Статья. «Приглашаем к дискуссии»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 2

ПРИГЛАШАЕМ К ДИСКУССИИ

Повод — обнародование Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования представил для обсуждения проект «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», который должен быть утвержден к моменту вступления в юридическую силу нового Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Знакомство с проектом указанного нормативного акта ФОМС обнаруживает ряд существенных упущений и нареканий.

В разделе «Понятия и термины» приводится определение дефекта медицинской помощи, которое отражает деградацию в управлении качеством медицинской помощи.

Предыдущие определения дефекта медицинской помощи, оформленные в нормативных актах ФОМС, четко отражали революционные изменения системы управления качеством медицинской помощи.

Первой «революцией» системы управления качеством медицинской помощи было определение, введенное Приказом Федерального фонда ОМС № 73 в 2000 году, где указывалось: «Медицинская помощь ненадлежащего качества — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником со следующими негативными последствиями:»

• затруднена стабилизация заболевания или повышен риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
• повышен риск возникновения нового патологического процесса;
• неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения;
• неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением».

Революционность данного определения заключалась в том, что к ненадлежащему качеству медицинской помощи стали относить не только факты стабилизации заболевания или возникновения нового патологического процесса, а уже появление и повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса. При этом процессу экспертизы медицинской помощи придавался мощный профилактический посыл. Экспертом выявлено всего лишь повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, который не реализовался в таковое прогрессирование у данного конкретного пациента, но мог бы реализоваться у другого застрахованного лица. На основании такого решения эксперта, основанного на данном определении ненадлежащего качества медицинской помощи, выявляются причины повышения риска и принимаются управленческие решения по недопущению аналогичного повышения риска прогрессирования имеющегося заболевания или риска возникновения нового патологического процесса у другого пациента. Благодаря такому профилактическому подходу к системе управления качеством медицинской помощи своевременно и без ущерба жизни и здоровью пациентов, могут приниматься управленческие решения.

Второй «революцией» в системе управления качеством медицинской помощи было определение дефекта оказания медицинской помощи, введенное Приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.08 № 111:

«- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;»

• нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
• нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
• нарушение требований безопасности медицинской услуги;
• несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
• нарушение прав застрахованных;
• неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
• нарушение правил оформления медицинской документации».

В соответствии с этим нормативным актом к дефектам оказания медицинской помощи, наряду с очевидными дефектами, такими как несвоевременное оказание помощи, невыполнение требований нормативных актов, оказание помощи, не отвечающее требованиям безопасности медицинской услуги, относят и нарушение правил оформления медицинской документации.

В этом и заключается революционность данного завоевания системы управления качеством. До введения данного определения все дефекты умозрительно делились на две группы:

• собственно дефекты качества помощи, что рассматривается в качестве серьезного недостатка;
• дефекты оформления медицинской документации, что рассматривается несущественным недостатком.

Вступлением в силу приказа ФОМС № 111 в качестве медицинской помощи неразрывно соединялись в единое целое и форма, и содержание. Отныне нарушения в содержании и форме (оформлении) должны оцениваться как равнозначные дефекты качества. И в этом заложен глубокий смысл системы управления качеством, которое оценивается исключительно по данным медицинской документации, которая должна в полном объеме и абсолютно точно и достоверно отражать все медицинские мероприятия, действия, замыслы, описание и оценку событий, рисков, особенностей и условий оказания медицинской помощи, умозаключения и выводы. Без этого «формального» этапа невозможно оценить качество, поэтому форма (документация) и содержание (события и факты) неразрывны. Управление качеством невозможно без информационных потоков, то есть без обратной связи. Отсутствие или ненадлежащее ведение этой обратной связи (медицинской документации) прерывает оказание медицинской помощи надлежащего качества, так как искажает или уничтожает качество медицинской помощи.

Необходимо отметить, что определение дефекта оказания медицинской помощи в редакции приказа ФОМС № 111 строго соответствует определению недостатка услуги, введенному преамбулой Закона РФ «О защите прав потребителей».

Достоинством данного определения является полная прозрачность и всесторонность раскрытия понятия дефекта. Такая открытость, исчерпаемость и всесторонность демонстрируют участникам системы управления качеством (проверяемым и защищаемым в первую очередь) уважение по отношению к ним, а также возможность проверки выводов и заключений, а, следовательно, возможность составления претензии и обжалования, то есть соблюдение и уважение прав всех заинтересованных сторон.

Только такой подход приводит экспертную деятельность к соблюдению требований, заложенных в законодательстве о государственной судебной экспертной деятельности, основанных на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники, возможности проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Это определение заложило в систему управления качеством медицинской помощи принципы демократии, цивилизованного рынка и либеральных отношений в противовес административно-командной системе управления.

И вот на таком революционном подъеме системы управления качеством обнародован для обсуждения проект «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», где приводится следующее определение дефекта: «Дефектом медицинской помощи является: несоответствие предоставленной медицинской помощи потребностям застрахованного лица, современному уровню медицинской науки; невыполнение и/или неправильное выполнение медицинских технологий, порядков и/или стандартов медицинской помощи; отсутствие ожидаемого эффекта от лечения и/или прогрессирование имеющегося заболевания; возникновение нового заболевания; нерациональное использование ресурсов здравоохранения».

Данное определение полностью ликвидирует ясность, всесторонность, полноту и соответствие уже принятым и действующим в РФ законам. Оно вносит запутанность и неоднозначность, предполагает волюнтаризм и плюрализм трактовок.

Данное определение ставит массу вопросов, на которые отсутствуют ответы или ответы носят неоднозначный, дискуссионный характер, что при проведении экспертизы исключает исполнение принципов объективности, повторяемости и проверки.

К примеру:

• Что такое «несоответствие предоставленной медицинской помощи потребностям застрахованного лица»?
• Как оценить эти потребности?
• Как оценить это несоответствие помощи потребностям?
• В каких нормативных актах и каким уполномоченным органом сформулированы данные потребности?
• Что такое современный уровень медицинской науки?
• В каких нормативных актах и каким уполномоченным органом сформулирован данный уровень науки?
• При каких обстоятельствах и в каком порядке уровень признается современным или несовременным?
• Что такое ожидаемый эффект от лечения, кто его оценивает, от лица кого (эксперта, пациента, работодателя) проводится такая оценка ожидания (субъект ожидания) и др.?

Таким образом, предлагаемое к принятию определение не соответствует чаяниям и нуждам системы управления качеством медицинской помощи.

Понятие дефекта медицинской помощи должно быть понятным, наиболее полным, ясным и прозрачным, только исполнение этих условий будет отвечать требованиям достоверности, объективности экспертизы, а также уважению и соблюдению прав и законных интересов участников ОМС и в первую очередь медицинских работников, чья деятельность подвергается экспертной оценке, а также пациентов, ради которых экспертная оценка осуществляется. С этой целью предлагаем вернуться к предыдущим нормативным актам ФОМС и изменить определение дефекта медицинской помощи в части приведения его в соответствие с Законом РФ «О защите прав потребителей», в части определения недостатка (дефекта) услуги.

Дефект медицинской помощи — недостаток медицинской услуги (медицинской помощи), представляющий собой:

• несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством об охране здоровья и об обязательном медицинском страховании, или условиям договора;
• нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
• нарушение обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
• нарушение требований безопасности медицинской услуги (необоснованный риск медицинского вмешательства, выполнение услуги без показаний или без учета противопоказаний, несоблюдение правил техники безопасности);
• неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска прогрессирования имеющегося заболевания и создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
• несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается;
• нарушение прав застрахованных;
• нарушение правил оформления медицинской документации.

Любопытно, что данное определение дефекта медицинской помощи не соответствует определению дефекта оказания медицинской помощи, размещенному на сайте Минздравсоцразвития РФ в рамках законопроекта «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». В статье 1 проекта закона приводится определение: «Дефект оказания медицинской помощи — допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины такой медицинской организации и ее работников».

Из такого определения дефекта возникают еще больше вопросов, чем ответов:

• Что такое «нарушение качества»?
• Что такое «нарушение безопасности»?
• Что такое «иной недостаток»?

Таким образом, приводимое в законопроекте ключевое определение дефекта медицинской помощи не отвечает цели закона и превращает законопроект в беспредметный. Ни пациент, ни медицинский работник, ни эксперт не смогут сформулировать обоснованное суждение или заключение, не понимая выше приведенных составляющих термина «дефект». Разработчик закона, руководствуясь принципом «масло масляное», сообщил обществу и заинтересованным лицам, что дефект — это нарушение. Но медицинское учреждение (врача) интересует, в чем выражается таковое нарушение, чтобы его или предупредить, или застраховать. Пациента интересует, в чем выражается таковое нарушение, чтобы потребовать компенсацию. Эксперта волнует, в чем должно заключаться нарушение, чтобы вынести обоснованное заключение. Суд должен понимать составляющие нарушения, чтобы соотнести каждое из них с требованиями многочисленных законов и вынести справедливое, законное, правосудное решение. Определение дефекта оказания медицинской помощи должно быть сформулировано простым и ясным русским языком, юридически соответствующим уже действующим и примененным на практике нормам, прозрачным и понятным всем гражданам. Полагаю, требует существенной коррекции раздел XII «Экспертная деятельность в системе обязательного медицинского страхования».

Коль скоро страховой компании навязывается эксперт качества медицинской помощи, который по условиям вносимых в законодательство об ОМС изменений должен быть обязательно одновременно работником системы здравоохранения (иначе он не сможет получить сертификат специалиста), то страховая компания не должна нести ответственность за заключения такового (в отсутствие независимости) эксперта, работающего и на систему здравоохранения. Поэтому необходимы следующие нормы:

• «эксперт качества медицинской помощи несет ответственность в соответствии с законодательством РФ за ненадлежащее качество выполнения экспертизы качества медицинской помощи перед СМО, ТФОМС и застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданином»;
• «страховая медицинская организация не несет ответственности за ненадлежащее качество экспертизы, выполненной экспертом качества медицинской помощи».

Совершенно неприемлемой является норма об анонимности эксперта: «При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности». В соответствии с нормой ч. 2 ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» установлена обязанность: «2. Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать: указание на конкретное лицо, которое будет выполнять работу (оказывать услугу), и информацию о нем, если это имеет значение, исходя из характера работы (услуги)».

Наличие территориального реестра экспертов качества медицинской помощи, процедура внесения эксперта в территориальный реестр, критерии внесения и критерии исключения эксперта из территориального реестра, цели и задачи экспертизы, выполняемой экспертом, — это обстоятельства, имеющие существенное значение для выполнения экспертизы, исходя из характера экспертной услуги, ее оплаты по договору и удовлетворения законного интереса застрахованного лица в получении объективных, полных и достоверных ее результатов. В связи с этим анонимная экспертиза нарушает права и законные интересы всех участников системы ОМС, а самое главное — пациента, который вправе знать квалификацию и иные характеристики эксперта.

В разделе VI «Порядок осуществления контроля территориальным фондом за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» вводится понятие «метаэкспертиза качества медицинской помощи — повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим экспертом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций, в целях принятия согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи».

Однако оно не отвечает требованиям, предъявляемым к самой этой метаэкспертизе в этом же разделе:

• метаэкспертиза качества медицинской помощи не является повторной экспертизой качества медицинской помощи, так как не получены результаты и не утверждено окончательное заключение (решение) по первичной экспертизе;
• целью любой экспертизы является полное, достоверное и объективное заключение, которое не может быть достигнуто согласованными действиями экспертов первичной экспертизы и повторной экспертизы, так как указанное согласование, являясь, по существу, компромиссом, будет рассматриваться заинтересованным лицом (медицинская организация, пациент) как нарушение их прав и законных интересов в форме сговора, так как компромисс никогда не является повышением объективности оценки качества медицинской помощи.

Порядком в качестве основания для исключения эксперта из реестра экспертов являются обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта, поступающие от организаторов и/или субъектов контроля. Считаем, что необходимо исключить данное основание, так как мера исключения из реестра эксперта вследствие «обоснованных неоднократных претензий к качеству работы эксперта, поступающих от организаторов и/или субъектов контроля», по существу, является:

• попыткой осуществления давления (пожизненной дисквалификацией) на эксперта, что приведет к нарушению принципа объективности при выполнении экспертизы;
• излишней мерой, так как СМО как участник системы ОМС должна иметь право выбора эксперта по своему усмотрению, которое и будет основано прежде всего на опыте работы и репутации эксперта (СМО не будет заключать договор с «неподходящими» по уровню знаний или этики экспертами).

Примером несбалансированности прав является норма о том, что медицинская организация имеет право обратиться в независимые самостоятельные экспертные организации для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, при этом оплата труда эксперта осуществляется за счет средств медицинской организации. При выявлении фактов полного или частичного несоответствия результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, медицинская организация вправе требовать возмещения затрат на проведение экспертизы от страховой медицинской организации в установленном законодательством порядке и признания мер, применяемых к медицинской организации, необоснованными.

Необходимо исключить эту норму, как не соответствующую требованиям, предъявляемым к экспертам качества медицинской помощи, обязательным условием которых является включение в территориальный реестр. «Независимые самостоятельные экспертные организации» не имеют какого-либо нормирования в данном Порядке и не предусмотрены иным законодательством. Данная норма дает преференцию медицинской организации и ставит ее в неравное положение со страховыми медицинскими организациями и застрахованными лицами, не обладающими аналогичными правами. Одновременно данная норма дает преференцию «независимым самостоятельным экспертным организациям» и ставит эти организации в неравное положение с экспертами, деятельность которых нормирована и ограничена, в том числе возможностью «пожизненного» исключения из реестра экспертов.

Требует конкретизации норма об уплате медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты предоставления медицинской помощи). Предлагаемая проектом конструкция, по существу, представляет собой блокирование применения штрафных санкций к медицинской организации, так как фактически создает заинтересованность медицинской организации исключительно в судебном (арбитражном) решении об уплате штрафа, что существенно увеличивает продолжительность рассмотрения вопроса и затраты страховщика при существующей массовости предъявления штрафных санкций.

С целью упрощения процедуры необходимо ввести в договор между медицинской организацией и страховой медицинской организацией пункт, предусматривающий обязательную передачу полномочия медицинской организации по уплате штрафа страховой медицинской организации по удержанию данной суммы из текущего финансирования по прошествии 30 дней с момента принятия окончательного решения по результатам экспертизы.

---