться в стандартной форме, разработанной Объединенной рабочей группой Королевских коллегий радиологии и акушерства и гинекологии. УЗ-диагностика должна соответствовать требованиям Британского общества медицинского ультразвука.

^c Пациенткам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации должен быть введен анти-D иммуноглобулин в следующих случаях: внематочная беременность; все случаи выкидыша на сроках более 12 недель (включая угрожающий); все случаи опорожнения полости матки; угрожающий выкидыш на сроке менее 12 недель при наличии обильного кровотечения или кровотечения, сопровождаемого болью.

Доказательство II уровня

В условиях EPAU можно проводить стандартные анализы крови, но существенно важно, чтобы имелась возможность быстрого определения антирезусных антител. Это позволяет определиться с показаниями к введению анти-D иммуноглобулина. Следующие рекомендации основаны на рекомендациях ККАГ по профилактике резус-конфликта:

• Случившийся выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводиться всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации, у которых выкидыш (полный или неполный) произошел на сроке более 12 недель и пациенткам на сроке беременности менее 12 недель, когда по поводу выкидыша проводится опорожнение матки (хирургическим или медикаментозным способом).
• Угрожающий выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводиться всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации с угрожающим выкидышем на сроках более 12 недель. Введение анти-D иммуноглобулина не должно быть стандартной процедурой на сроках беременности менее 12 недель при живом плоде, кроме случаев сильного кровотечения или кровотечения, сопровождаемого болями. Анти-D иммуноглобулин должен назначаться в сомнительных случаях (при подозрении возможности сенсибилизации).

В выписных документах должно быть четко указано, проводилось или нет введение анти-D иммуноглобулина.

6. ЛЕЧЕНИЕ

^a Хирургическое опорожнение матки должно проводиться только методом вакуум-аспирации.

Доказательство уровня Ib

С начала XIX века стандартным методом ведения женщин с начавшимся выкидышем было хирургическое опорожнение матки. Эта практика основывались на допущении, что оставшаяся в полости матки ткань повышает риск инфекции и кровотечения. Однако введение хирургического опорожнения матки было сделано в то время, когда были часты подпольные аборты, а антибиотиков не было. Этот метод остается методом выбора в случае развития обильного кровотечения, при нестабильности жизненно важных показателей, или при наличии в полости матки инфицированной ткани. Исследования показывают, что в эти категории попадает менее 10% женщин с выкидышем.

В Великобритании острое/тупое выскабливание применяется в случаях неполного выкидыша, а вакуум-аспирация — в случаях несостоявшегося выкидыша. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнительной оценке этих двух способов при неполном выкидыше показали, что вакуум-аспирация является более безопасным и простым методом. Наиболее серьезными осложнениями операций являются перфорация матки, разрывы шейки матки, внутрибрюшные травмы, образование внутриматочных синехий (сращений) и кровотечение. При использовании аналогичной техники для выполнения искусственного аборта показатели частоты серьезных осложнений составляют 2,1%, смертности — 0,5 на 100 тыс.

Кюретаж с применением местной анестезии редко используется в Великобритании, но довольно распространен в США и многих странах Европы, Азии, Африки. Метод может быть рекомендован определенной группе женщин, но показания к его более широкому использованию должны быть уточнены в дальнейших исследованиях.

Во всех случаях хирургического вмешательства необходимо оценить степень зрелости шейки матки.

^c Все женщины, подвергающиеся хирургическому опорожнению матки по поводу выкидыша, должны быть обследованы на хламидии (Chlamydia trachomatis).

Доказательство IV уровня

То, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, было наглядно продемонстрировано в исследованиях, касающихся проведения искусственных абортов. Рандомизированные контролируемые исследования по профилактическому приему доксициклина при кюретаже полости матки по поводу неполного выкидыша, не выявили ее очевидную эффективность, но данное исследование было недостаточно мощным, чтобы выявить клинически значимые изменения инфекционной заболеваемости. До тех пор, пока не будут опубликованы результаты дальнейших исследований, рекомендуется всех женщин, подвергающихся хирургическому опорожнению полости матки, обследовать на Chlamydia trachomatis. Это особенно важно для женщин моложе 25 лет.

^a Медикаментозный и выжидательный методы ведения подтвержденного выкидыша также эффективны.

Доказательство уровня Ib

«Медикаментозное опорожнение» и «выжидательное ведение» являются приемлемыми альтернативами хирургическому опорожнению матки, хотя они пока не заменили его. В ходе частично рандомизированного исследования по сравнительной оценке хирургического и медикаментозного методов удаления содержимого матки 20% женщин высказали явное предпочтение медикаментозному методу. Основными аргументами в пользу такого выбора были: возможность избежать применения общей анестезии и сохранение чувства самоконтроля.

Описаны разные методы медикаментозного кюретажа с использованием аналогов простагландинов (PG) (гемепроста или мизопростола), с использованием или без использования премедикации антипрогестином (мифепристон). Эффективность метода варьирует в широких пределах — от 13% до 96%, К факторам, которые, похоже, влияют на этот показатель, относятся тип выкидыша и использование УЗИ для дальнейшего наблюдения. Также важны: общая доза вводимых PG, продолжительность и путь введения. Метод был более эффективен (70-96%) при первичном диагнозе неполного выкидыша, введении более высоких доз мизопростола, интравагинальным введением простагландинов и последующим клиническим наблюдением без рутинного применения УЗИ.

При неполном выкидыше могут быть использованы только одни простагландины. Мизопростол является дешевым и эффективным аналогом PG, действенным как при оральном, так и интравагинальном применении. Есть данные, что последний способ введения более эффективен. В случае закрытой шейки матки и целых околоплодных оболочках («ранняя гибель плода» или «несостоявшийся выкидыш») дозы PG должны быть более высокими, курс введения — более продолжительным или, как альтернатива, предварительно должна проводиться подготовка антипрогестином. По данным одного рандомизированного исследования, не было статистически значимой разницы между эффективностью хирургического и медикаментозного методов опорожнения матки при неполном выкидыше на сроке гестации < 71 дня или при диаметре плодного мешка < 24 мм. Приемлемость обоих методов для пациентов были примерно одинаковы. Частота инфекционных осложнений при медикаментозном опорожнении снизилась (7,1 против 13,2%, р < 0,001). С увеличением срока беременности и размеров плодного мешка приемлемость медикаментозных методов снижается до 85%. Johnson с соавторами показали, что медикаментозное опорожнение сопровождается увеличением частоты кровотечений и болей, что может влиять на отношение к медикаментозным методам со стороны женщин.

Медикаментозное опорожнение может оказаться экономически более выгодным методом для национальной службы здравоохранения (ориентировочная экономия 50 фунтов стерлингов на случай). Однако недавнее исследование показало, что выжидательная тактика ведения может быть такой же эффективной, как и медикаментозный метод.

Обсервационные и контролируемые исследования по сравнению выжидательного и хирургического ведения показывают значительный разброс эффективности (25-100%). На этот показатель также влияют такие факторы, как тип выкидыша, продолжительность наблюдения после выкидыша, применение УЗИ и методы клинической оценки. Для определения «остаточной ткани» предлагались разные УЗ-критерии. Nielsen и сотр. включили в исследование пациенток с передне-задним диаметром ткани от 15 до 50 мм и ультразвуковым контролем через 3 дня (эффективность 71%). Chipchase и James включили в исследование пациенток, у которых передне-задний размер ткани был менее 50 мм. Клиническое обследование женщин проводилось трижды в течение шести месяцев (эффективность 100%). Однако в этом исследовании среднее значение передне-заднего диаметра задержавшейся ткани при выжидательном ведении составило всего лишь 11 мм. По критериям Нильсена эти пациентки попали бы в категорию полного выкидыша и были бы исключены из исследования. Если при УЗИ в полости матки визуализируются гетерогенные тени с максимальным передне-задним размером не более 15 мм, вероятность подтверждения наличия истинных задержавшихся продуктов при гистологическом исследовании очень невелика. Эти случаи полного выкидыша лучше всего вести консервативно, поскольку имеется тенденция к снижению частоты осложнений по сравнению с хирургическим ведением (3,0 против 5,8% р = 0,06).

Самая низкая эффективность выжидательной тактики (25-43%) была связана со случаем так называемого «несостоявшегося выкидыша», или «ранней гибели плода», когда шейка матки остается закрытой, а плодные оболочки целыми. При выжидательном ведении в таких случаях выброс задержавшейся ткани может произойти через несколько недель, в течение которых женщинам должна быть предоставлена возможность консультации, а 20% женщин в течение этого времени может обратиться с просьбой хирургического удаления матки. Объективная оценка психологического состояния женщин в ходе контролируемых исследований не выявила существенной разницы в частоте возникновения проблем психологического характера при выборе консервативной тактики ведения по сравнению с хирургической.

^c Медикаментозный и выжидательный методы ведения пациенток с выкидышем могут быть рекомендованы только в тех лечебных учреждениях, где имеется круглосуточная телефонная служба и может быть осуществлена госпитализация в срочном порядке.

Доказательство IV уровня

При выжидательном ведении происходит самостоятельная резорбция оставшейся в матке ткани с незначительным кровотечением. Однако при отторжении ткани кровотечение может быть сильнее. При медикаментозном опорожнении у одной трети женщин кровотечение или выкидыш могут развиться на подготовительной стадии после введения антипрогестина, но до введения простагландинов. Важно, чтобы у женщины была возможность напрямую связаться с медицинским персоналом для получения рекомендаций и психологической поддержки. В случае поступления по скорой помощи должны быть условия для проведения экстренных мер.

Ранее существовали опасения, что нехирургические методы ведения пациенток с выкидышем повышают риск инфекционных осложнений. Но опубликованные данные, напротив, свидетельствуют о снижении риска возникновения инфекции органов малого таза и отсутствии какого-либо отрицательного влияния на фертильность в будущем. Целью дальнейших исследований должно быть усовершенствование существующих схем и выяснение, какой метод ведения является предпочтительным в каждом конкретном случае.

^c Ткань, полученная в результате выкидыша, должна быть отправлена на гистологическое исследование для подтверждения беременности и исключения внематочной беременности или трофобластической болезни.

Доказательство IV уровня

Heath с соавторами считают, что необходимости в проведении рутинного гистологического исследования в случае полного выкидыша и прекращения беременности нет. Однако внутри группы из 468 женщин в их исследовании, которым было произведено хирургическое опорожнение матки по поводу выкидыша, было два случая внематочной беременности, диагностированных через 25 и 28 дней после эвакуации (частота 0,4%). При этом подозрения на внематочную беременность по данным УЗИ не было ни в одном из этих двух случаев, а гистологическое исследование выявило «только децидуальную ткань». Принимая во внимание риск для матери в связи с внематочной беременностью, Исследовательская группа ККАГ рекомендует, чтобы вся ткань, полученная в результате опорожнения матки (медикаментозным или хирургическим способом), в обязательном порядке должна быть направлена на гистологическое исследование. Гистологическое исследование подтверждает диагноз выкидыша и позволяет в некоторых случаях исключить эктопическую беременность и трофобластическую болезнь.

7. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

^b Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию.

Доказательство III уровня

Многие публикации подтверждают вопрос отрицательного воздействия раннего выкидыша на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи. Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам. Многие аспекты психологических проблем обсуждаются в работе Moulder. Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказании помощи могут быть вовлечены и сотрудники EPAU, и другие работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал). Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены в рекомендациях EPAU при выписке. Требуется дальнейшее осмысление потенциального влияния выкидыша, чтобы при необходимости можно было с готовностью подключать службы психологической поддержки и консультирования.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Клинические методические рекомендации являются «систематически разработанными заявлениями, помогающими клиницистам и пациентам в принятии решения о проведении лечения специфических состояний». Каждое издание методических рекомендаций разработано с использованием стандартной методологии. Детали этого процесса изложены в «Руководстве по разработке рекомендаций» ККАГ. Целью этих рекомендаций не является навязывание определенной тактики диагностики или лечения. Их нужно использовать с учетом конкретных нужд пациента, ресурсов и ограничений, специфичных для каждого медицинского учреждения и обслуживаемого населения. Хотелось бы надеяться, что местные руководители помогут внедрить эти рекомендации в повседневную практику. Рекомендации привлекают внимание к спорным областям клинической практики, требующим дальнейших исследований.

Доказательства, используемые в данном пособии, распределены на категории согласно предлагаемой ниже стандартной схеме.

КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Ia Доказательства получены в результате метаанализа нескольких рандомизированных контролированных исследований

Ib Доказательства получены в результате хотя бы одного рандомизированного контролированного исследования.

IIa Доказательства получены в результате хотя бы одного хорошо организованного контролированного, но не рандомизированного исследования.

IIb Доказательства получены в результате хотя бы одного хорошо организованного экспериментального исследования другого типа.

III Доказательства получены в результате хорошо организованных неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и исследования отдельных случаев.

IV Доказательства получены в результате докладов или мнений экспертных комитетов и/или клинического опыта признанных авторитетов.

РАЗРЯДЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ

^a Требует не менее одного рандомизированного клинического исследования, в виде публикации хорошего качества, посвященной специфической рекомендации. (Уровни доказательства Ia, Ib).

^b Требует наличия хорошо контролированных клинических исследований, но не рандомизированных клинических испытаний на тему рекомендаций. (Уровни доказательства IIa, IIb, III).

^c Требует доказательств, полученных из докладов экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта признанных авторитетов. Указывает на отсутствие клинических исследований хорошего качества, напрямую приложимых к рекомендациям (Уровень доказательства IV).

---