Статья. «Причинение смерти медицинскими работниками в результате медицинского эксперимента: проблемы уголовной ответственности»

(Е. О. Маляева)

(«Медицинское право», 2004, № 2)

«Медицинское право», 2004, № 2

ПРИЧИНЕНИЕ СМЕРТИ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА: ПРОБЛЕМЫ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Развитие здравоохранения России в последнее время сопровождается волной законотворчества в области медицины и повышением интереса к правовым нормам, регламентирующим медицинскую деятельность. «Юридическая и медицинская практика свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны жизни и здоровья» /Ю. Д. Сергеев, 1997/. Возрастание интереса к проблемам взаимоотношения медицины и права проявляется в активизации правотворчества в области регламентации общественных отношений в сфере здравоохранения и углублении научного поиска путей решения дискуссионных, с точки зрения права, ситуаций в области медицинской деятельности.

Длительный период исторического времени медицина как специфическая человеческая деятельность существовала вдали от права, соприкасаясь с правовыми нормами лишь в порядке исключения. Деятельность врача, в основном, регламентировалась правилами профессиональной этики, нравственными нормами. С течением времени общество и государство осознали серьезность социальных последствий, связанных с результатами медицинской деятельности. Этические, нравственные нормы не давали надежных гарантий от неблагоприятных последствий. Возникла необходимость обращения к правовым нормам, соблюдение которых гарантировалось бы силой государственного принуждения.

В настоящее время, когда уровень медицины, техники и технологии значительно вырос, проблема четкого установления юридической ответственности за правонарушения, совершаемые медицинскими работниками в процессе осуществления ими своей профессиональной деятельности, приобрела особую актуальность, поэтому законодательное обеспечение государственной политики всесторонней охраны жизни предполагает детальное рассмотрение правонарушений медработников и поиск способов снижения вероятности таких случаев в медицинской практике. Правовые методы в этом отношении являются, на наш взгляд, одними из самых эффективных и действенных.

Из всего многообразия правонарушений медицинских работников наше внимание привлекли случаи ненадлежащего выполнения ими своих профессиональных обязанностей, влекущие по неосторожности смерть. Из всех неосторожных преступлений медицинских работников те, что приводят к смерти пациента, являются наиболее опасными. Такие деяния подпадают под действие ч. 2 ст. 109 УК РФ и, соответственно, являются уголовно наказуемыми. Многочисленность факторов, которые приводят к смертельному исходу в процессе лечения, их существенные отличия в отдельных случаях даже при одних и тех же заболеваниях, сложность выделения главной причины смертельного исхода болезни обычно вызывают значительные затруднения даже у квалифицированных специалистов в оценке правомерности поведения врача или иного сотрудника медицинского учреждения. Это связано со спецификой медицинской деятельности, резко отличающейся от других профессий. Для других профессий (шофера, строителя, летчика и т.д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, противоестественен и обычно противоправен. Смертельный результат процесса лечения нередко не зависит от действий медицинского работника и при определенных объективных условиях не является незаконным. Такие деяния подпадают под действие ч. 2 ст. 109 УК РФ и, соответственно, являются уголовно наказуемыми.

При уголовно-правовой оценке смертельных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо ответить на вопрос: правильно или неправильно оказана медицинская помощь. Если медицинская помощь оказана правильно, то с юридической точки зрения необходимость в проверке причин неблагоприятных последствий отпадает. При неправильном лечении возникает необходимость установить причины, которые это обусловили. По мере становления России правовым государством и врачам, и пациентам необходима устойчивая правовая основа отношений в медицине; нужны специалисты, в равной мере разбирающиеся в уголовно-правовой и медицинской специфике. В Великобритании существует особый вид юристов — коронеры («coroners»), которые чаще всего имеют два высших образования — медицинское и юридическое, и расследуют дела о насильственной и скоропостижной смерти. <1> В России ощущается потребность в таких специалистах.

В правовой литературе, медицине и обществе распространено мнение, что каждый случай ятрогенных <2> заболеваний и связанный с ним летальный исход является заслуживающей особого внимания ситуацией. <3>

Экскурс в историю показывает, что отношение государства к ненадлежащему поведению врача в различные периоды было неодинаковым и зависело от правосознания, религиозных воззрений, морально-этических норм и успехов медицинской науки. Государственная регламентация врачебной деятельности наметилась в Риме. Положения римского права, разграничивающего неосторожные и умышленные действия врачей, постепенно стали отражаться и в уголовных законах стран Западной Европы. В средние века католическая церковь задержала развитие медицины и права, вопросы ответственности за неудачное врачевание решались, прежде всего, с позиций нарушение теологических догм.

Разграничение умысла и ошибки постепенно нашло отражение в законодательствах всех европейских государств, хотя вопрос об их ответственности решался по-разному. Во Франции еще до Великой буржуазной революции был признан принцип «контракта» между врачом и больным, согласно которому врач не нес ответственность за свои ошибки и неумение, и последствия, к которым они привели, так как пациент сам выбрал врача. После революции на основе этого принципа врач отвечал только за умышленные правонарушения, при грубой ошибке допускалась возможность материального возмещения убытка. В Германии и Австрии ответственность врача за его профессиональные упущения также рассматривалась с точки зрения частных отношений между ним и больным. Уголовная ответственность за ошибки врачей почти полностью отсутствовала, но им предъявлялось много гражданских исков. Установление причинной связи между ошибкой врача и причиненным им вредом лежало на истце. Если больной, в какой-то степени, сам оказывался виновным в неудовлетворительном исходе лечения, то ответственность врача исключалось. Современное законодательство зарубежных стран (Австрия, Германия, Франция) наказуемой считает только грубую врачебную ошибку, поскольку отношения между врачом и больным и в настоящее время признаются частными. Зарубежное законодательство содержит специальные нормы об уголовной ответственности «за неправильное лечение по незнанию медицинского искусства и за неумело, неловко проведенную операцию», например параграфы 856, 857 УК Австрии.

В Древней Руси за смерть больного врач подлежал «умерщвлению». <4> Русское законодательство допетровской эпохи не различало умысла и неосторожности — лечение приравнивалось к «волхованию и чародейству». <5> В Указе 1686 года лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, быть им казненными смертью». <6> Морской устав Петра I, предусматривая уголовную ответственность врача при неблагоприятном исходе лечения, ввел специальную медицинскую экспертизу и особый порядок расследования врачебных дел. Дореволюционное законодательство устанавливало: «Если от неправильного лечения последует смерть или важный вред здоровью, то виновный предается церковному покаянию», если же указанных последствий не произошло, врачам, допустившим ошибку, воспрещалась практика «доколе они не выдержат новые испытания и не получат свидетельства о надлежащем знании своего дела». Таким образом, законодатель с учетом специфики специального субъекта преступления устанавливал соответствующий вид и меру государственного принуждения за нарушение уголовного запрета.

В Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г. предусматривало наступление ответственности за явные и серьезные врачебные ошибки, за смерть больного и причинение важного вреда его здоровью, за дефекты лечения. Но Уложение предусматривало за профессиональные упущения врачей не уголовные санкции, а меры административного и нравственного порядка. В Уголовном уложении 1903 г. деяние, ранее предусмотренное статьей 870 Уложения о наказаниях 1845 года (неправильное врачевание), влекло ответственность по ст. 464 и 272, предусматривающим соответственно неосторожное лишение жизни и неосторожное причинение телесных повреждений.

Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. устанавливал ответственность за неправильное врачевание в ст. 147 — убийство по неосторожности и ст. 154 — неосторожные телесные повреждения. В дальнейшем на врачей, допускавших в своей профессиональной деятельности неосторожные преступления, стали распространятся нормы ст. 109 УК РСФСР (о должностных преступлениях). Постановлением ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников» <7> врач признавался должностным лицом и отвечал за должностные преступления. Рядовые медицинские работники (санитары, фельдшеры, медсестры) к уголовной ответственности в случае наступления смерти пациента не привлекались. В Уголовный кодекс 1960 г. кардинальных изменений внесено не было, и врачебная небрежность стала квалифицироваться по ст. 172 — халатность. Основной аргумент — профессия врача ничем не отличается от других и ответственность за их служебные преступления должна наступать по статьям о должностных преступлениях. Уголовный кодекс Российской Федерации 1996 г. установил ответственность медицинских работников за умышленные общественно опасные деяния, повлекшие последствия, в зависимости от характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, а за неосторожные правонарушения предусмотрена ответственность в ч. 2 ст. 109 (причинение смерти по неосторожности), ст. 293 (халатность), ст. 124 (неоказание помощи больному).

Неправомерные действия медицинских работников можно разделить на умышленные, в т.ч. медицинский эксперимент (выделено нами Е.М.), неосторожные деяния, врачебные (медицинские) ошибки и несчастные случаи.

В соответствии со ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 (с изм. от 02.03.98, 20.12.99 г.). <8> Медицинские работники могут применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению методы лечения, диагностики, профилактики и лекарственные средства в интересах излечения больного и с его согласия. К числу названных методов можно отнести те, которые еще не допущены ко всеобщему применению в клинической практике, однако проверены в условиях научно-исследовательского эксперимента либо применялись в условиях какого-либо конкретного заболевания.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования. Однако не в этом ее специфика для уголовного права, так как эксперимент, являясь средством человеческого познания, характерен для многих отраслей деятельности, а в том, что медицинский эксперимент, как правило, не может быть завершен в искусственно созданных условиях и окончательная проверка новых лечебно-диагностических средств и методов возможна лишь на человеческом организме, в связи с чем и возникает риск наступления вредных последствий. Эту особенность медицинской деятельности уголовному праву нельзя не учитывать, поскольку в принципе любое экспериментирование над человеком стоит вне закона. С другой стороны, любая попытка запретить применение к человеку новаторских средств и методов медицинского вмешательства только потому, что они не являются общепризнанными, делает невозможным прогресс медицины и, по существу, ставит вне закона ее открытия.

Медицинский эксперимент, в зависимости от его назначения, можно разделить на терапевтический, т.е. связанный с применением новых методов и средств для диагностирования и лечения больных, и научно-исследовательский, не имеющий прямого диагностического или лечебного воздействия на испытуемых лиц. Но и тот и другой должны проводиться с целью излечения или улучшения состояния больного.

Удачным представляется определение медицинского эксперимента, предложенное В. Ф. Глушковым, как доклинического или первого клинического проведения научно обоснованного метода диагностики, лечения, профилактики, применения новых лекарственных веществ с терапевтической или научной целью, а также создания контролируемых и управляемых условий для изучения биологических процессов в человеческом организме. <9> Оно должно быть осуществлено в целях излечения больного. Отсутствие этих целей либо подчинение их задачам апробации новаторского метода или средства делает медицинское вмешательство неправомерным, придает ему характер незаконного экспериментирования, при котором ответственность наступает как за нарушение целостности тканей и органов человека и их функций, так и за последствия. При наличии причинной связи даже с более отдаленными результатами — стойкой инвалидностью или смертью — последние также могут быть инкриминированы виновному. Новаторские средства и методы медицинского вмешательства во всех случаях, когда это возможно, должны пройти достаточную предварительную проверку на животных. Достаточной считается такая проверка, которая подтверждает возможность наступления ожидаемых результатов с определенной степенью вероятности. От величины этой вероятности и от состояния здоровья пациента зависит диапазон оправданного врачебного риска.

Я.Дрганец и П.Холлендер предлагают дополнить условия правомерности медицинского эксперимента гласностью — полной информацией об условиях проведения эксперимента — и запрещением эксперимента на психически больных, заключенных, военнопленных, безнадежно больных, новорожденных, беременных женщинах, а также запрещением проведения терапевтического эксперимента на людях, болезнь которых не имеет непосредственной связи с целью опыта. <10>

Таким образом, представляется возможным дополнить ч. 2 ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, изложив ее следующим образом: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения или с целью облегчения тяжелого состояния пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

При проведении медицинского эксперимента с терапевтической целью, когда результат лечения неизвестен, а оценка самого эксперимента носит вероятностный характер, его применение будет законным, если оно охватывается понятиями крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), когда устранение реальной опасности для жизни человека невозможно иными средствами, кроме как проведением медицинского эксперимента, или обоснованного риска (ст. 41 УК РФ). В этих случаях врач освобождается от уголовной ответственности даже при наступлении смерти пациента.

Иные нарушения условий проведения медицинского эксперимента, результат которого — смерть пациента, влекут уголовную ответственность. По мнению М. Д. Шаргородского, «если согласия больного или его законных представителей получено не было, а результатом эксперимента явилась смерть или вред здоровью пациента, врач может отвечать как за неосторожное преступление против жизни и здоровья, так иногда и за преступление, совершенное с эвентуальным (косвенным — Е.М.) умыслом. Так как целью действия врача здесь является экспериментирование, а не лечение, то оснований для исключения возможности состава телесных повреждении нет». <11> Действительно, если больной умер в ходе операции, проводимой в целях эксперимента, то действие врача данном случае можно считать совершенным с косвенным умыслом, так как он осознает общественную опасность деяний и, не желая смерти своему пациенту, сознательно допускает возможность ее наступления или относится к этому безразлично, считая главной целью для эксперимента получение результата (неважно, положительного или отрицательного).

Причинение смерти в этой ситуации может быть совершено и по неосторожности, если врач предвидел наступление общественно опасных последствий, но самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий, либо не предвидел возможности наступления этих общественно опасных последствий, но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть (ч. 2 и 3 ст. 26 УК РФ). В этом случае действия медицинского работника должны квалифицироваться по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

---

<1> Введение в правовые системы Великобритании и США: Учебно-методические материалы для студентов переводческого факультета по специальности «Переводи правоведение» Часть 1. Н.Новгород, ННГЛУ, 2002. С. 23.

<2> Ятрогения — непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением диагностических, лечебных или (и) профилактических мероприятий.

<3> Сергеев Ю.Д. Медицинское право: право для врача и пациента. //Медицина, этика, религия и право. Материалы конференции. М., Институт «Открытое общество», 2000. — С. 31.

<4> Памятники русского права. М., 1961. — С. 484.

<5> Крылов И.Ф. Врач и закон. — Л., 1972. — С. 36.

<6> Там же. — С. 36.

<7> СУ РСФСР. — 1924. — № 88. Ст. 82.

<8> В дальнейшем — Основы.

<9> Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев «Вища школа», 1987. — С. 165.

<10> Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. — М.: Юрид. лит., 1991. — С. 7.

<11> Шаргородский М.Д. Преступления против жизни и здоровья. М.: Госюриздат, 1948. — С. 47.

---