Статья: Правовые проблемы оказания медицинской помощи в экстренной форме врачами клинических специальностей, не предусматривающих непосредственное лечение пациентов, на примере профессионального стандарта «Врач — судебно-медицинский эксперт»

(Айнштейн В.К., Белавин А.В., Катаев А.С., Колодкин А.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2021, № 2)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В статье рассмотрены правовые проблемы оказания медицинской помощи в экстренной форме врачами клинических специальностей, не предусматривающих непосредственное лечение пациентов. Проанализирована правомерность применения лекарственных препаратов врачами тех специальностей, в трудовые обязанности которых входит экспертная, клинико-диагностическая, медико-профилактическая, организационно-методическая деятельность и иной функционал, за исключением видов деятельности, предусматривающих непосредственное лечение и профилактику заболеваний и болезненных состояний пациентов.

Данная проблема широко раскрыта на примере трудовых функций врача — судебно-медицинского эксперта, изложенных в Приказе Минтруда России от 14 марта 2018 г. № 144н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач — судебно-медицинский эксперт“.»

Проведен анализ обобщенной трудовой функции и ее составляющих. Особый акцент сделан на вопросах оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме, с применением лекарственных препаратов и медицинских изделий. Показана необходимость учета при правовой оценке результатов указанной деятельности таких факторов, как изучение клинических дисциплин, опыта применения медицинских изделий, изучения современных аспектов фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов, разграничения трудовых функций и навыков в зависимости от занимаемой должности.

Ключевые слова: медицинское право, трудовое право, оказание медицинской помощи в экстренной форме, врач — судебно-медицинский эксперт, профессиональный стандарт, трудовая функция, лекарственные препараты, медицинские изделия.

LEGAL PROBLEMS OF PROVIDING EMERGENCY MEDICAL CARE BY DOCTORS OF CLINICAL SPECIALTIES THAT DO NOT PROVIDE FOR DIRECT TREATMENT OF PATIENTS, ON THE EXAMPLE OF THE PROFESSIONAL STANDARD «DOCTOR — FORENSIC MEDICAL EXPERT»

V.K. Ainstein, A.V. Belavin, A.S. Kataev, A.A. Kolodkin

Ainstein Valeria Konstantinovna — 2nd year graduate student of the Institute of Legal Consulting of the Moscow State Law University named after O.E. Kutafin (MSLA), Moscow.

Belavin Andrey Veniaminovich — Associate Professor of the Department of Criminal Law Disciplines of the International Law Institute, Candidate of Legal Sciences, Moscow.

Kataev Alexander Stanislavovich — Associate Professor of the Department of Organization of Medical Care in Emergency Situations of the Institute of Advanced Training of Doctors of the N.I. Pirogov NMHC of the Ministry of Health of Russia, Candidate of Medical Sciences, Moscow.

Kolodkin Andrey Andreevich — Deputy Director for the Medical Part of the Federal Center for Disaster Medicine of the N.I. Pirogov NMHC of the Ministry of Health of the Russian Federation, Assistant of the Department of Organization of Medical Care in Emergency Situations of the Institute of Advanced Training of Doctors of the N.I. Pirogov NMHC of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow.

The authors declare that there is no conflict of interest.

The article deals with the legal problems of providing emergency medical care by doctors of clinical specialties that do not provide for direct treatment of patients. The author analyzes the legality of the use of medicines by doctors of those specialties whose work responsibilities include expert, clinical and diagnostic, medical and preventive, organizational and methodological activities and other functionality, with the exception of activities providing for the direct treatment and prevention of diseases and painful conditions of patients.

This problem is widely disclosed by the example of the work functions of a forensic medical expert, set out in the order of the Ministry of Labor of the Russian Federation No. 144n dated March 14, 2018 «On the approval of the professional standard „Forensic medical expert“.»

The analysis of the generalized labor function and its components is carried out. Special emphasis is placed on the issues of providing medical care to patients in an emergency form, with the use of medicines and medical devices. The necessity of taking into account such factors as the study of clinical disciplines, the experience of using medical devices, the study of modern aspects of pharmacodynamics and pharmacokinetics of drugs, the differentiation of labor functions and skills depending on the position is shown in the legal assessment of the results of this activity.

Key words: medical law, labor law, emergency medical care, forensic medical expert, professional standard, labor function, medicines, medical devices.

На сегодняшний день в рамках правового регулирования медицинской помощи предусмотрена достаточно развернутая система нормативно-правовых актов. В соответствии со ст. 69 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) <1> право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. В свою очередь, Приказом Минтруда России от 14 марта 2018 г. № 144н был утвержден профессиональный стандарт «Врач — судебно-медицинский эксперт» (далее — Стандарт) <2>.

---

<1> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021) // Российская газета. № 263. 23.11.2011.

<2> Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 144н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач — судебно-медицинский эксперт“ // URL: https://base.garant.ru/71916228/ (дата обращения 29.10.2021).»

Профессиональный стандарт необходим для конкретизации трудовых функций в зависимости от квалификации, требуемой для выполнения определенного вида работы. При этом Стандарт содержит вид профессиональной деятельности, обобщенные трудовые функции, в каждую из которых включена совокупность связанных между собой отдельных трудовых функций.

Основная цель вида профессиональной деятельности, предусмотренной Стандартом, — установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, а обобщенной трудовой функцией является производство судебно-медицинской экспертизы, реализуемой за счет судебно-медицинской экспертизы трупа, живого лица, вещественных доказательств и объектов биологического и иного происхождения, проведения сложных экспертиз и анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала, оценка состояния пациентов, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме. Таким образом, нормативно закреплен момент собирания доказательственной информации в рамках правового поля.

В настоящее время профессиональная подготовка врача — судебно-медицинского эксперта происходит посредством освоения обучаемым, имеющим высшее образование — специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медицинская биохимия», образовательной программы в ординатуре по специальности «Судебно-медицинская экспертиза».

В ходе освоения программы ординатуры врач в полном объеме овладевает компетенциями (выраженными в знаниях, умениях и навыках), позволяющими ему единолично производить судебно-медицинские экспертизы трупов, живых лиц и вещественных доказательств, участвовать в сложных экспертизах [5, с. 43].

В соответствующих образовательных организациях высшего образования методики преподавания судебной медицины и освоения практических навыков экспертной работы хорошо отработаны и не представляют практических трудностей, за исключением одной трудовой функции, входящей в профессиональный стандарт, — оказание медицинской помощи пациентам в экстренной форме [1, с. 72].

Исходя из основных понятий, используемых в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статья 32 поименованного Федерального закона выделяет три вида формы медицинской помощи: плановая, неотложная и экстренная <3>. Экстренной медицинской помощью считается медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях и обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

---

<3> Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 144н...

Согласно ст. 11 этого же Закона медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (исходя из нормы ст. 124 «Неоказание помощи больному» Уголовного кодекса Российской Федерации (далее — УК РФ) <4>).

---

<4> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.12.2021) // Собрание законодательства РФ. 17.06.1996. № 25. Ст. 2954.

Для реализации этой позиции Стандарт предусматривает выполнение врачом — судебно-медицинским экспертом ряда определенных действий, а именно: оценку состояния пациентов, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, распознавание состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью пациентов, требующих применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

Первые три позиции документа не вызывают каких-либо вопросов и затруднений, поскольку базируются на фундаментальных медицинских знаниях и общепринятых медицинских методиках. Наибольшее затруднение в осуществлении обсуждаемых трудовых функций составляет четвертая позиция — применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

Статья 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ дает определение медицинским изделиям, где таковыми являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению.

Исходя из этого не ясно, какими инструментами, аппаратами, приборами, оборудованием должен уметь пользоваться врач — судебно-медицинский эксперт при оказании медицинской помощи в экстренной форме, в каком объеме он должен применять указанное оборудование, какая альтернатива выбора допустима.

Рассмотрим ситуацию клинической смерти у пациента. Предположим, что в распоряжении врача — судебно-медицинского эксперта имеется мешок Амбу, ларингоскоп, интубационные трубки, S-образный воздуховод, аппарат ИВЛ, набор для коникотомии и пр. Каким из указанных изделий он должен воспользоваться для проведения адекватного и эффективного искусственного дыхания? Как это коррелирует с клиническими рекомендациями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи? И если в данной ситуации мы логично можем предположить, что большинство врачей — судебно-медицинских экспертов, не имеющих опыта применения наркозно-дыхательной аппаратуры и специальных знаний по данному вопросу, руководствуясь общемедицинскими познаниями, выберут S-образный воздуховод, дабы не нанести ятрогенных повреждений, то гораздо сложнее стоит вопрос выбора и применения лекарственных препаратов [3, с. 156].

Как известно, фармакологическая наука ежегодно совершает новые, прорывные открытия в разработке лекарственных средств, а промышленность выпускает огромный спектр лекарственных препаратов, объективно учесть которые в своей деятельности врачу — судебно-медицинскому эксперту не представляется возможным. И чем больше у такого специалиста экспертный стаж, тем меньше практический опыт клинического применения лекарственных препаратов.

Еще одной неотъемлемой частью обозначенной проблемы является вопрос о том, кто должен вводить указанные препараты пациенту, за исключением препаратов, требующих неинвазивного применения. В разделе «Необходимые умения» Стандарт не имеет указаний на внутрикожное, внутримышечное или внутривенное введение врачом — судебно-медицинским экспертом лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи. В большинстве случаев такие манипуляции относятся к функционалу среднего медицинского персонала (медицинские сестры, фельдшеры) или отдельным группам врачей-специалистов (хирурги, анестезиологи-реаниматологи и др.).

Подобная ситуация складывается также вокруг профессиональных стандартов «Врач-патологоанатом» <5>, «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» <6>, «Врач-рентгенолог» <7>, «Специалист в области клинической лабораторной диагностики» <8> и других специальностей. Проанализировав профессиональные стандарты вышеуказанных врачей-специалистов, необходимо обратить внимание на тот факт, что все присущие им трудовые функции не связаны с назначением и введением лекарственных препаратов.

---

<5> Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 131н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач-патологоанатом“ // URL: https://base.garant.ru/71917500/ (дата обращения 28.10.2021).»

<6> Приказ Минтруда России от 07.11.2017 № 768н «Об утверждении профессионального стандарта „Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья“ // URL: https://base.garant.ru/71822794/ (дата обращения 28.10.2021).»

<7> Приказ Минтруда России от 19.03.2019 № 160н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач-рентгенолог“ // URL: https://base.garant.ru/72222516/ (дата обращения 28.10.2021).»

<8> Приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 145н «Об утверждении профессионального стандарта „Специалист в области клинической лабораторной диагностики“ // URL: https://base.garant.ru/71913892/ (дата обращения 28.10.2021).»

Для сравнения были проанализированы Приказ Минтруда России от 27.08.2018 № 554н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач — анестезиолог-реаниматолог“ <9> и Приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н „Об утверждении профессионального стандарта „Медицинская сестра/медицинский брат“ <10>. Указанные специалисты имеют постоянный опыт в работе с лекарственными препаратами (в каких ситуациях, какой именно и в какой дозировке требуется выдать больному лекарственный препарат) и подтверждают свою квалификацию путем прохождения аккредитации по направлению медицинской деятельности.»

---

<9> Приказ Минтруда России от 27.08.2018 № 554н «Об утверждении профессионального стандарта „Врач — анестезиолог-реаниматолог“ // URL: https://rg.ru/2018/09/18/mintrud-prikaz554-site-dok.html (дата обращения 28.10.2021).»

<10> Приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н «Об утверждении профессионального стандарта „Медицинская сестра/медицинский брат“ // URL: https://mintrud.gov.ru/docs/mintrud/orders/1571 (дата обращения 28.10.2021).»

Так, в профессиональном стандарте «Врач — анестезиолог-реаниматолог» имеются прямые указания на применение им лекарственных препаратов, медицинских изделий и оборудований, использующихся в анестезиологии-реаниматологии, назначение лекарственных препаратов и применение медицинских изделий при оказании скорой специализированной медицинской помощи, определение индивидуальной чувствительности и переносимости лекарственных препаратов, определение способов введения, режима и дозы лекарственных препаратов для обеспечения анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи. Кроме того, данный специалист должен уметь выполнять эндотрахеальное, ингаляторное внутривенное и внутриартериальное введение лекарственных препаратов.

В трудовые функции медицинской сестры входит получение, хранение, учет и применение лекарственных препаратов, специалист должен уметь выполнять введение лекарственных препаратов внутрикожно, внутримышечно, внутривенно, в очаг поражения кожи и др. В случае необходимости оказать медицинскую помощь в экстренной форме у указанных специалистов не возникнет трудностей в силу наличия необходимых знаний и опыта.

В соответствии с общими нормами законодательства в сфере административной и уголовной ответственности в области охраны здоровья граждан, медицинские организации и медработники несут ответственность в соответствии с законодательством России за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Возвращаясь к вопросу о правомерности действий при оказании медицинской помощи в экстренной форме, у большинства врачей, имеющих клинические специальности, не предусматривающие непосредственное лечение пациентов, возникают трудности с применением лекарственных препаратов для сохранения жизни и здоровья лицу, которому требуется экстренная медицинская помощь. Не имея постоянного опыта применения лекарственных средств и медицинских изделий, а также непосредственного оказания медицинской помощи в экстренной форме, у указанной категории медицинских работников возникает риск наступления уголовной ответственности по нормам законодательства, а именно по ч. 2 ст. 118 УК РФ «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» <11> [2, с. 91].

---

<11> Уголовный кодекс Российской Федерации...

Однако стоит отграничивать действия от бездействия медицинских работников, то есть, когда речь идет о неисполнении профессиональных обязанностей медицинским работником — ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Различие между ними усматривается в объективной стороне преступления: в одном случае помощь вообще не оказывается (преступное бездействие), в другом — она оказывается, но ненадлежаще, не в полном объеме, не на должном профессиональном уровне (форма преступного действия). По ст. 124 УК РФ деяние выражается в форме бездействия и ответственность наступает в случае невыполнения действий, которые возложены на виновного законом или специальным правилом в рамках нормативных актов ведомственного характера.

В силу «свежести» указанных профессиональных стандартов судебная практика в отношении врачей клинических специальностей отсутствует. Однако согласно статистическим данным Следственного комитета Российской Федерации в России ежегодно непрерывно растет количество уголовных дел, связанных с «врачебными ошибками» [4]. Медицинские работники в таких областях, как «хирургия», «педиатрия», «акушерство» и «гинекология», «анестезиология» и «реаниматология», привлекаются к уголовной ответственности в силу определенных правовых предписаний, регламентирующих их медицинскую деятельность.

Таким образом, медицинские работники оказываются заложниками правовой коллизии. С одной стороны, в силу объективных обстоятельств, указанных в профессиональных стандартах, при оказании медицинской помощи с применением лекарственных средств и медицинских изделий велик риск причинения ятрогенных повреждений, с другой стороны, «профессиональное» бездействие также может повлечь фатальные негативные последствия для пациента.

С целью исключения нежелательной юридической практики в отношении рассматриваемой категории медицинских работников при добросовестном исполнении ими трудовых обязанностей мы предлагаем заменить в профессиональных стандартах врачей клинических специальностей, не предусматривающих непосредственное лечение пациентов, трудовую функцию «Оказание медицинской помощи пациентам в экстренной форме» на иную — «Оказание пациентам первой помощи» либо исключить из трудовой функции позицию, касающуюся применения лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме.

1. Катаев А.С., Кадочников Д.С., Маслов Н.В. О профессиональном стандарте «Врач — судебно-медицинский эксперт» // Медицинский вестник МВД. 2021 г. № 5. С. 71 — 74.

2. Максимович М.М., Терехович Т.И., Шнитко С.Н., Тихонов М.М., Рыбина Т.М. Совершенствование последипломной подготовки медицинских специалистов к работе в чрезвычайных ситуациях // Военная медицина. 2021. № 4(61). С. 91 — 93.

3. Пиковский В.Ю., Давыдов П.А. Внебольничная остановка сердца. Дифференцированная тактика реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2018. Т. 7. № 2. С. 156 — 159.

4. Статистическая информация Следственного комитета РФ // Официальный сайт Следственного комитета Российской Федерации https://sledcom.ru/activities/statistic (дата обращения 28.10.2021).

5. Судебно-медицинская процессуалистика: Монография / Д.С. Кадочников, В.А. Ракитин. М.: Инфра-М, РИОР, 2014. 292 с.

Подписано в печать

25.12.2021

---