Статья. «Правовые основы оказания высокотехнологичной медицинской помощи»

(А. В. Белостоцкий)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7)

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

Впервые в российской нормативной практике термин «дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь» появился в начале 90-х годов XX века. Этот период характеризовался политической дестабилизацией в стране, которая привела к развалу СССР и серьезным экономическим проблемам. Вскоре после начала тяжелого общеэкономического кризиса Президент Российской Федерации в своем Указе от 26.09.1992 № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» поручил Правительству Российской Федерации «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации». Так появился новый вид медицинской помощи, финансируемой в то время исключительно из федерального бюджета и отличавший федеральные специализированные медицинские учреждения, ее оказывающие, от других ЛПУ.

В настоящее время деятельность по обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью (далее по тексту — ВМП) является одним из основных направлений приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье» и осуществляется путем установления медицинским учреждениям государственного задания.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее — Основы) как основной нормативный акт в сфере здравоохранения содержат незначительное число положений, касающихся оказания ВМП. Основы определяют ВМП как вид специализированной медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Федеральные органы государственной власти уполномочены формировать государственное задание на оказание ВМП, осуществлять контроль за соответствием качества ВМП установленным стандартам, а также лицензирование деятельности по оказанию ВМП. Следует подчеркнуть, что часть 4 статьи 40 Основ относит финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание ВМП населению к расходным обязательствам Российской Федерации.

ВМП оказывается населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее — Программа). Программа на 2009 год была утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913. Программа определяла, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно. В соответствии с абзацами 4 и 8 раздела II специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется бесплатно гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами питания детей-инвалидов. Финансовое обеспечение ВМП, оказываемой в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, осуществляется за счет ассигнований федерального бюджета. ВМП, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, финансируется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Программа на 2010 год (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811) закрепляет возможность медицинских учреждений субъектов Российской Федерации за счет ассигнований региональных бюджетов оказывать объемы ВМП, которые являются дополнительными по отношению к «федеральному» государственному заданию.

Документом, регламентирующим оказание ВМП медицинскими учреждениями за счет средств федерального бюджета, является государственное задание. На 2009 год оно было утверждено Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2008 г. № 786н. Государственное задание устанавливает гарантированный объем ВМП, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет ассигнований федерального бюджета; перечни медицинских учреждений, участвующих в выполнении государственного задания; профили и виды ВМП, оказываемой в рамках задания; распределение плановых объемов ВМП в виде показателей по числу пролеченных больных; нормативы финансовых затрат на оказание ВМП, а также порядок направления граждан Российской Федерации для оказания ВМП.

Государственное задание формируется Минздравсоцразвития России на основании и с учетом заявленной органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее — ОИВС) потребности населения в оказании ВМП; мощности медицинских учреждений; нормативов финансовых затрат на оказание ВМП; бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на эти цели. Вместе с тем правило, согласно которому объем государственного задания для учреждения определяется по заявкам ОИВС, может привести к весьма негативным последствиям. Имели место случаи, когда первоначально запланированный в задании объем больных был полностью пролечен за первые несколько месяцев отчетного года. В результате работа соответствующего учреждения фактически приостанавливалась [1]. Эта проблема решается посредством внесения изменений в первоначальные плановые показатели государственного задания. Кроме того, издан Приказ Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. № 119 «Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание ВМП гражданам РФ за счет ассигнований федерального бюджета». Указанным приказом впервые предусмотрена форма заявки самого медицинского учреждения на объемы ВМП. Таким образом, планируемые в рамках государственного задания объемы ВМП должны учитывать не только заявки ОИВС, но и возможности медицинских учреждений.

В государственном задании, как уже отмечалось, определяется перечень видов ВМП по каждому ее профилю. Подобный подход вызывает определенные вопросы, так как до сих пор отсутствуют утвержденные в установленном порядке критерии отнесения той или иной медицинской технологии к категории высокотехнологичной, что затрудняет планирование объемов и ресурсное обеспечение ВМП. При этом «перечневый» подход, основанный на экспертном мнении, длительное время остается единственным механизмом решения важнейшей проблемы выбора высоких медицинских технологий для последующего их финансирования из государственных источников [2]. Однако в процессе развития законодательства может быть выработан перечень критериев, с помощью которых можно было бы идентифицировать ВМП, разработать обоснованный перечень ее видов.

Государственное задание определяет, кроме того, порядок работы по направлению граждан РФ (далее — больного) для оказания ВМП в медицинские учреждения, участвующие в выполнении задания (далее — Порядок). Направление осуществляет ОИВС в счет плановых объемов ВМП, предусмотренных для конкретного субъекта Российской Федерации. В ряде случаев больной может обратиться также в Минздравсоцразвития России (Департамент высокотехнологичной медицинской помощи), а при необходимости оказания ВМП по экстренным медицинским показаниям — непосредственно в медицинское учреждение.

Для отбора больных, которым может быть оказана ВМП в рамках задания, в составе ОИВС создается соответствующая комиссия, которая на основании представленных документов принимает решение о наличии или отсутствии показаний для высокотехнологичного лечения. Для принятия решения привлекается главный штатный или внештатный специалист ОИВС по профилю заболевания больного. При необходимости больной может быть направлен на дополнительное клинико-диагностическое обследование. Решение принимается в срок не более 10 дней с момента поступления необходимых документов и оформляется протоколом.

При этом следует подчеркнуть, что при рассмотрении комиссией ОИВС вопроса о наличии или отсутствии показаний для ВМП может иметь место нарушение прав пациента, предусмотренных статьей 30 Основ, а именно права на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. В заседании комиссии участвует один специалист по профилю заболевания, который может дать отрицательное заключение. В данном случае представляется целесообразным по требованию пациента провести консилиум или получить консультацию других профильных специалистов. При выявлении у них иного мнения решение комиссии ОИВС должно быть пересмотрено. Эта процедура может быть значительно проще и эффективнее, нежели предусмотренная пунктом 32 Порядка возможность обжалования принятых решений.

Пункт 18 Порядка предусматривает, что перед направлением больного для оказания ВМП он должен пройти необходимые обследования в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации и (или) муниципальных образований. При наличии же необходимости в оказании экстренной ВМП госпитализация осуществляется в кратчайшие сроки. Кроме того, ОИВС оформляет Талон на оказание ВМП (в электронном виде), форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 18 марта 2009 г. № 119, и направляет его в учреждение, оказывающее ВМП.

После комиссии ОИВС вопрос о госпитализации больного рассматривается комиссией медицинского учреждения, в котором планируется оказание ВМП. Комиссия на основании представленных документов принимает решение о наличии или отсутствии показаний для госпитализации больного и оформляет его протоколом.

После оказания ВМП ОИВС обеспечивает в случае необходимости проведение реабилитационных мероприятий гражданам РФ, проживающим на территории субъекта. Одним из документов, регламентирующих направление больных на санаторно-курортное лечение, является Приказ Минздравсоцразвития России от 27 марта 2009 г. № 138н «О порядке организации работы по направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России».

При ведении документации, связанной с оказанием ВМП, необходимой является реализация права пациента на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Руководители ОИВС обязаны принимать меры по защите информации конфиденциального характера, в частности, это должно быть учтено при разработке формы протокола заседания комиссии, например, посредством проставления отметки «Для служебного пользования». Кроме того, есть необходимость в проставлении данной отметки и на иных документах, в том числе на Талоне на оказание ВМП, для чего необходимо внести соответствующие изменения в его форму.

О необходимости увеличения доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи говорилось уже неоднократно. При этом основным фактором, препятствующим решению этой проблемы, до настоящего времени считаются дефицит финансирования и несовершенство механизмов планирования объемов ВМП. За период, истекший с момента появления ВМП, многие федеральные медицинские учреждения утратили свой монопольный статус единственных поставщиков ВМП, а целевые средства федерального бюджета в виде субсидий на оказание ВМП по государственному заданию стали поступать в региональные и муниципальные медицинские учреждения. Это, безусловно, способствует росту обеспеченности населения России ВМП. В данной статье рассмотрены некоторые нормативные правовые акты, регламентирующие деятельность по оказанию ВМП за счет государственных источников финансирования, которые также нуждаются в совершенствовании для обеспечения системности и целостности процессов, происходящих в сфере высоких медицинских технологий.

1. «Российская газета», Федеральный выпуск № 4911 (87) от 15 мая 2009 г. //http://www.rg.ru/2009/05/15/kardiohirurgia.html

2. Рыбальченко И.Е. О критериях высокотехнологичных медицинских услуг//Менеджер здравоохранения. — 2007. — № 10.

---