Кваша Рената Марковна, главный юрисконсульт правового управления Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Самара.
В статье проводится комплексный анализ этико-правовых коллизий, возникающих при предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, родственникам пациента. Исследуется этико-правовая дилемма и поиск баланса при разглашении врачебной тайны родственникам пациента, находящегося без сознания. Особое внимание уделяется проблемам определения объема информации, который может быть раскрыт, а также специфике работы с пациентами, не способными выразить свою волю. Детально анализируется правомочность организации работы стола справок в стационаре.
Ключевые слова: врачебная тайна, клятва врача, родственники пациента, информированное согласие, медицинское право, отделение реанимации, стол справок, клятва Гиппократа.
Legal and Ethical-Legal Aspects of Providing Information Constituting Medical Confidentiality to Relatives of Certain Categories of Patients
R.M. Kvasha
Kvasha Renata M., Chief Legal Adviser of the Legal Department of the Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara.
The article provides a comprehensive analysis of the ethical and legal conflicts that arise when medical confidentiality is disclosed to a patient's relatives. It explores the ethical and legal dilemma and the search for a balance in disclosing medical confidentiality to the relatives of an unconscious patient. Special attention is given to the challenges of determining the amount of information that can be disclosed, as well as the specificities of working with patients who are unable to express their will. The article also provides a detailed analysis of the legality of establishing a "reference desk" in a hospital.
Key words: medical confidentiality, doctor's oath, patient's relatives, informed consent, medical law, intensive care unit, information desk, Hippocratic oath.
Институт врачебной тайны, закрепленный в ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), сталкивается с серьезными практическими вызовами при регулировании вопросов предоставления соответствующей информации родственникам пациента. С одной стороны, существует законное право пациента на конфиденциальность, с другой - моральное право семьи на получение информации о состоянии здоровья и дальнейшем прогнозе состояния близкого человека. Разрешение этого противоречия требует тщательного анализа правовых норм и этических принципов.
Актуальность темы обусловлена увеличением количества обращений родственников пациентов в суды и контролирующие органы с жалобами на необоснованный, по их мнению, отказ в предоставлении информации подобного рода, а также сложностями правоприменительной практики в данной сфере.
Цель исследования - выявить и проанализировать правовые границы предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, родственникам пациента, отдельно обратив внимание на защиту врачебной тайны лиц, находящихся в стационаре без сознания, и разработать практические рекомендации по "примирению морали и закона".
Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (ч. 1 ст. 13 Закона N 323-ФЗ), при этом необходимо отметить, что ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ содержит исчерпывающий перечень случаев, допускающих предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
Следует согласиться с мнением Е.В. Юдина о том, что "на законодательном уровне закреплена презумпция несогласия пациента на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну" <1>. Обращает внимание, что основное исключение из данной презумпции, имеющее отношение к родственникам, содержится в п. 4 ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ: предоставление сведений в отношении несовершеннолетних - их родителям или иным законным представителям.
---
<1> Юдин Е.В., Коробко К.И. К вопросу о доступе супруга или родственников к сведениям, составляющим врачебную тайну, после смерти пациента: проблемы правоприменения // Актуальные проблемы становления и развития правовой системы Российской Федерации: Сборник материалов (г. Сыктывкар, 4 - 5 апреля 2019 г.). Сыктывкар: Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина, 2019. С. 123 - 127.
Ключевая проблема видится в том, что законодательство не содержит норм, управомочивающих медицинских работников предоставлять информацию, составляющую предмет врачебной тайны, иным родственникам (совершеннолетним детям, родителям совершеннолетних дееспособных пациентов), а также супругу без согласия самого пациента.
Представляется справедливым мнение А.Н. Пушкаревой о том, что "врачебную тайну следует рассматривать в качестве разновидности профессиональной тайны (ч. 5 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации"), поскольку сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении гражданина, являются информацией, полученной при исполнении профессиональных обязанностей" <2>. По определению И.В. Смольковой, "тайна представляет собой секретную или конфиденциальную информацию, которая известна или доверена узкому кругу субъектов, разглашение которой влечет юридическую ответственность" <3>. Стоит согласиться с позицией Г.И. Авходиева, О.В. Кузьминой, Д.Б. Жигмитдоржиевой о существенной специфике сведений, составляющих врачебную тайну, и необходимости более детального правового регламентирования ее защиты <4>.
---
<2> Пушкарева А.Н. К вопросу о понятии и признаках врачебной (медицинской) тайны по законодательству Российской Федерации // Медицинское право. 2016. N 6.
<3> Смолькова И.В. Гласность и тайна в уголовном процессе // Законность. 1998. N 7. С. 42.
<4> Авходиев Г.И., Кузьмина О.В., Жигмитдоржиева Д.Б. Актуальные проблемы охраны врачебной тайны // Забайкальский медицинский вестник. 2011. N 2. С. 191 - 202.
Между тем врачебная тайна отнесена Указом Президента РФ от 6 марта 1997 г. N 188 к Перечню сведений конфиденциального характера, доступ к которым ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.
Согласно Закону N 323-ФЗ сохранение врачебной тайны является не только правом пациента (ст. 19), но и основным принципом охраны здоровья (ст. 4) и обязанностью медицинской организации (ст. 79).
Верно дают определение общим понятиям "медицина" и "врачебная деятельность" Е.О. Таратухин, М.А. Кудинова, Я.Э. Шнайдер, О.Ю. Шайдюк, указывая, что "медицина - одна из множества культурных практик, часть культуры, созданная для решения определенного круга задач, с которыми сталкиваются люди. Врачебная деятельность состоит в помощи при проблемах наиболее важных и переживаемых человеком как наиболее сложных - жизнь, смерть, здоровье, болезнь, а также сопутствующие категории судьбы, неизвестности, риска находятся в центре работы врача как помогающего специалиста" <5>.
---
<5> Таратухин Е.О., Кудинова М.А., Шнайдер Я.Э., Шайдюк О.Ю. Составляющие этического взаимодействия в клинической работе // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27. N 9.
Е.В. Сафронова и С.А. Чернигова справедливо рассуждают, что "общество всегда предъявляло к врачам высокие требования и настоящее время не является исключением. Помимо того, что врач должен быть профессионалом в своей сфере деятельности, ему также должны быть присущи такие нравственные качества, как сострадание, бескорыстие, доброжелательность" <6>. Считаем, что самыми главными этическими ценностями врача всегда должны оставаться милосердие и сочувствие пациенту.
---
<6> Сафронова Е.В., Чернигова С.А. Биоэтика как комплексная наука, занимающаяся вопросами медицины в аспекте защиты прав человека // Вопросы российской юстиции. 2022. Вып. 20. С. 301 - 306.
Считаем целесообразным обратить внимание на эволюцию развития врачебной тайны как правовой нормы. Зарождение врачебной этики в целом смело можно отнести к временам Гиппократа (примерно 400 г. до н. э.), когда основным морально-этическим документом врача в то время являлась клятва Гиппократа - древнегреческий этический текст, созданный в школе Гиппократа. При этом клятва не являлась всеобщей или обязательной, давалась добровольно отдельными врачами, желавшими подчеркнуть свою принадлежность к высоким этическим стандартам "гиппократовой" медицины. Клятва была обращена к языческим богам (Аполлону, Асклепию), содержала обязательства перед учителем, его семьей, запрет на эвтаназию, аборты, разглашение тайны: "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". Санкции за нарушение клятвы отсутствовали: нарушение вело к моральному осуждению, а не к судебному преследованию.
В России первые упоминания о врачебной тайне (и в целом о врачебной этике) появились во второй половине XIX столетия, в так называемых Факультетских обещаниях, которые давались выпускниками-медиками и были разработаны по аналогии с клятвой Гиппократа доктором медицинских наук, профессором М.Я. Мудровым. Нормативно врачебная тайна впервые в России была закреплена в Уставе врачебном (1857 г., Свод законов Российской империи), в котором существовала "тайна врачебная", где врачу предписывалось хранить в тайне все, что стало ему известно о пациенте в ходе практики, за исключением случаев, прямо указанных в законе (например, при подозрении на насильственную смерть, инфекционные болезни). Это была уже правовая норма, но с явным сословно-корпоративным оттенком. Нарушение влекло дисциплинарную ответственность перед врачебным советом. В советский период отечественной истории требование о соблюдении врачебной тайны сохранялось, но существенно ограничивалось классовыми и государственными интересами (фактически, тайна могла быть нарушена по запросу партийных или следственных органов, подчинялась принципу "разрешено то, что не запрещено в интересах государства"). Норма была отображена в ст. 16 Закона СССР от 19 декабря 1969 г. N 4589-VII "Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", которая гласила: "Врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях), интимной и семейной жизни граждан". Таким образом, врачебная тайна как правовая норма существует в России с 1857 г., но ее содержание, гарантии и баланс с интересами общества кардинально менялись в отдельно взятых исторических периодах. Указанная дефиниция прошла эволюционный путь от нормы морали до нормы права: Гиппократ (мораль) - Устав 1857 г. (корпоративное право) - Кодексы СССР (ограниченная государством правовая норма) - Закон 1993 г. (развернутая правовая норма с гарантиями) - Закон N 323-ФЗ (норма в действующей редакции).
В определенном смысле правовым механизмом реализации этического компонента профессиональной медицинской деятельности можно считать институт клятвы врача, содержание которого раскрыто в ст. 71 Закона N 323-ФЗ.
Клятва врача сегодня является торжественным и обязательным ритуалом выпускника-медика. Видится, что эволюционный путь клятвы врача проходит по аналогии с врачебной тайной: Гиппократ (мораль) - факультативная присяга в дореволюционной и советской практике (корпоративно-этическая норма) - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (обязательная правовая норма, находящаяся в процессе становления и прорабатывания юридических механизмов ее применения) - Закон N 323-ФЗ (норма в действующей редакции). Следовательно, развитие нормы "клятва врача" в правовом смысле - это естественный и исторически предопределенный процесс, аналогичный тому, что уже прошла "врачебная тайна". Задача законодателя в том, как конкретизировать ее положения в законодательстве, сделать ее не просто декларацией, а работающим правовым инструментом.
Следует обратить внимание на то, что ответственность за нарушение клятвы врача как таковая действующим законодательством не предусмотрена при одновременном наличии санкций за разглашение врачебной тайны в нормах административного, гражданского и уголовного права. То есть клятва врача направлена, скорее, на закладывание морально-этической стороны работы будущего врача и содержит в себе, кроме прочего, "быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах". Считаем обоснованным в данном случае в интересах пациента, находящегося без сознания, предоставить врачу правовую возможность информировать близких родственников о его состоянии.
Отдельно следует рассмотреть проблемы правовых оснований работы так называемого стола справок в отделении реанимации. Организация централизованного информирования родственников пациентов через стол справок является распространенной практикой в медицинских учреждениях, направленной на разгрузку медицинского персонала и унификацию процесса. Однако такая деятельность в силу отсутствия строгого нормативного регулирования имеет все шансы быть признанной вне закона.
Прежде всего видится, что деятельность стола справок должна быть регламентирована внутренним локальным актом медицинской организации (приказом, положением). Сотрудник стола справок должен быть уполномочен руководителем медицинской организации на предоставление информации и проинструктирован о пределах своих полномочий.
Максимально допустимым объемом информации, предоставляемым через стол справок и только при наличии согласия пациента или его законного представителя, полагаем, может быть:
- факт пребывания пациента в стационаре;
- общие сведения о состоянии здоровья пациента в категориях: "удовлетворительное", "средней тяжести", "тяжелое", "крайне тяжелое", "стабильное", "без динамики", "состояние улучшилось/ухудшилось".
Еще одной, более значимой проблемой являются этико-правовые аспекты информирования родственников пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ). Ситуация с пациентами в критическом состоянии представляет собой наиболее сложный этико-правовой вызов.
Пациент, находящийся в ОРИТ, как правило, не способен выразить информированное добровольное согласие на раскрытие информации о своем здоровье. В этом случае, как ранее отмечалось, информация может предоставляться только законному представителю (при его наличии и надлежаще оформленных полномочиях) при наличии угрозы жизни пациента. Если законный представитель отсутствует, а пациент не способен выразить свою волю в силу состояния здоровья, медицинская организация обязана соблюдать требование законодательства об охране врачебной тайны. Нормы, разрешающей в этом случае информировать кого-либо из родственников, законодательство не содержит.
Налицо этико-правовая дилемма и поиск баланса, с одной стороны - строгое соблюдение закона и права пациента на конфиденциальность, а другой - стремление к реализации принципов милосердия и уважения к страданиям близких людей. С этической точки зрения, по нашему мнению, информирование близких родственников (родителей, детей), супруга пациента, находящегося без сознания, но при отсутствии угрозы его жизни, является моральным долгом медицинского персонала, если нет данных о том, что сам пациент был бы против этого.
В целях разрешения указанной дилеммы считаем целесообразным реализацию следующих подходов:
1. Соблюдение принципа "не навреди" путем решения первоочередной задачи - не усугубить состояние пациента и не нарушить его права. Поэтому любое информирование третьих лиц против воли пациента (при ее наличии и фиксации) недопустимо.
2. Введение презумпции доверия к близким родственникам и супругу: представляется целесообразным с этической точки зрения предоставлять информацию общего характера о состоянии пациента (тяжесть состояния, стабильность/нестабильность) супругу, родителям, совершеннолетним детям при отсутствии формального запрета со стороны пациента и наличии объективной невозможности получить его согласие. Введение указанной презумпции в интересах пациента предполагается в рамках реализации одного из принципов охраны здоровья, закрепленного в ст. 6 Закона N 323-ФЗ.
3. Практика получения предварительного согласия. Наиболее перспективным механизмом является внедрение практики, при которой при плановой госпитализации или при первом обращении в поликлинику пациенту предлагается оформить индивидуальное согласие на предоставление права медицинской организации предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам. В этом документе пациент может заранее определить круг лиц, которым разрешено получать информацию о его здоровье, и установить желаемый объем этой информации.
Представляется, что эффективными способами реализации вышеперечисленных подходов можно считать следующие:
1. Внесение изменений в ст. 13 Закона N 323-ФЗ путем дополнения ее положением, разрешающим предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, близким родственникам и супругу пациента, находящегося в состоянии, не позволяющем выразить свою волю, за исключением случаев, когда медицинская организация располагает сведениями о том, что пациент ранее запретил такое информирование. Объем информации при этом должен быть ограничен общими сведениями о состоянии и факте оказания медицинской помощи.
2. Разработка и введение в медицинской организации локальных нормативных актов, детально регламентирующих механизм информирования, в том числе через стол справок, родственников и супругов пациентов, находящихся на излечении в ОРИТ, как дополнительного механизма минимизации рисков.
3. Повышение уровня медицинской этики, правовой культуры и коммуникативных навыков медицинского персонала путем обучения их основам медицинского права и правилам взаимодействия с родственниками в кризисных ситуациях.
Следует подчеркнуть, что только комплексный подход, сочетающий строгое соблюдение закона и этических принципов, позволит защитить права как пациента на конфиденциальность, так и его семьи на получение информации в тяжелых жизненных ситуациях при одновременном поведении медицинских работников в рамках правового поля.
Литература
1. Авходиев Г.И. Актуальные проблемы охраны врачебной тайны / Г.И. Авходиев, О.В. Кузьмина, Д.Б. Жигмитдоржиева // Забайкальский медицинский вестник. 2011. N 2. С. 191 - 202.
2. Пушкарева А.Н. К вопросу о понятии и признаках врачебной (медицинской) тайны по законодательству Российской Федерации / А.Н. Пушкарева // Медицинское право. 2016. N 6. С. 34 - 38.
3. Сафронова Е.В. Биоэтика как комплексная наука, занимающаяся вопросами медицины в аспекте защиты прав человека / Е.В. Сафронова, С.А. Чернигова // Вопросы российской юстиции. 2022. Вып. 20. С. 301 - 306.
4. Смолькова И.В. Гласность и тайна в уголовном процессе / И.В. Смолькова // Законность. 1998. N 7. С. 39 - 42.
5. Таратухин Е.О. Составляющие этического взаимодействия в клинической работе / Е.О. Таратухин, М.А. Кудинова, Я.Э. Шнайдер, О.Ю. Шайдюк // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27. N 9. С. 118 - 123.
6. Юдин Е.В. К вопросу о доступе супруга или родственников к сведениям, составляющим врачебную тайну, после смерти пациента: проблемы правоприменения / Е.В. Юдин, К.И. Коробко // Актуальные проблемы становления и развития правовой системы Российской Федерации: Сборник материалов (г. Сыктывкар, 4 - 5 апреля 2019 г.). Сыктывкар: Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина, 2019. С. 123 - 127.
Подписано в печать
12.05.2026
---