Статья: Правовые проблемы обеспечения и защиты прав лиц, видоизменивших половую принадлежность, при оказании им медицинской помощи

(Мхитарян А.В., Эртель Л.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 3-4)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В статье производится анализ сущности гендерной дисфории, рассмотрение ее как несоответствия между функционалом головного мозга и физиологией, анатомией тела, отграничение ее от психических болезней и болезненных состояний психики. В статье также разграничиваются понятия «смена пола» как юридической дефиниции и «видоизменение первичных и вторичных половых признаков натального пола» как медицинского явления. В процессе исследования определены последствия гормональной терапии, проблемы оказания медицинскими работниками качественной медицинской помощи лицам, прошедшим гормональную терапию, а также юридический статус лиц, видоизменивших половую принадлежность.

Ключевые слова: смена пола, гендерное несоответствие, гендерная дисфория, видоизменение половой принадлежности, гормональная терапия, оказание медицинской помощи.

LEGAL PROBLEMS OF ENSURING AND PROTECTING THE RIGHTS OF PERSONS WHO HAVE CHANGED THEIR GENDER IDENTITY WHEN PROVIDING THEM WITH MEDICAL CARE

A.V. Mkhitaryan, L.A. Ertel

Mkhitaryan Artur Vartanovich — 5th year student of the specialty of the A.A. Khmyrov Faculty of Law, Kuban State University, Krasnodar.

Ertel Lyudmila Alexandrovna — Professor of the Department of Criminology and Legal Informatics, Kuban State University, Doctor of Medical Sciences, Professor, Krasnodar.

The authors declare that there is no conflict of interest.

The article analyzes the essence of gender dysphoria, considering it as a discrepancy between the functional of the brain and physiology, anatomy of the body, distinguishing it from mental illnesses and painful mental states. The article also distinguishes the concepts of «sex change» as a legal definition, and «modification of primary and secondary sexual characteristics of the natal sex» as a medical phenomenon. In the course of the study, the consequences of hormone therapy, the problems of providing high-quality medical care by medical professionals to persons who have undergone hormone therapy, as well as the legal status of persons who have changed their gender identity were determined.

Keywords: gender reassignment, gender nonconformity, gender dysphoria, gender modification, hormone therapy, medical care.

В настоящее время уровень медицины позволяет частично видоизменить биологический пол посредством гормонального лечения и хирургической операции. Важно отметить, что на сегодняшний день сменить пол возможно исключительно юридически, но не биологически, так как тождественные репродуктивные функции противоположного пола воссоздать не представляется возможным и особенности натального пола в определенной степени остаются. Так, например, в России относительно недавно существовала возможность изменения юридического пола на основании справки об изменении пола по форме № 087/у при отсутствии гормональной терапии и хирургического вмешательства, то есть с сохранением репродуктивных функций и половых признаков натального пола. В связи с чем нам представляется, что более правильно, с терминологически-смысловой точки зрения, рассматривать смену пола как юридическую дефиницию, а гормональное лечение и хирургическую операцию, направленные на устранение гендерной дисфории (состояние несоответствия натального пола и половой идентификации индивида), как «видоизменение первичных и вторичных половых признаков натального пола» (далее — видоизменение половой принадлежности). На практике возможны случаи как смены пола без видоизменения половой принадлежности, так и наоборот. Неправильное разграничение данных понятий может привести к созданию мертвых норм. Так, например, в соответствии с ч. 1 ст. 16 Семейного кодекса Российской Федерации <1> брак прекращает свое действие в случае изменения натального пола одним из супругов в актах гражданского состояния, при этом на сегодняшний день в данных актах сменить пол нельзя в силу законодательного запрета. Следовательно, в ситуации, когда лицо осуществило в иностранном государстве гормональную терапию и хирургическое вмешательство с целью видоизменения половых признаков, прекратить брак без согласия супругов не представляется возможным.

---

<1> Семейный кодекс Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ // URL: https://base.garant.ru/10105807/ (дата обращения: 17.10.2024).

Вопрос о масштабе и актуальности проблемы правового статуса лиц, видоизменивших половую принадлежность, в России остается открытым, так как официальная статистическая информация о количестве данных лиц отсутствует, а неофициальная статистика не может в точности обозначить масштаб проблемы. Несмотря на это, вопрос особенности оказания медицинской помощи лицам, видоизменившим половую принадлежность, в России наличествует в связи, во-первых, с самой возможностью видоизменения половой принадлежности в иностранных государствах; во-вторых, с отсутствием должного правового регулирования данного вопроса.

Так, например, одной из правовых проблем представляется отсутствие в России официально закрепленного определения термина «медицинское вмешательство, направленное на смену пола». Из смысла ч. 1 ст. 45.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2> в данное понятие включается формирование у пациента первичных и (либо) вторичных половых признаков противоположного пола. Формально к данным действиям возможно относить лазерную эпиляцию у мужчин, особенно на лице, так как в данном случае возможна частичная феминизация лица.

---

<2> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 08.08.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2024 // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

При рассмотрении самой сущности такого явления, как видоизменение половой принадлежности, необходимо обратиться к 11-й редакции Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем <3> (далее — МКБ-11), которую Российская Федерация не приняла. В ней (МКБ-11), в отличие от прошлого издания, используется понятие «гендерное несоответствие», а не «транссексуализм». При этом данный термин из главы «Психические расстройства и расстройства поведения» перемещен в главу «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Данный факт свидетельствует о том, что на международной арене гендерное несоответствие не относится к психическим болезням или болезненным состояниям психики. С научной точки зрения, данное действие является логичным, так как мужской и женский головной мозг имеет различия, связанные с разницей анатомии и физиологии двух полов. В одном исследовании показано, что при изменении когерентности биопотенциалов коры головного мозга в процессе решения вербальной творческой задачи (приняли участие 14 юношей-правшей и 13 девушек-правшей) при выполнении одних и тех же испытаний у мужчин и женщин наблюдаются противоположные изменения полушарной асимметрии. В данном исследовании у женщин реактивность правополушарной когерентности была выше, чем у мужчин [3, 159]. В другом научном исследовании (анализировались снимки головного мозга 100 мужчин и 100 женщин) было выявлено, что женщины обладают большим относительным объемом извилин Гешля (Heschl's gyrus): на 11% и 15% в левом и правом полушарии соответственно [6, 2923]. Более интересным является исследование головного мозга лиц, видоизменяющих половую принадлежность с целью феминизации. Было выявлено более высокое сходство структуры головного мозга (размер ядра Кахаля) данных лиц с женским вариантом развития, чем к мужским [5, 76].

---

<3> Международная классификация болезней 11-го пересмотра // URL: https://icd.who.int/ru (дата обращения: 17.10.2024).

Таким образом, структура мозга лиц, страдающих гендерным несоответствием, приближен к структуре мозга желанного им пола. Здесь необходимо отметить, что желание у лица видоизменить половую принадлежность может быть связано не только с гендерной дисфорией, но и с наличием психических болезней и болезненных состояний психики, которые лицо ошибочно или намеренно называет гендерным несоответствием. Любая болезнь (состояние) имеет научное обоснование механизма ее протекания: при гендерной дисфории наличествует несоответствие между функционалом головного мозга и физиологией, анатомией тела, например наличие у лица мужского тела и «женского» мозга. При психических болезнях и болезненных состояниях психики между функционалом мозга и тела наличествует синергия, проблема возникает именно в восприятии окружающей действительности, которая (проблема) связана с нарушением структуры головного мозга. Иными словами, при гендерном несоответствии головной мозг и физическое тело не имеют отклонений в работе, однако отсутствует синхронное взаимодействие между ними. При психических болезнях и болезненных состояниях психики физическое тело само по себе здорово, однако головной мозг неверно регулирует его деятельность. Во втором случае лицо, страдающее данными болезнями и состояниями, пытается интуитивно или намерено подменить их гендерным несоответствием, которого у данного лица в действительности нет. Понимание природы видоизменения половой принадлежности пациента необходимо для того, чтобы оказать ему качественную специализированную медицинскую помощь. В результате проведенного анализа научной литературы мы пришли к следующему выводу. Признаками отсутствия гендерной дисфории у лица, видоизменившего половую принадлежность, являются: сохранение части вторичных половых признаков натального пола и повышенная агрессивность.

Видоизменение половой принадлежности заключается в проведении гормональной терапии и (или) хирургической операции. Гормональная терапия лиц, видоизменяющих половую принадлежность с целью маскулинизации, заключается в употреблении андрогенных препаратов с целью увеличения уровня тестостерона. В процессе данной терапии отмечается прекращение менструаций, увеличение либидо, активный рост волосяного покрова, увеличение мышечной массы, а также изменение тембра голоса [4, 163]. К осложнениям данной терапии следует отнести возможное развитие акне, андрогенной плешивости, гипертонии, диабета, рака шейки матки, рака матки, рака яичников [2, 122].

Гормональная терапия лиц, видоизменяющих половую принадлежность с целью феминизации, более сложна и заключается в употреблении антиандрогенов (для понижения уровня тестостерона) совместно с эстрогенами. В процессе данной терапии отмечается снижение либидо, перераспределение жировой массы, формирование женского бюста, уменьшение роста волосяного покрова на теле, а также рост и развитие молочных желез [4, 163]. К осложнениям данной терапии следует отнести возможное развитие тромбоэмболической болезни, образование желчного камня, набор веса, появление гипертонии, диабета, рака молочной железы [2, 122].

Таким образом, можно констатировать наличие медицинских особенностей у лиц, видоизменяющих половую принадлежность, в результате гормональной терапии независимо от прохождения хирургической операции по видоизменению размера груди и половых органов. В частности, повышение риска рака молочных желез у мужчин, проходящих процесс феминизации. Данные особенности приводят к невозможности качественного оказания медицинской помощи данным лицам по утвержденным и проверенным методикам для их натального пола. Так, например, медицинское обследование лиц, видоизменяющих половую принадлежность путем гормональной терапии, будет показывать нарушения гормонального фона по меркам натального пола пациента. Предложенные врачом мероприятия по нормализации гормонального фона будут вызывать у пациента неприятие и сопротивление предлагаемой терапии. Кроме того, возможно развитие болезней несвойственных биологическому полу лица, проходящему обследование.

На основании вышесказанного мы приходим к выводу, что при гендерном несоответствии требуется оптимизация организационно-тактических принципов работы с данными пациентами. Прежде всего необходимо соблюдать этапность и комплексность взаимодействия специалистов в различных областях медицинских знаний, например психиатров, эндокринологов, урологов, андрологов, гинекологов, хирургов. Необходимым элементом выступает комплекс медико-социальных мероприятий, который включает в себя динамическое наблюдение с проведением психокорректирующих мероприятий, поддерживающую психотерапию, социально-психологическую помощь при возникающих трудностях в адаптации, а также психотерапевтические мероприятия при личностной, социальной и сексуальной дезадаптации [1, 38].

Ранее в данной статье мы описывали, что смена пола является юридической дефиницией. Юридический пол любого лица определяется и основывается исключительно на основе закона. Именно юридический пол лица определяет порядок и методики оказания медицинской помощи, права и обязанности данного лица. В настоящее время смена пола запрещена, следовательно, правовой статус лиц, видоизменивших половую принадлежность, будет соответствовать их натальному полу независимо от фактической схожести с ним.

1. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2018. № 19 (3). С. 35 — 41.

2. Сорокина Ю.А., Худякова Е.М., Занозин А.В. с соавт. Феминизирующее и маскулинизирующее влияние лекарственных средств: клиническое значение // Международный научно-исследовательский журнал. 2020. № 4 (94). С. 119 — 125.

3. Тарасова И.В., Вольф Н.В., Разумникова О.М. Изменения когерентности биопотенциалов коры мозга при решении вербальной творческой задачи у мужчин и женщин // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 2009. № 2. С. 155 — 161.

4. Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Дегтярева Ю.С. Современные подходы к ведению гендерной дисфории с позиции эндокринолога: клиническое наблюдение // Медицинский вестник Юга России. 2022. № 2. С. 162 — 167.

5. Прилепа С.А., Медведева Е.В. Генетические аспекты становления половой самоидентификации и возникновения гендерной дисфории // Фундаментальная и клиническая медицина. 2017. № 1. С. 75 — 83.

6. Leonard C.M., Towler S., Welcome S. et all. Size matters: cerebral volume influences sex differences in neuroanatomy // Cerebral Cortex. 2008. Vol. 18. № 12. P. 2920 — 2931.

Подписано в печать

05.11.2024

---