Статья. «Предлагают заплатить трижды»

(О.Гоглова)

(«Медицинский вестник», 2015, № 10-11)

«Медицинский вестник», 2015, № 10-11

ПРЕДЛАГАЮТ ЗАПЛАТИТЬ ТРИЖДЫ

Основная часть населения получает медицинскую помощь в бюджетных медицинских учреждениях. С активным проникновением рыночных отношений в здравоохранение в бюджетные медицинские учреждения стали широко внедряться платные медицинские услуги, причем зачастую их предложение не оправдано.

Суд не нашел оснований

Прейскуранты платных услуг открыто вывешиваются в государственных и муниципальных медучреждениях на дверях кабинетов врачей. Распространена практика платных анализов при оформлении направления в больницу. В рентгеновских кабинетах (при оказании стоматологической помощи) пациента могут обязать оплатить даже рентгеновскую пленку. Обследование в поликлиниках переводится в основном в разряд платных услуг. Мотивируется такой подход экономией времени пациента: бесплатной помощи из-за очередей придется долго ждать.

Кроме того, распространено навязывание услуги. Например, пациенту сначала сделали укол и вылечили зуб, а затем назвали сумму, которую он должен заплатить, объясняя, что это оплата не работы, а лекарств и материалов. Медики повсеместно стали выставлять счет за услуги, которые раньше были бесплатными (оформление медицинских справок, промывание уха и т.д.)

В сложившейся ситуации важно разобраться: граждане Российской Федерации получают медицинскую помощь или медицинскую услугу? Для этого, во-первых, необходимо четко определить суть понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга».

Конституция РФ является основой для всех нормативно-правовых актов РФ, которые должны развивать ее положения, не вступая в противоречие с ней. Ст. 41 Конституции декларирует право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Чем же тогда объяснить положения постановления Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»? Ведь именно эти положения открыли возможность для распространения платных услуг практически во всех лечебных учреждениях, в том числе государственных и муниципальных.

Надо сказать, что соответствующие положения постановления оспаривались в Верховном суде РФ. Была подана жалоба об отмене постановления в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1, 4, 7 Правил предоставления платных медицинских услуг). По мнению истца и его представителя, эти положения создают препятствия для осуществления гражданином его права на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и незаконно возлагают на гражданина обязанность оплаты медицинских услуг в этих учреждениях. Верховный суд РФ не нашел оснований для удовлетворения заявленных требований и своим решением от 18.04.2002 № ГКПИ 2002-364 оставил жалобу без удовлетворения. Суд, таким образом, подтвердил право государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать платные услуги при соблюдении соответствующих условий.

Суть понятий

К сожалению, в нормативных документах не усматривается четкого различия в определении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», что приводит к непреднамеренной или же умышленной подмене одного понятия другим.

Конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь реализуется посредством выполнения нормативно-правовых актов федерального и регионального уровней. На федеральном уровне такими документами являются Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 № 856, утвердившее Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающую в себя базовую Программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Эти документы, гарантируя гражданам России бесплатную медицинскую помощь, также не дают определения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». В одном из основных нормативно-правовых документов современной системы здравоохранения — Федеральном законе № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», регламентирующем вопросы оказания медицинской помощи и медицинской услуги, названные термины употребляются как синонимы.

Произвольность трактовки позволяет перевести в разряд услуг многие медицинские манипуляции. В медицинской среде едва ли не устоявшимся можно считать негласное мнение о том, что все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями, могут быть отнесены к услугам.

Разница между медицинской помощью и медицинской услугой заключается в оплате. Медицинская помощь оказывается бесплатно, услуга оплачивается. Но в рассматриваемом случае услуга уже оплачена налогами пациента и страховыми взносами. Получается, пациенту предлагают заплатить трижды? Можно много говорить о дополнительных услугах (палаты повышенной комфортности, разные виды наркоза и т.д.), но коммерциализация медицины, превращение ее в сферу дорогостоящих услуг прослеживается совершенно очевидно. На деле палата повышенной комфортности может оказаться обычной палатой после косметического ремонта, причем выполненного на деньги предыдущего платежеспособного пациента. Предлагаемые перед операцией варианты наркоза вообще вызывают вопросы. Почему без дополнительной платы применяется наркоз с худшими характеристиками?

С нашей точки зрения, сочетание платных и бесплатных услуг в одном бюджетном учреждении недопустимо. Это приводит к многочисленным нарушениям. Созданные на государственные средства лечебные учреждения используются для извлечения прибыли. Уникальный комплекс условий — здания, вся инфраструктура, оборудование, обслуживающий персонал — используется для оказания платных услуг.

Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной не отражена в официальных документах и нормативных актах. Тем не менее, она реально существует. Замена бесплатной помощи платными услугами происходит стихийно и бессистемно, платные услуги в государственных учреждениях оказывают те же медики и на том же оборудовании, что и в случае бесплатной помощи. Это создает условия для злоупотреблений и развития теневой экономики в здравоохранении.

Кроме того, в России отсутствует дифференцированная сетка оплаты услуг в зависимости от доходов пациента. В результате граждане с небольшим достатком относительно своих доходов платят очень много, а обеспеченные не доплачивают.

Возможность служить

Здравоохранение должно иметь разнообразные источники поступления финансовых средств, среди которых могут быть акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные изделия и алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье. Дополнительным источником финансирования может стать гибкая налоговая политика, предоставляющая льготы организациям и отдельным лицам, занимающимся медицинской благотворительностью. Необходимо внести поправки в действующее налоговое законодательство, предусматривающее изъятие личных расходов на медицинскую помощь из налогооблагаемой базы исчисления подоходного налога. Сейчас процедура возврата части налога чрезвычайно сложна, поэтому используется небольшим числом граждан. Ее большая доступность повысит заинтересованность граждан в документальном подтверждении затрат на медицинскую помощь и тем самым позволит вывести часть средств из теневого оборота.

Оказание платных услуг должно быть перемещено строго в частные медицинские организации. С появлением понятия «услуга» врач становится продавцом медицинских услуг, а не врачевателем. Совершенно очевидно, что врачи и пациенты в этом случае поставлены в неловкое положение. Теряется суть врачебной профессии: если врач будет думать о том, как и за что взять деньги с пациента, ни о каком врачевании, морали и личной озабоченности врача здоровьем и благополучием пациента не может быть и речи.

Русский философ Иван Ильин, находясь на лечении в Женеве, прислал письмо московскому врачу. Содержание в пересказе следующее: «Мы в Женеве горюем без Вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которая исходила от Вас и которая отличается от швейцарской. У Вас инструменты, приборы, лекарства хуже, но Вы — настоящий целитель. Скажите: Вы владеете каким-то особым методом?».

Московский врач ответил приблизительно так: «Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых — любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить».

Именно такое понимание врачебного долга необходимо сегодня воспитывать, распространять и закреплять в медицинской среде.

Доцент кафедры гуманитарных

07.04.2015

---