Статья: Праздник непослушания. Пациенты все глубже погружаются в оценку качества медицинской помощи

(Калиновская Е.)

(«Фармацевтический вестник», 2019, № 12)

ВОЗ выделяет четыре основных критерия качества медицинской помощи: эффективность, своевременность, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациентов и результативность лечения. Однако в нашей стране подход к качеству медпомощи более сложный. К оценке работы врача причастны разные структуры, в т.ч. властные, у каждой из которых могут быть свои интересы, но декларируется одна цель — удовлетворенность пациента. А между тем пациент становится все более активным и уже готов сам оценить качество медпомощи.

В собственном соку

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ Высшая школа экономики Ларисы Попович, тема качества медицинской помощи часто обсуждается. Понимание этого необходимо для развития медицинского туризма, это одна из целей нацпроекта по здравоохранению. Кроме того, темой интересуется команда председателя Следственного комитета Александра Бастрыкина.

«У нас концепция качества употребляется в четырех разных случаях. Первый — качество как объект проверки. Второй — качество как элемент манипуляции. Например, наличие или отсутствие аккредитации. Стандарты JCI — яркий пример этого. Третий — обратная связь с потребителем. Четвертый — выбор, какую систему здравоохранения построить в стране: либо доступность для всех, либо персонифицированная медицина, либо кому-то простая помощь, кому-то — более кастомизированная. Совместить общественную медицину, которая направлена на упрощение и экономию, с увеличением технологичности сложно», — рассказала г-жа Попович на форуме «Конкуренция в медицине».

В практической медицине качество в большей степени — объект контроля. И речь идет не только о проверках Росздравнадзора, ФОМС и показателях здоровья населения при оценке деятельности губернаторов. В клиниках руководство оценивает качество работы врача, а результаты часто становятся критериями для размера вознаграждения. Но это скользкий путь.

«Меня беспокоит использование эффективного контракта и KPI для контроля медработников, чтобы повысить их производительность. Мы год рассматриваем внедрение эффективного контракта. Но хотим оказать пациенту адекватную помощь, а не повторять практику, когда врачу дается план. Какие подводные камни?» — поинтересовалась у аудитории главный врач НМИЦ эндокринологии Минздрава России Наталья Мокрышева.

Универсального способа не нашлось. Некоторые клиники применяют эффективный контракт только для заведующих подразделениями, итоги подводятся в конце года, при этом избегают показателей типа «сколько катетеров поставил врач». Медицинские информационные системы позволяют отследить выполнение стандартов. Кстати, применение современных технологий распространено в страховых компаниях.

«Наши эксперты приходят в ЛПУ, проверяют реестр, смотрят, какие услуги оказаны, выходят ли они за рамки программы, правильно ли врач назначает последовательность процедур. Заносят в базу данных, а потом с помощью машинного обучения мы проводим анализ услуг клиники, оцениваем вероятность того, что услуга оказана неправильно», — поделился руководитель управления по работе с ЛПУ и медицинской экспертизе МС АО «АльфаСтрахование» Максим Ремнев.

Поднимите мне веки

Советник генерального директора Фонда Международного медицинского кластера Ярослав Ашихмин уверен, что качество — предсказуемый результат, который соответствует лучшим мировым практикам и достигается благодаря клиническим рекомендациям (КР). «В медицине 90% — это стандартные ситуации, искусства там нет, — говорит он. — В клинические рекомендации уже зашит пациенториентированный подход. Вы следуете КР, используете современные технологии, у вас отличная команда — значит, вы оказываете качественную медицинскую помощь».

Правда, по мнению г-на Ашихмина, часто людям может быть не нужно то, что эксперты называют качеством. Лариса Попович обратила внимание на тенденцию, когда системы здравоохранения оцениваются с точки зрения удовлетворенности населения. Но неинформированный покупатель медицинской помощи может судить только о сигнальных элементах — в каких условиях оказана помощь, насколько вежливым был персонал, долгим ли было ожидание.

С этим не согласился руководитель программы «МВА — маркетинг-менеджмент» Московской международной высшей школы бизнеса «Мирбис», партнер в клинике «Рассвет» Евгений Бойченко: «Потребитель уже не тот. Приходя к врачу, он сам говорит, что ему делать, проверяет назначения и т.д. Несколько лет назад, сталкиваясь со сложными проблемами, он воспринимал их как запредельно сложные, а сегодня он продвинулся в развитии. Есть много качественных ресурсов, благодаря которым тысячи людей не пошли в больницу и решили проблему самостоятельно».

Это мнение подтверждается конкретными делами. В России создана частная амбулаторная инфекционная клиника H-Clinic.

По данным ВОЗ, в год в мире умирают 6 млн пациентов из-за дефектов оказания медицинской помощи. На один смертный случай, связанный с дефектом оказания медпомощи, приходится 340 случаев «на грани от смерти». На исправление медицинских ошибок развитые страны ежегодно тратят около 15% бюджета на здравоохранение.

«Основали клинику пациенты с ВИЧ. Бизнес не заинтересовался темой частной инфекционной клиники, а необходимость в ней есть», — отметил сооснователь и генеральный директор медучреждения Андрей Злобин.

Дело Кашпировского

Еще одна область, которую нельзя игнорировать, — Интернет, где теперь есть не только информационные ресурсы, но и телемедицина.

Евгений Бойченко предположил, что за счет прихода на рынок медуслуг интернет-агрегаторов может быть сформирована более прозрачная структура рынка. Правда, участники форума с большой настороженностью отнеслись к сервису онлайн-консультаций врачей. Вызывает опасение тот факт, что трудно отследить качество телемедицинских услуг. Уже сейчас можно встретить ресурсы, где врачи и ставят диагноз, и делают назначения по Интернету. Но сторонники прогресса говорят, что это единичные случаи, которые надо искоренять путем обращения в Росздравнадзор.

Другой вопрос, который тревожит руководителей офлайн-клиник, — низкая стоимость онлайн-приема. В этом случае объяснение простое: по закону врач по Интернету не может ставить диагноз и делать назначения, следовательно, и стоимость его консультации ниже. В конце концов, и здесь решающую роль сыграет пациент.

«В какой-то момент какая-то потребительская группа применительно к какой-то нозологии станет формировать свое представление о том, что такое качество. Сегодня вы даете потребителю свое представление о том, что такое качество: развлечения, вежливость, скорость приема. Но многие потребители уже сейчас могут оценить, компетентный врач или нет», — подытожил г-н Бойченко.

---