Статья: Применение теории ограничений в управлении медицинской организацией

(Авдеев И.А.)

(«Главный врач», 2022, № 6)

В публикации рассматриваются вопросы использования теории ограничений систем в деятельности медицинских учреждений. В частности, рассматриваются проблема очередей и пути ее решения с точки зрения повышения эффективности организации оказания медицинской помощи.

Проблема очередей в поликлиниках и больницах всегда была головной болью руководителей органов управления здравоохранением и главных врачей медицинских организаций.

Часто наличие очередей связано с проблемами с регистрацией на прием. Об этом говорят принимаемые меры: введение IP-телефонии, электронной регистрации и регистрации по телефону. Кстати, в основном разговор идет о поликлиниках, поскольку очереди в них выражены наиболее явно. Но в больницах проблема может быть еще большей, просто очередей явно не видно — люди дожидаются госпитализации дома.

Со стороны медиков в то же время идут обвинения властей в недостатке современного оборудования, площадей и самих работников по причине низких заработных плат.

Как всегда, правы и те и другие. В результате критики и реально существующих проблем есть даже определенные позитивные подвижки: сообщается о принятии программ по информатизации отрасли, приобретению современного медицинского оборудования, капитальному ремонту и повышению зарплат.

Но давайте посмотрим на ситуацию с управленческой стороны. Поликлиника или больница — это учреждение, оказывающее услуги пациенту. Услуга состоит из ряда операций (не в хирургическом, а в управленческом смысле): записи на прием, приема, забора анализов, снова приема, процедур и т.д. В больнице добавляются хирургическое вмешательство, осмотр, опять же процедуры, обследование и т.д. Если разобраться, с точки зрения управленческой науки отличий от других предприятий или учреждений, занятых производством или оказанием услуг, не так уж много.

Это означает, процесс оказания медицинских и иных услуг подвержен тем же проблемам, что и обычное производство:

• неопределенность (никто не может предсказать, когда придет конкретный пациент (заказ) и сколько именно их придет, какие именно процедуры нужны будут для конкретного пациента (заказа) и т.д.);
• вариации (время выполнения каждой процедуры (заказа) не может быть точно предсказано);
• это усугубляется взаимозависимостью этих случайных событий;
• одновременно в обработке находится большое количество пациентов (заказов).

Это означает, что к здравоохранению вполне применимы современные подходы к управлению производственными предприятиями. Для решения проблем неопределенности можно применять методы математической статистики. Из предыдущего опыта (статистики посещений, профиля пациентов, наличия эпидемии гриппа и т.д.) все-таки можно определить и количество посещений с не столь большими допусками (ошибками).

Давайте посмотрим на больницу или поликлинику с точки зрения теории ограничений. Теория ограничений (Theory of Constraints, TOC) — это популярная концепция менеджмента, разработанная в 1980-х гг. доктором Элияху Голдраттом. Теория предлагает концентрировать организационные ресурсы на устранении ограничений (конфликтов), которые мешают компании полностью реализовать ее потенциал. Метод рассуждений Голдратта составляет основу теории ограничений и позволяет успешно разрешать множество противоречий: между сроками и качеством, стоимостью и затратами, требуемой производительностью и имеющимися ресурсами. Важно, что теория ограничений полностью применима к системе оказания медицинской помощи.

Очередь — это просто симптом болезни, то, что мы видим на поверхности. Бороться с ней непосредственно бессмысленно. Бороться надо с корневой (главной) проблемой. Но очередь однозначно говорит нам, что мы имеем дело с ограничением мощности. Внутренние ресурсы больницы или поликлиники не позволяют нам выполнить все заказы. Как правило, корневая (главная) проблема одна. Она может быть в чем угодно и отличаться у каждой поликлиники и больницы. Это может быть и конкретная единица оборудования, и конкретное рабочее место (регистратор или лаборант, например). Но чаще всего это какая-то ошибочная управленческая установка, правило, то есть метод управления. Методы управления нашими медицинскими учреждениями — основная причина очередей и низкой их пропускной способности. То есть для преодоления этих проблем никакого дополнительного финансирования часто не требуется. Необходимо уточнить эту фразу. Естественно, что заработная плата медицинского персонала должна быть высокой, как и его профессиональный уровень, медицинское оборудование — быть современным и в рабочем состоянии, помещения учреждения здравоохранения должны быть отремонтированы и соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям. Все это очень важно, но может не решить проблему очередей без системного взгляда на проблему и повышения эффективности управления процессом оказания медицинской помощи.

Системный же подход означает следующее. Для каждой организации, ее структурных подразделений, участков, производственных процессов, рабочих мест необходимо определить, в чем конкретно для них заключается ограничение. Где тот фактор, который ограничивает пропускную способность? И заниматься нужно именно им. Знание ограничения позволяет организовать всю работу более продуктивно, путем максимального использования ограничивающего фактора и подчинения ему всего остального. Только это позволит обеспечивать своевременную и качественную медицинскую помощь максимально большему количеству пациентов в единицу времени.

После того как решена корневая (главная) проблема, необходимо искать следующую. А она обязательно возникнет — это проблема, которая была под вторым номером. Такой путь позволяет добиваться значительных результатов при меньших затратах. Очень часто, чтобы преодолеть очередное ограничение, нужны просто управленческие решения по реорганизации деятельности. Но для этого главные врачи поликлиник и больниц должны овладеть инструментами современного управления. Без освоения управленческих навыков производительность поликлиник и больниц не поднять. Ниже представлено краткое содержание теории ограничений и описано ее возможное применение в медицинских организациях.

Основы теории ограничений систем

Теория ограничений систем (ТОС), сформулированная израильским физиком Элияху Голдраттом в начале 1980-х, позволяет повысить эффективность работы любой организации почти без дополнительных инвестиций и расширения штата. Главное в этой теории — правильно выбрать точки приложения усилий. Для достижения результатов компаниям предлагается сделать всего пять шагов.

Все препятствия, которые ограничивают потенциально бесконечную производительность, будь то неправильная организация производства или недостаточный спрос, в этой теории называются узкими местами. Соответственно, основная задача управленцев — эти узкие места обнаружить и расширить.

Чтобы научить менеджеров смотреть на производство по-другому, Голдратт популяризовал свои идеи в художественном произведении «Цель: процесс непрерывного совершенствования». Книга вышла в 1984 году и сразу стала бестселлером. Герой этого производственного романа Алекс Рого мужественно борется с излишками запасов, опаздывающими заказами и несинхронной работой производственных участков своего завода. Помогает и наставляет его гуру — физик Иона. В этом персонаже легко угадывается сам Голдратт — профессор физики, обладатель нескольких десятков патентов.

Голдратт убежден, что компании как социальные системы не так уж отличаются от естественных физических систем. А принципы мироустройства в целом куда более универсальны, чем принято считать. Кредо Голдратта — простота: «Многие люди любят все усложнять. Если из объяснения никто ничего не понял, все будут в восторге: „Ах, это так сложно и умно“. У меня совершенно противоположный подход. Если после объяснения кто-то говорит: „Черт, это же очевидно, как я сам не догадался!“ — это и есть то, чего я добиваюсь. Все нужно упрощать до уровня здравого смысла. Но, к сожалению, common sense (здравый смысл) и common practice (общая практика) — это две большие разницы».

Если компания производит физический продукт, то мы уже имели дело с этим тысячу раз и знаем, где искать причины неправильной работы с ограничениями. Вы даже не представляете, насколько все повторяется. А если мы все же сталкиваемся с чем-то новым, то используем мыслительные процессы.

Компании, которые работают в сфере услуг, — это немного другое. Ведь любые изменения с физическими материалами и конечными продуктами дают более предсказуемый эффект, чем работа по улучшению, например, консалтинговой или креативной деятельности.

Логика и причинно-следственные связи везде одинаковые. Здравый смысл ни к чему не надо адаптировать. Ограничения, о которых говорит Элияху Голдратт, делятся на две большие группы — физические и управленческие. Первые — узкие места, которые не позволяют увеличивать производительность. Вторые — стереотипы и убеждения, которые никто не ставит под сомнение. Причем именно управленческие ограничения составляют 90 — 95% общего объема. Но если честно, то начинать разбираться в ТОС лучше с ограничений производственных.

Итак, каждое предприятие можно представить в виде цепочки процессов, где каждое следующее звено потребляет продукцию предыдущего. Например, цех покраски потребляет продукцию штамповочного цеха, а тот в свою очередь — цеха металлообработки. Один из фактов, которые констатирует теория ограничений, — все звенья производственной цепочки имеют разную производительность. Другой — в рамках современной парадигмы управленец стремится загрузить звено на 100% мощности, то есть добиться максимальной локальной эффективности. Так снижается себестоимость операции, так повышается производительность труда.

Проблема в том, что два этих постулата вместе дают горы незавершенной работы, срыв сроков и низкие финансовые показатели. Почему? Потому что результативность работы всей системы определяется производительностью узкого места — самого слабого звена системы. Это ключевой тезис ТОС. При этом узким местом может быть любой участок предприятия — цех, склад, станок и даже конкретный человек.

Одно из провокационных правил ТОС — система не должна быть загружена на 100%. Распространенное заблуждение состоит в том, что все ресурсы непременно должны работать на полную мощность. Согласно ТОС, если оборудование простаивает, в этом нет ничего страшного. Это может быть даже хорошо. Ведь если допустить, что пропускная способность стоящего ниже по потоку участка меньше вышестоящего, то более прожорливое звено будет лишь поглощать ресурсы, связывая оборотные средства компании кучей заготовок, которые стоящий ниже по потоку участок никогда не сможет переварить.

Из описанной картины напрашиваются два очевидных вывода. Первый: главное — это наращивание пропускной способности узкого места. Второй — синхронизация режима работы всей производственной цепочки, ритм которой, очевидно, должно задавать узкое место.

Решений первой задачи может быть множество. Экстенсивное наращивание мощности — например, поставить рядом с одним станком другой такой же. Интенсивное — заняться повышением эффективности операций. Например, применить тактику теории Lean Manufacturing и планомерно избавляться от потерь в этом звене (оценить, оптимальны ли движение материалов, действия рабочего, нельзя ли уменьшить время обработки детали и т.д.). Полезно пересмотреть весь производственный процесс — возможно, за счет его изменения удастся снизить нагрузку на узкое место. Например, если узкое место — это печь, в которой должны обрабатываться детали после покраски, то вполне возможно, что, перейдя на другой тип красителя, удастся уменьшить время, требуемое на термическую обработку, и, соответственно, повысить количество обрабатываемых деталей за смену. Кроме того, часто эффективным оказывается манипулирование партиями деталей.

Как говорит Голдратт, со временем поиск узких мест и способов их расширения становится довольно увлекательной игрой. Но было бы слишком просто, если бы на этом все заканчивалось. Ведь как только узкое место перестанет быть самым слабым звеном, вместо него появится какое-то другое. Соответственно, для более качественного и комплексного повышения эффективности системы требуются такие же комплексные (системные) подходы.

Одним из ключевых инструментов повышения производительности системы, в которой выявлено узкое место, является механизм Drum, buffer, rope (барабан, буфер, веревка) — DBR. Он же довольно образно демонстрирует и сам принцип работы ТОС.

Этот метод герой книги «Цель» Алекс Рого изобрел во время похода с отрядом бойскаутов. Его колонне никак не удавалось установить правильный темп и соблюдать график движения. Быстрые всегда норовили уйти вперед, медленные отставали, колонна растягивалась, Алексу приходилось постоянно ее останавливать и дожидаться отстающих. Участники похода злились, отряд выбился из графика, а самым печальным было то, что совершенно невозможно было понять, когда же на самом деле они дойдут до цели.

Первым делом Алекс Рого перестроил колонну. Быстрые отправились в конец, медленные — в начало. Возглавил колонну вечно плетущийся позади самый медленный скаут. Как узкое место определяет производительность системы, так и скорость самого медленного участника похода стала определять общую скорость движения.

Колонна перестала растягиваться, однако темп ее движения оставался рваным. Тот, кто шел быстрее, натыкался на впереди идущего, сбавлял скорость, а затем, получив тычок сзади, брал привычный темп и снова натыкался того, кто шел перед ним. Проблема была в том, что каждый из участников колонны сохранил свою собственную скорость движения, пусть даже и в рамках отведенного пространства. Эту проблему решили с помощью барабана, который стал задавать ритм — единую скорость движения для всех. Причем барабанил тот самый медленный бойскаут — узкое место системы. Следуя этой метафоре, на производстве именно оно должно задавать ритм работы, определяя интервал, с которым ему подносят заготовки, а следовательно, и оптимальный размер партии.

Буферная зона

Узкое место надо не только постоянно развивать, но еще и защищать. Не признавая возможность существования стопроцентно эффективных систем, Голдратт не допускает и систем абсолютно надежных. Сбои обязательно будут, от них невозможно застраховаться. Чтобы защитить узкое место от простоев — не дать пропасть каждому драгоценному мгновению его работы, ТОС предписывает создавать буферы запасов, то есть те самые горы недоделанной работы, которые при диагностике системы являются главным воплощением проблем. В данном случае эти залежи не вредные, а полезные. «Перед узким местом всегда должен быть запас работы на случай сбоев системы», — говорит ТОС. Создается он за счет того, что сырье запускается в производство с некоторым опережением графика. Размер этого опережения и, соответственно, размер буфера (количество деталей, которое за это время будет произведено) определяется исходя из длины цикла, размера резервных мощностей и стабильности работы ресурсов.

Такой подход позволяет создать запас сырья, а значит, и времени в критических звеньях производственной цепочки, достаточный для поддержания непрерывности работы, если проблемы все же случатся.

Для этих расчетов и нужна веревка из истории про бойскаутов, которой нужно связывать узкое место и самое первое звено цепи. Цель — обеспечить то, чтобы запуск сырья не осуществлялся слишком рано и не возникало скопления излишних запасов незавершенного производства.

Внедрять ТОС можно не только на производстве. В 2003 году полный цикл внедрения теории ограничений Голдратт провел для Milton Keynes Hospital. Эта больница средних размеров принимала чуть больше тысячи пациентов в день и считалась самой неблагополучной в Англии: соблюдение установленных стандартов приема было для нее редкостью. Так, плановой операции пациенту приходилось дожидаться в течение полутора лет, а приема у специалиста — месяц. «Мы сосредоточились на времени, которое пациент проводил в отделении скорой помощи с момента поступления и до того, как покинуть отделение одним из трех способов: вернуться домой, быть госпитализированным в стационар или, упаси бог, быть отправленным в морг», — рассказывает Голдратт.

Узким местом в госпитале оказалось отсутствие системы приоритетов для ключевых показателей: сколько времени пациент уже ждет в отделении и сколько времени предположительно уйдет на оказание помощи. В результате многие пациенты оставались в отделении скорой помощи дольше установленных стандартом четырех часов. Оказалось, что анализы крови из отделения скорой помощи при отправке в лабораторию не имели приоритета перед анализами крови из других отделений. А ведь ряд тестов требует длительного времени для обработки и получения результатов. Так что, помимо ожидания, в отделении скорой помощи пациент вынужден был сверх того еще и ждать результаты анализа.

«Сегодня, когда пациент поступает в отделение скорой помощи, первое, что выясняет персонал, — нужно ли ему делать анализ крови. И если нужно, то делают это сразу. Ничего сложного, не правда ли? — спрашивает Голдратт у слушателей семинара. — Столь же простыми и понятными были и остальные изменения. А через год после начала проекта внедрения ТОС Milton Keynes Hospital был признан лучшей больницей Великобритании. Причем этот результат достигнут без увеличения штата врачей и сестер».

1. Алешина С., Бочарский К. Рецепт доктора Голдратта // Журнал «Коммерсантъ Секрет Фирмы», № 19/2005.

2. Вальчук В. Очереди в поликлиниках — как их ликвидировать? Источник: http://www.arbconsulting.ru.

Подписано в печать

26.05.2022

---